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Les attentes : prévention et prise en compte des lipodystrophies et autres comorbidités Cécile Goujard Service de médecine interne Hôpital de Bicêtre,

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1 Les attentes : prévention et prise en compte des lipodystrophies et autres comorbidités Cécile Goujard Service de médecine interne Hôpital de Bicêtre, AP-HP Novembre 2011

2 Définitions SYNDROME LIPODYSTROPHIQUE Les lipohypertrophies –Au moins un item : augmentation du périmètre abdominal, bosse de bison, augmentation du tour de poitrine, augmentation du tour de taille, présence de lipome Les lipoatrophies (faciale et autre) –Au moins un item : amaigrissement des bras, amaigrissement des fesses, amaigrissement des jambes, amaigrissement au niveau des pieds, veines plus apparentes, lipoatrophie faciale Lipodystrophie mixte –Au moins un critère de lipoatrophie ET un critère de lipohypertrophie

3 La situation aujourdhui Que disent les experts (Rapport Yeni 2010) ? –Prévalence faible chez les patients non traités 2 % –Formes atrophiques plus rares du fait de larrêt dutilisation des analogues thymidiniques de la TI en 1 ère ligne –Gain de tissu adipeux sous traitement difficile à évaluer, en particulier au niveau de la partie supérieure du corps 50 % des patients infectés par le VIH traités sont considérés comme étant lipodystrophiques

4 Etude PREFACE Méthodologie –Etude non interventionnelle, descriptive, transversale, le jour dune consultation auprès dun médecin référent VIH –Un questionnaire renseigné par le médecin –Un auto-questionnaire patient Objectif principal –Décrire la prévalence de la lipoatrophie faciale chez les patients VIH+ et traités par ARV depuis plus dun an –Décrire la prise en charge des lipoatrophies faciales Objectifs secondaires –Décrire la prévalence des autres localisation de lipoatrophie, de la lipohypertrophie, des syndromes lipodystrophiques mixtes

5 Etude PREFACE Auto-questionnaire ABCD Etude de 3 dimensions –Signes de lipodystrophie, score variant de 0 (aucune atteinte) à 6 (6 régions atteintes) –Satisfaction globale de laspect du corps, score variant de 1 (très mécontent) à 5 (très satisfait) –Qualité de vie (4 dimensions) Dimension A : contrôle et vécu de la maladie et satisfaction de lapparence du corps Dimension B : impact psychologique, social et relationnel Dimension C : crainte pour lavenir Dimension D : relation avec le traitement Pour faciliter linterprétation des scores de qualité de vie, chaque score a été transformé pour que les valeurs minimales et maximales soient comprises entre 0 (mauvaise qualité de vie) et 100 (très bonne qualité de vie) Guaraldi G, Muuri R, Orlandoa G, et al. Lipodystrophy and quality of life of HIV-Infected persons. AIDS. 2008, Vol. 10 (3):

6 Etude PREFACE Participation Inclusion des patients davril 2009 à juillet 2009 sur toute la France patients inclus par 122 médecins (dont 2131 fiches dobservation analysables) auto-questionnaires ABCD reçus, soit 96 % (dont 2026 auto-questionnaires analysables) Données présentées à lIAC 2010 à Vienne

7 Etude PREFACE Caractéristiques des patients hommes (69,7 %) Age moyen : 47,1 ± 9,7 ans IMC moyen : 23,4 ± 4,0 kg/m 2 Origine ethnique : –1 608 patients (75,8 %) dorigine caucasienne –308 patients (14,5 %) originaires dAfrique sub-saharienne Infectés par le VIH en moyenne depuis 12,7 ± 6,1 ans –12,9 ± 6,1 ans pour les hommes vs 12,2 ± 6,2 ans pour les femmes (p = 0,033) Traités par ARV depuis en moyenne 9,3 ± 4,6 ans –Hommes traités depuis plus longtemps (9,6 ± 4,5 ans) que les femmes (8,8 ± 4,7 ans, p < 0,001) Co-infection VHC : 352 patients (16,5 %) –Femmes infectées depuis plus longtemps (14,5 ± 5,7 ans) que les hommes (12,3 ± 6,2 ans, p<0,001) Co-infection VHB : 168 patients (8,1 %)

8 Etude PREFACE Prévalence de la lipoatrophie Plus longue était lexposition aux ARV, plus la prévalence de la lipoatrophie faciale était élevée (p < 0,001) Environ 25 % de la population présentait une lipoatrophie de type 3 ou 4 Lipoatrophie et ancienneté du traitement ARV Prévalence de lipoatrophie faciale = 54,0 % (n = 1 150) (IC à 95 % =[51,9 %-56,2 %]) Rappel : Grade 1: modérée et localisée; 2 : plus profonde; 3 : très profonde et étendue; 4 : très sévère

