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CONGRES SFCP 2012 AJACCIO 11.5.2012 ANALYSE CRITIQUE DARTICLE BRUNO CUTULI INSTITUT DU CANCER COURLANCY - REIMS.

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1 CONGRES SFCP 2012 AJACCIO ANALYSE CRITIQUE DARTICLE BRUNO CUTULI INSTITUT DU CANCER COURLANCY - REIMS

2 EFFECTS OF RADIOTHERAPY AFTER BREAST CONSERVING SURGERY ON 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH: META-ANALYSIS OF INDIVIDUAL PATIENT DATA FOR WOMEN IN 17 RANDOMISED TRIALS EARLY BREAST CANCER TRIALIST COLLABORATIVE GROUP (EBCTCG) LANCET 2011, 378:

3 CUZICK J et al CANCER TREAT REP 1987, 71: CUZICK J et al JCO 1994, 12: EBCTCG NEJM 1995, 333: EBCTCG LANCET 2000, 355: EBCTCG LANCET 2005, 366: ACTUALISATION DES META- ANALYSES REALISEES DE 1987 à 2005

4 du suivi (9 des 10 essais déjà inclus) Inclusion de 7 nouveaux essais, dont 6 incluant des patientes « à bas risque » de rechute Evaluation du risque de rechute à 10 ans en fonction de différents facteurs pronostics. Evaluation de la réduction de décès par CS à 15 ans. Stratification des analyses: pN0 / pN+; âge (< 40; 40-49; 50-59; 60-69; 70); grade (mSBR); pT; ER; TAM NOUVEAUTES DE CETTE NOUVELLE ANALYSE:

5 CATEGORIEANNEESnDECES A] LUMPECTOMY (ORIGINAL TRIALS) % B] SECTOR RESECTION OR QUADRANTECTOMY % C] LUMPECTOMY (LOW-RISK WOMEN) % pN pN % pN % NP % TOTAL REPARTITION DES ESSAIS: 29%

6 EBCTCG LANCET 2005, 366:

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8 RESULTATS A 10 ANS: (I) TAUX DE RECHUTE (LOCOREGIONALE OU A DISTANCE) RT + RT % 35% BENEFICE ABSOLU: 15.7% (2 p < ) Réduction annuelle du risque de rechute de 48%

9 RESULTATS A 10 ANS: (II) TAUX DE MORTALITE SPECIFIQUE RT + RT % 25.2% BENEFICE ABSOLU: 3.8% (2 p = ) Réduction annuelle du risque de mortalité par CS de 18%

10 RESULTATS A 10 ANS: (III) TAUX DE MORTALITE GLOBALE RT + RT % 37.6% BENEFICE ABSOLU: 3% (2 p = 0.03)

11 RESULTATS DE LA RT SUR LE CONTRÔLE LOCAL, LA MORTALITE SPECIFIQUE ET GLOBALE Δ= 15%Δ= 3.8%Δ= 3%

12 … In addition to reducing recurrence substantially, radiotherapy also reduced breast cancer death by a moderate amount: the 15-year absolute reduction was 3.8%, suggesting on average about one breast cancer death avoided for every four recurrence avoided by radiotherapy LE RATIO 4:1

13 IMPACT DE LA RT CHEZ LES PATIENTES pN 0 (n= 7287)

14 IMPACT DE LA RT CHEZ LES PATIENTES pN + (n= 1050)

15 de lâge du grade INFLUENCE de la taille des RE IMPACT DE LA RT APRES Chirurgie Conservatrice sur le risque de rechute locorégionale ou à distance à 10 ans parmi les 7287 patientes pN0

16 IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (I) influence de lâge RECHUTES % AGE Δ=25% Δ=15% Δ=14% Δ=9% Δ=20% 2p=

17 IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (II) influence du grade tumoral RECHUTES % GRADE Δ=11% Δ=24% Δ=13% Δ=16% 2p <

18 IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (III) influence de la taille tumorale RECHUTES % T Δ=16% Δ=19% 2p= 0.06

19 IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (IV) influence des RE RECHUTES % RE Δ=15% Δ=17% Δ=13% SANS TAMAVEC TAM 2p=0.003

20 … Halving a big risk produces a bigger absolute benefit than halving a small risk… The absolute recurrence reduction produced by radiotherapy and the absolute recurrence risk remaining even with radiotherapy varied significantly with age, tumor grade, ER status and Tamoxifen use.

21 Δn > 20% 1924 (26.4%) 10-19% 3763 (51.6%) < 10% 1600 (22%) IMPORTANCE DE LA REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE DE RECHUTE ET DE DECES EN FONCTION DES GROUPES: (Estimation pour les patientes pN 0)

22 Pour ces trois catégories, les risques de rechute avec et sans RT sont: RECHUTES % Δ=24% Δ=13% Δ=12% NB: 7287 patientes pN0

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24 … younger women and those with high grade tumors had substantially larger absolute recurrence risks without RT and substantially larger absolute risk reductions with RT than did older women and those with low-grade tumors…

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29 … radiotherapy leads to significant clinical benefits, with an overall 16% absolute decrease (19% vs 35%) in the risk of breast cancer recurrence and a 4% absolute decrease (21% vs 25%, p<0.0001) in the risk of dying from breast cancer. RADIOTHERAPY AND SURVIVAL IN BREAST CANCER BUCHHOLZ T, LANCET 2011, 378:

30 With respect to the first issue, findings from the EBCTCG meta-analysis clearly show that patients with breast cancer have clinically relevant rates of persistent locoregional disease after conservation surgery with and without systemic treatments. The magnitude of this risk is dependent on several factors, including axillary lymph-node status, tumour size, tumour grade, age, and oestrogen- receptor (ER) status. The analysis shows that radiation is highly successful in eradication of much of this disease.

