La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Dépistage du cancer de la prostate: Michel Labrecque, MD, PhD Michel Cauchon, MD Département de médecine familiale et de médecine durgence Université Laval.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Dépistage du cancer de la prostate: Michel Labrecque, MD, PhD Michel Cauchon, MD Département de médecine familiale et de médecine durgence Université Laval."— Transcription de la présentation:

1 Dépistage du cancer de la prostate: Michel Labrecque, MD, PhD Michel Cauchon, MD Département de médecine familiale et de médecine durgence Université Laval Octobre 2010 Comment intégrer la prise de décision partagée en pratique?

2 2 Jean-Claude Jean-Claude, 60 ans, asymptomatique, sans antécédent personnel ou familial de cancer de la prostate, désire un « bilan de santé ». Son voisin et ami qui a 62 ans vient tout juste dapprendre quil a un cancer de la prostate. Que conseillez-vous à Jean-Claude?

3 3 Objectifs À la fin de la présentation vous serez en mesure daider vos patients à faire un choix éclairé en matière de dépistage du cancer de la prostate: Initier un processus de prise de décision partagée Partager efficacement les informations pertinentes avec vos patients Favoriser la participation active de vos patients à la prise de décision Vous assurer que vos patients sont confortables avec leur décision

4 4 Il est incertain que le dépistage du cancer de la prostate cause plus de bien que de mal! Bénéfices incertains Réduction de la mortalité incertaine et gain modeste Effets délétères certains validité incertaine de lAPS patients rassurés à tort patients étiquetés à tort comme malade Sur-diagnostic et sur-traitement fréquents Efficacité modeste du traitement et complications graves et fréquentes

5 5 Et pourtant… « Seulement 43 pour cent des Québécois ont déclaré que leur médecin avait recommandé de passer un … APS par rapport à 57 pour cent des hommes des autres provinces. » « Les résultats de ce rapport demeurent une source de préoccupation non seulement parce que le cancer de la prostate représente le pire cancer pour les Canadiens, mais en raison aussi de son haut taux de guérison s'il est détecté et traité très tôt. » John Blanchard, pdg Fondation de recherche canadienne sur le cancer de la prostate Radio-Canada.ca 11 septembre 2007 Le message populaire « Ça devrait marcher, on devrait le faire… »

6 6 Et aux État-Unis… Chez les hommes en général 50% APS de routine 75% au moins un APS Esserman et al 2009 Chez les médecins ( au moins un APS) 95% des urologues 78% des médecins de première ligne Chan et al 2006

7 7 Le paradoxe de la popularité Plus un programme de dépistage cause de mal par sur-diagnostic et sur-traitement, plus les individus ont le sentiment quils doivent leur santé, et même leur vie, à ce programme. Raffle & Gray 2007

8 8 Cycle du sur-diagnostic menant au sur-traitement Plus de dépistage pour le cancer Plus de cancer Cancers hâtif et pseudomaladie Survie à cinq ans augmentée Incidence augmentée Linterprétation usuelle: Le traitement saméliore! Linterprétation usuelle: Il y a plus de cancer dans la nature! Welch 2004

9 9 Recommandations des guides de pratique clinique Canada Collège des médecins du Québec (1998) Toward Optimized Practice – Alberta (2009) BC Cancer Agency (2009) Société canadienne du cancer (2009) Association des urologues du Canada (en développement) État-Unis National Cancer Institute (2009) American Cancer Society (2009) American Urological Association (2009) US Preventive Services Task Force (2008) Europe European Association of Urology (2009)

10 10 Recommandations des guides de pratique clinique Clientèle cible ans jusquà ans Espérance de plus de 10 ans Tous vs à risque

11 11 Recommandation uniforme! Tous les guides de pratique clinique recommandent que les hommes soient informés sur les bénéfices et les risques avant de se soumettre au dépistage Tous les guides de pratique clinique recommandent que les hommes soient informés des bénéfices et des risques avant de se soumettre au dépistage

12 12 Comment procéder en 4 étapes! 1.Initier un processus de décision partagée 2.Partager de façon claire et balancée les informations pertinentes 3.Favoriser la participation active du patient à la prise de décision 4.Sassurer que le patient est confortable avec sa décision

13 Initier un processus de décision partagée

14 14 Initier un processus de décision partagée Expliquer à votre patient quil y a une décision à prendre (dépister ou ne pas dépister). Préciser quil ny a pas un bonne ou un mauvaise option, seulement une option avec laquelle on est plus confortable. Les deux options sont acceptables. Vérifier le désir du patient et son confort à participer à la prise de décision.