9 Etude PREFACE Prévalence de la lipoatrophie faciale Les hommes étaient plus touchés par la lipoatrophie faciale que les femmes (p<0,001) : Prévalence de la lipoatrophie faciale chez les hommes : 61,0 % (IC à 95% = [58,5 %-63,5 %]) Prévalence de la lipoatrophie faciale chez les femmes : 37,8 % (IC à 95% = [34,0 %-41,6 %]) SELON LE SEXE SELON LORIGINE ETHNIQUE

10 Etude PREFACE Lipoatrophie non faciale Les données pour les patients traités plus de 10 ans ont été ajoutées pour comparaison

11 Etude PREFACE Caractéristiques des patients atteints de lipoatrophie faciale

12 Etude PREFACE Lipohypertrophies/Lipoatrophies 83,3 % des patients présentaient au moins un signe de lipoatrophie (faciale ou autre) OU de lipohypertrophie 42,0 % présentaient au moins un signe de lipoatrophie (faciale ou autre) ET un signe de lipohypertrophie –Davantage de lipoatrophies OU lipohypertrophies chez les hommes Hommes : 85,4 %, Femmes : 78,6 % (p < 0,001) –Davantage de lipoatrophies ET lipohypertrophies chez les femmes Femmes : 43,2 %, Hommes : 41,5 % (p < 0,001) –Davantage de lipoatrophies OU lipohypertrophies avec la durée dexposition + de 10 ans : 92,0 %, - de 5 ans 65,6 % (p < 0,001) –Davantage de lipoatrophies ET lipohypertrophies avec la durée dexposition + de 10 ans : 53,6 %, - de 5 ans 21,5 % (p < 0,001) Prévalence : 57 % Apparition précoce Lipohypertrophies

13 Etude PREFACE Concordance entre patient et médecin Le coefficient de concordance Kappa sinterprète selon les indications de Landis et Koch : –entre 0,00 et 0,20 : une concordance mauvaise –entre 0,21 et 0,40 : une concordance faible –entre 0,41 et 0,60 : une concordance modérée –entre 0,61 et 0,80 : une concordance bonne –entre 0,81 et 1,00 : une concordance excellente % concordant% discordant Valeur du Kappa Item 1 : tour de taille76,5%23,5%0,531 Item 2 : tour de poitrine80,5%19,5%0,473 Item 3 : lipoatrophie faciale80,2%19,8%0,607 Item 4 : amaigrissement des fesses82,2%17,8%0,644 Item 5 : amaigrissement des jambes et/ou bras79,9%20,1%0,596 Item 6 : bosse de bison90,8%9,1%0,537 Bonne concordance entre patient/médecin surtout pour - lipoatrophie faciale - amaigrissement des fesses

14 Etude PREFACE Qualité de vie Score total : 68,8 ± 21,3 (score variant de 0=mauvaise qualité de vie, à 100=bonne qualité de vie) Relation avec le traitement Crainte pour lavenir Impact psychologique, social et relationnel Contrôle et vécu de la maladie et satisfaction de lapparence du corps

15 Quelles conséquences ? Selon le type : Lipoatrophie : Stigmatisation Gêne fonctionnelle (ex fesses, talons…) Lipohypertrophie Risque cardiovasculaire Syndrome métabolique Troubles glucidolipidiques Quelles sont les possibilités dintervention ? –Une prévention est elle possible? –Y a-t-il une implication différente de certains ARV/classes dARV ? –Quelle thérapeutique si le trouble est apparu? (injections, chirurgie…)

16 Peut-on se passer des INTI ? Patients concernés –Patient naïf en 1 ère ligne –Patient traité en relais dun traitement efficace –Patient en échec avec virus résistant aux INTI Schémas expérimentaux

17 Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes dARV ? ACTG 5142 Lipoatrophie à S48 et S96 Haubrich R, et al. AIDS. 2009;23: % de Patients avec une Lipoatrophie Semaines EFVLPV/RTVLPV/RTV + EFV d4TZDVTDF % de Patients avec une Lipoatrophie P à S96 d4T vs ZDV.038 d4T vs TDF <.001 ZDV vs TDF <.001 P à S96 EFV vs LPV/RTV.003 EFV vs LPV/RTV + EFV <.001 LPV/RTV vs LPV/RTV + EFV.023 Semaines LPV/r 533/133 mg BD + EFV 600 mg OD EFV 600 mg QD + 2 NRTIs LPV/r 400/100 mg BD + 2 NRTIs 753 patients naïfs dARV

18 Cameron DW et al., 14e CROI, Los Angeles, février 2007, communication orale #44LB Différence significative de modification de la graisse des membres Evolution similaire de la graisse du tronc Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes dARV ? Essai Cameron/M LPV/r : n = EFV : n = Weeks Environ 1,1 kg Median % change in trunk fat LPV/r EFV + ZDV/3TC LPV/r + ZDV/3TC LPV/r : n = EFV : n = Weeks Environ 2,3 kg Median % change in limb fat LPV/r EFV + ZDV/3TC LPV/r + ZDV/3TC p < patients naïfs dARV CV pl >1000/ml LPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TC n=104 LPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TC n=104 EFV 600mg x1/j + AZT/3TC n=51 EFV 600mg x1/j + AZT/3TC n=51 LPV/r 400/100 x2/j LPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TC S96 2:1