31 … the success of radiation in reduction of recurrence varies according to biological subtype of breast cancer. In the EBCTCG study, the proportional reduction in risk of recurrence with radiation was nearly 60% for ER-positive disease treated with tamoxifen, but only 35% for ER-negative disease.

32 The data from many thousands of clinical trial patients reviewed by the EBCTCG investigators continue to provide us with crucially important insights. The data reinforce the important role that radiotherapy has in management of breast cancer, and the fact that the benefits of radiation are complementary to the advances in both surgery and systemic treatment is particularly rewarding. The incremental benefits of each component of treatment contribute to the ongoing success in reduction of breast cancer mortality rates.

33 Le bénéfice de la RT a également été démontré chez les patientes traitées par mastectomie pN + (pN1-3 et pN >3), avec un gain absolu en contrôle local de 15% à 5 ans avec et en parallèle une augmentation absolue de la survie spécifique de 4% à 15 ans (ratio 4:1) CONSIDERATIONS COMPLEMENTAIRES:

34 FREEDMAN CANCER 2008 Impact de la RT après mastectomie +18,9 % + 4,1% + 3,1%

35 Comme tous les traitements, la RT peut entraîner certaines toxicités, en particulier au niveau cardiaque et/ou pulmonaire. Toutefois, depuis une vingtaine dannées, de très importants progrès ont été réalisés: amélioration technique des appareils (accélérateurs avec collimateurs multilames/électrons) apport considérable de limagerie (TDM++) informatisation optimisée permettant des calculs très complexes avec des dosimétries adaptées respectant les « organes critiques »

36 APPAREIL DE TELECOBALT -1970ACCELERATEUR SAGITTAIRE 1982 ACCELERATEURS DE 3 ème ET 4 ème GENERATION 2000 / 2010

37 CANCER DU SEIN DOSIMETRIE OPTIMISEE APRES REPERAGE SCANOGRAPHIQUE Clip chirurgical

38 Les histogrammes doses/volumes permettent dévaluer très précisément les doses délivrées au cœur et au poumon, respectant les « contraintes de doses » pré-établies

39 COEUR POUMON SEIN CICATRICE

40 Afin de réduire la durée des traitements et de diminuer les délais entre chirurgie et radiothérapie dus à lencombrement des services, de nouvelles modalités dirradiation se sont développées depuis une quinzaine dannées, en particulier pour les patientes âgées (>70 ans) qui représentent désormais 25% de la population traitée RT DES CANCERS DU SEIN NOUVELLES PERSPECTIVES

41 Il sagit de : - lirradiation hypofractionnée (après chirurgie conservatrice ou mastectomie) - lirradiation partielle du sein (après chirurgie conservatrice pour des indications très sélectionnées) Réf : CUTULI B, FOURQUET A, Irradiation hypofractionnée dans le cancer du sein pour ou contre CANCER RADIOTHERAPIE 2011, 15 : MANNINO M, YARNOLD J, Accelerated partial breast irradiation trials : diversity in rationale and design RADIOTHER ONCOL 2009, 91 : 16-22

42 OBSERVATOIRE CSI REPARTITION SELON LAGE Age médian : 58 ans N/% % 22.4%

43 TAILLE HISTOLOGIQUE DES CANCERS DU SEIN OPERES (EN %) INFLUENCE DU DEPISTAGE % pT1a-b pT1c pT2 pT3 ( 1cm) (1-2 cm) (2-5 cm)

44 ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE pN (EN %) (PATIENTES OPEREES DEMBLEE) De 12% grâce au dépistage !

45 TYPE DE CHIRURGIE MAMMAIRE EN FONCTION DE LAGE MASTECT. CHIR. CONSERVATRICE % Dépistage

46 Le dépistage mammographique a changé le « profil » clinico-biologique des cancers du sein. En parallèle, le vieillissement de la population saccroît régulièrement. Le traitement conservateur peut-être appliqué à environ 75% des patientes. Cette nouvelle méta-analyse confirme que la radiothérapie mammaire a un rôle fondamental dans la réduction du risque de RL. CONCLUSIONS (I)

47 Les facteurs de risque de RL ont été « affinés » avec lintroduction des « profils moléculaires », en complément des facteurs de risque classiques comme lâge, le grade, létat des marges. CONCLUSIONS (II)

48 LOCAL RECURRENCE INCIDENCE Réf: ARVOLD JCO 2011, 29:

49 Les futurs axes de recherche en RT mammaire incluent: La diminution, voir la disparition de la toxicité cardiaque par loptimisation des techniques. Lamélioration des résultats pour les formes à haut risque (ex: « young boost trial ») Lidentification de patientes à faible risque de RL pouvant bénéficier de modalités dirradiation particulières (IHF/IPS) CONCLUSIONS (III)

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