15 15... nous pourrons ensuite décider ensemble selon ce que ce vous jugerez être le mieux pour vous. Est-ce que ça vous convient? Jean-Claude, nous devons prendre un décision concernant le dépistage du cancer de la prostate. Certains hommes choisissent de le faire alors que dautres hommes décident de ne pas le faire. Les deux sont acceptables, mais il y a des choses que vous devez savoir avant de décider…

16 Partager de façon claire et balancée les informations pertinentes

17 17 Informations à partager Risque davoir et de mourir du cancer de la prostate Test de dépistage (TR et APS) Bénéfices potentiels allonger sa vie Risques potentiels être rassuré à tort (faux –) être inquiété à tort (faux +) être très inquiété et traité à tort (« faux » vrai +) Caractère probabiliste et incertitude scientifique Cauchon & Labrecque. Le Médecin du Québec 2009

18 18 Barrières au partage de linformation par le médecin Légaré et al. Patient Education and Counselling 2008 Ai-je temps ? Comprendra-t-il? Est-ce le bon patient? Comment lui expliquer tout ça? Est-ce que je connais les données? Les données sont- elles sont valides?

19 19 Les outils daide à la décision favorisent une décision de qualité : revues systématiques Evans et al (2005) 7 études Augmente les connaissances 20% à 2 semaine 3-4% à mois Réduit le recours au dépistage 4% en valeur absolue Volk et al (2007) 18 études Augmente les connaissances Réduit lintérêt pour le dépistage et du recours au dépistage (RR= 0,88, environ 6% en valeur absolue) Augmente le recours à lattente attentive comme traitement Augmente le confort décisionnel

20 20

21 21 Risque davoir un diagnostic et de mourir du cancer de la prostate Société canadienne du cancer 2009

22 22 Ce quest le dépistage

23 23 Le test de dépistage +

24 24 Bénéfices potentiels Ceci nest pas le but du dépistage

25 25 US Preventive Services Task Force, 2008 Le but nest pas de trouver les cancers!

26

27

28 28 Le sur-diagnostic du cancer de la prostate Nouveaux cas de cancer de la prostate et décès, Etats-Unis, (et 2007)

29 29 US Preventive Services Task Force, 2008 Preuve = essai clinique randomisé

30 30 Bénéfices potentiels Bénéfice potentiel modeste Pas de benéfice si moins de 10 ans à vivre

31 31 Les preuves de bénéfices ÉtudesSuivi (ans) Décès par ca prostate (/1000)Risque de biais DépistéNon dépisté Différence Québec Haut Norrköping Haut PLCO 09102,72,4+0,3 (NS) Haut ERSPC 0993,54,1-0,6 (p=0,04) Haut Göteborg (IC 95% 2 à 6) Haut Djulbegovic 10 Méta- analyse 78-1 (IC 95% -2 à 1) NNS= % de réduction relative du risque (RR= 0,80) 50% de réduction relative du risque (RR= 0,50) NNS=293

32 32 Risque cumulatif de décès par Ca prostate dans létude de Göteborg Hugosson et al, Lancet 2010

33 33 Les preuves de bénéfices: projection avec hypothèses optimales Risque familial AucunUn membreDeux membres Décès par ca prostate évités (/1000) à 10 ans si APS annuel débuté à: 40 ans0,0040,010,03 50 ans0,10,20,6 60 ans123 Décès à 85 ans par ca prostate évités (/1000) si APS annuel débuté à: 40 ans ans ans259 Howard et al 2009 selon les données de ERSPC de 4/1000 à 3/1000

34 34 Risques potentiels être rassuré à tort (faux –) être inquiété à tort (faux +) être très inquiété et traité à tort (« faux » vrai +)

35 35 Trouve-t-on tous les cancers de la prostate grâce à lAPS? Vous avez fait un APS à 100 hommes de ans au cours des sept dernières années. Vous avez considéré quun APS en haut de 4 ng/mL était positif. Vous avez trouvez 5 cancers de la prostate. Combien en avez-vous manquez? Prostate Cancer Prevention Trial, JAMA 2005 Prévalence de cancer: 22%! Sensibilité: 21%!

36 36 Les risques potentiels 2. The proportion of clinically significant prostate cancer detected with PSA is unknown. Il ny a actuellement aucun consensus sur ce qui est ou non un cancer de la prostate significatif sur le plan clinique… Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update. American Urological Association

37 37 Les risques: Faux - Labrecque et al % à 60% des hommes entre 50 et 80 ans!

38 38 Aucun seuil dAPS ne permet dexclure un cancer de la prostate Prostate Cancer Prevention Trial, JAMA 2005

39 39 Répartition de 540 cas et 1034 témoins selon dosage dAPS Holmstrom, B. et al. BMJ 2009;339:b3537 Sensibilité 44% Spécificité 92% à 4 ng/mL

40 40 Fréquence projetée des cancers dintervalle avec dépistage annuel APS annuelRisque familial AucunUn membre Deux membres Cancer de la prostate diagnostiqué (/1000) en 10 ans si débuté à : 40 ans0,51,33 50 ans ans Cancer de la prostate diagnostiqué entre les dépistages (/1000) en 10 ans si débuté à: 40 ans0,20,71 50 ans ans Howard et al 2009 Ratio ~ 1:1 mais ~ 1:2 ERSPC ~ 1:4 Göteborg

41 41 Les risques: Faux +

42 42 Les risques: Faux + USPSTF (2008)