19 Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes dARV ? Monothérapie IP : essai ANRS MONOI Tolérance lipidique à S96 Évolution des paramètres lipidiques de linclusion à S96 Valantin MA, CROI 2011, Abs. 534 Médianes (mg/dL)

20 Lipohypertrophie : une implication différente de certains ARV/classes dARV ? Switch LPV/r vers ATV/r Impact sur la redistribution des graisses Ferrer E. et al. AIDS Research and Human Retroviruses 2011, 27 : 1-5 ATV/rLPV/r Données DXA J0-M12 médiane (range) p p Graisse tronculaire, kg0.87 (6.90, 8.19) (5.68, 5.04)0.435 Graisse périphérique, kg0.21 (2.49, 5.20) (3.85, 4.18)0.736 Ratio masse grasse, %3.76 (19.29, 52.68) (28.50, 34.02)0.223 Graisse totale, kg0.95 (8.89, 12.47) (9.33, 7.28)0.245 Modification de la graisse périphérique et tronculaire en fonction du traitement 0,007* 0,223* * Test de Wilcoxon entre J0 et M12 intra-groupe Etude prospective comparative 37 patients « switchés » de LPV/r vers ATV/r 46 patients poursuivant LPV/r Résultats à M12

21 Messages Risque de modification de la répartition des graisses sous traitement Durée de traitement, mais existe dès les premières années, quels que soient les schémas Classes avec peu de différence à moyen-long terme entre les molécules et dans les essais de switch (hormis INTI)

22 Quelle prise en charge ?

23 Prise en charge des troubles lipodystrophiques -20,5 % traitements de comblement -5,9 % traitements médicamenteux (levocarnil, glitazones, metformine) Chez les patients ayant une lipoatrophie faciale

24 Conclusion Lipoatrophie difficilement réversible –pas de traitement systémique –effet transitoire des traitements de comblement Lipohypertrophie plus facilement accessible à des mesures hygiéno- diététiques Problème persistant même avec associations dARV récentes Effet à très long terme? Affiner les stratégies thérapeutiques à moindre impact sur les graisses

25 Recommandations EACS 2011

26 Remerciements Patients qui ont participé à lEtude Préface Médecins A.Berrebi, A.Blanc, A.Cheret, A.Creuwelsbonneau, A.Madrid, A.Py, A.Trylesinski, B.Castan, B.Christian, B.Dupont, B.Giffo, B.Lebouche, C.Aquilina, C.Augustinnormand, C.Barbuat, C.Beck, C.Billy, C.Biron, C.Chartier, C.Fontier, C.Gaud, C.Genet, C.Penalba, C.Ricaud, C.Rouger, C.Tomei, D.Binet, D.Houlbert, D.Line, D.Salmonceron, E.Badsi, E.Brottiermancini, E.Carbonneldelalande, E.Klementgrandjean, E.Legrand, E.Rosenthal, F.Banisadr, F.Borsalebas, F.Boulard, F.Granier, F.Jeanblanc, F.Lescure, F.Lucas, F.Lucht, F.Prevoteauduclary, F.Raffi, G.Cessot, G.Force, G.Hittinger, G.Lemoal, G.Lepeu, H.Touitou, I.Auperin, I.Rouanet, J.Berger, J.Cervoni, J.Chennebault, J.Esnault, J.Faller, J.Jacquet, J.Laurichesse, J.Livrozet, J.Marionneau, J.Mattei, J.Pouaha, J.Riou, J.Schmit, K.Ghomari, K.Koffi, L.Belarbi, L.Desaintmartin, L.Elhajj, L.Faba, L.Gerard, L.Hocqueloux, L.Lerousseau, L.Prudhomme, L.Roudiere, M.Blancderradji, M.Bonmarchand, M.Khuongjosses, M.Kirstetter, M.Obadia, M.Philippon, M.Priester, M.Souala, M.Treilhou, N.Canu, O.Taulera, O.Zakditzbar, P.Allegre, P.Cheval, P.Chiarello, P.Detruchis, P.Fialaire, P.Heudier, P.Lataste, P.Lebret, P.Leclercq, P.Mercie, P.Muller, P.Perre, P.Philibert, P.Poubeau, P.Rodon, P.Suel, R.Djebbar, S.Bregigeon, S.Chadapaud, S.Radenne, S.Sire, S.Tempesta, T.Akpan, V.Baillat, V.Gueripel, V.Jeantils, V.Martineztadayoni, V.Reliquet, X.Delatribonniere, Y.Quertainmont Conseil scientifique de Préface F. Allaert, M. Duracinsky, C. Goujard, M. Hellet, P. Leclercq, M. LHenaff, JP. Meunier, P. Ngo Van, G. Pialoux, J. Thevenon Promotion Laboratoire Abbott France


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