43 43 Fréquence projetée de biopsies et de dépistage faux positifs Howard et al 2009 APS annuelRisque familial AucunUn membre Deux membres Biopsies dues à un dépistage (/1000) en 10 ans si débuté à : 40 ans1, ans ans Absence de cancer à la biopsie (/1000) en 10 ans si débuté à : 40 ans0, ans ans Faux + 76% Complications 10% Complications graves 1%

44 44 « Classiquement » validité du TR/APS: sensibilité 87%, spécificité 83% avec APS au seuil de 4 ng/mL Probabilité de cancer (4%) Risque de cancer de la prostate détectable selon les résultats du dépistage Collège des médecins du Québec %

45 Vickers AJ et al. BMJ 2010 Risque à vie de diagnostic de Ca prostate ou de métastases de Ca prostate selon lAPS à 60 ans 30% 60% ©2010 by British Medical Journal Pulishing Group

46 46 Réduire les faux – et +? Ajustement du seuil selon lâge ans 2,5 ng/ml ans 3,5 ng/ml ans 4,5 ng/ml 70+ ans 6,5 ng/ml Temps de doublement de lAPS Vitesse daugmentation de lAPS > 0,4 à 0,75ng/mL/an Densité de lAPS (APS/taille de la prostate) APS complexe Ratio APS libre/APS total Ratio élevé (>0,25): HBP Ratio bas: cancer …il ny a pas de consensus sur lutilisation de ces différentes modalités. AUA 2009

47 ©2010 by British Medical Journal Pulishing Group Risque cumulatif de décès par Ca prostate selon lAPS à 60 ans Vickers AJ et al. BMJ % 70%

48 48 Les risques: Faux vrai + Risque de décès cardio-vasculaire RR 2,8-11 à 1 semaine et 1,3-1,9 à 1 an Risque de suicide RR 8,4 à 1 semaine et 2,6 à 1 an Plus élevé < 54 ans Fall et al 2009

49 49 Lincertitude

50 50 Résultat « net » du dépistage annuel du cancer de la prostate pendant 10 ans chez 1000 hommes de 60 ans sans antécédent familial (+) 1 vie allongée Être rassuré (?) 947 sans cancer identifié 25 cancers dintervalle (-) Être inquiété à tort 115 biopsies de plus 12 complications 87 faux + Être traité à tort 30 Dx et Rx de plus 15 complications

51 51 Résultat « net » du dépistage annuel du cancer de la prostate pendant 10 ans chez 1000 hommes de 60 ans sans antécédent familial (+) 1 vie allongée Être rassuré (?) 947 sans cancer identifié 25 cancers dintervalle (-) Être inquiété à tort 115 biopsies de plus 12 complications 87 faux + Être traité à tort 30 Dx et Rx de plus 15 complications

52 52 Jean-Claude, avez-vous limpression davoir bien compris ce dont je viens de vous parler? Quest-ce que vous en avez retenu?

53 Favoriser la participation active du patient à la prise de décision

54 54 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd. Haynes, R B. et al. BMJ 2002;324:1350 Linformation seule est insuffisante pour prendre une décision! Evidence does not make decisions, people do

55 55 Rechercher les valeurs et préférences du patient

56 56 Avez-vous le sentiment davoir toute linformation sur les bons et les moins bons côtés du dépistage? Quest-ce qui est le plus important pour vous ? Augmenter un peu vos chances dallonger votre vie grâce au dépistage ou ne pas courir le risque davoir les complications dont je vous ai parlé et qui sont dues au dépistage?

57 57 Est-ce quil y a dautres choses importantes pour vous qui vous inciteraient à faire ou à ne pas faire le dépistage? Êtes-vous certain que cest ce qui est le plus important pour vous?

58 Sassurer que le patient est confortable avec sa décision

59 59 S. ûr(e) de moi… 1)Je suis certain/e du meilleur choix pour moi. 2) Jai le sentiment davoir toute l'information nécessaire sur les bons et moins bons côtés de toutes les options disponibles. 3)Jai le sentiment de savoir ce qui est le plus important pour moi à l'égard des risques/bénéfices qui sont associés à chacune des options disponibles. 4)Jai tout le soutien dont jai besoin pour faire mon choix. OUI NON Ne sais pas OConnor et Légaré 2006 Évaluer le confort décisionnel du patient (S.U.R.E.) E. ncouragement et soutien des autres… R. isques et bénéfices à balancer… U. tilité de linformation…

60 60 Avez-vous le sentiment de pouvoir prendre une décision maintenant? Avez-vous le sentiment que vos proches seront daccord avec votre décision? Désirez-vous y réfléchir un peu et quon en reparle? Êtes-vous certain de votre décision?

61 61 Les 4 étapes pour intégrer la prise de décision partagée en pratique 1.Initier un processus de décision partagée 2.Partager de façon claire et balancée les informations pertinentes 3.Favoriser la participation active du patient à la prise de décision 4.Sassurer que le patient est confortable avec sa décision

62 62


Télécharger ppt "Dépistage du cancer de la prostate: Michel Labrecque, MD, PhD Michel Cauchon, MD Département de médecine familiale et de médecine durgence Université Laval."

Présentations similaires


Annonces Google