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Accident de Swissair (vol 111) : Quelle est la prochaine étape? Royal Aeronautical Society Réunion du groupe Opérations en vol Londres, Angleterre le 22.

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1 Accident de Swissair (vol 111) : Quelle est la prochaine étape? Royal Aeronautical Society Réunion du groupe Opérations en vol Londres, Angleterre le 22 octobre 2008 Henry Wright, membre du Bureau de la sécurité des transports du Canada

2 2 Ordre de la présentation Au sujet du BST Processus de recommandation Accident de Swissair, enquête et thèmes des recommandations du BST Appel à laction

3 3 Au sujet du BST Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur les incidents dans les domaines de la marine, des pipelines, du rail et de laviation. Notre mandat est détablir ce qui sest passé et pourquoi. Nous présentons des recommandations pour corriger les manquements à la sécurité. Le BST nest pas une autorité de réglementation ni un tribunal.

4 4 Méthode du BST 1900 incidents daviation sont signalés chaque année. La décision denquêter repose sur la réduction possible des risques et/ou laugmentation de la sécurité. Enquêtes SYSTÉMATIQUES, APPROFONDIES et IMPARTIALES. Les renseignements importants pour la sécurité sont immédiatement rendus publics. Recommandations pour les lacunes en matière de sécurité comportant dimportants risques et nécessitant des mesures immédiates.

5 5 Suivi des recommandations Les organismes de réglementation et lindustrie prennent des mesures pour amoindrir les risques. Le BST suit les mesures prises et évalue la progression quant aux recommandations. Le ministre des Transports du Canada dispose de 90 jours pour donner suite à une recommandation. Lévaluation se fait en fonction de lefficacité de laction envisagée ou prise pour réduire les risques.

6 6 Swissair - Vol 111 Les pilotes sentent une odeur anormale dans le poste de pilotage 22 h 11 ADT Les pilotes décident de dérouter le vol vers Halifax 22 h 15 ADT Les pilotes signalent une urgence 22 h 24 ADT Perte de léquipement radio NAC-CCM et dautres systèmes 22 h 25 ADT Aéroport international dHalifax 22 h 31 ADT Point dimpact avec leau

7 7 Swissair – Vol 111 (suite)

8 8 Enquête du BST – Accident de Swissair en 1998

9 9 Recommandations – Vol 111 de Swissair 23 recommandations concernant : - les enregistreurs de vol; - les procédures de réenclenchement des disjoncteurs; - les processus de certification de type supplémentaire; - linflammabilité des matériaux; - la lutte contre les incendies en vol.

10 10 8 recommandations sur linflammabilité des matériaux Partie reconstruite RÉF. 741 RÉF. 275

11 11 Inflammabilité – Mesures prises Directives obligeant le retrait du matériau isolant MPET. Établissement de nouveaux critères en matière de test dinflammabilité. Élaboration de guides offrant une interprétation plus précise et plus uniforme des normes dessai dinflammabilité.

12 12 Inflammabilité des matériaux Mesures à prendre Retrait du matériau MPET de tous les aéronefs. Examen complet des types disolants restants. Quantification et atténuation des risques associés à tous les matériaux qui ont échoué à lessai au panneau radiant.

13 13 Inflammabilité – problèmes électriques Mesures à prendre –Établissement dun ensemble dessais pour évaluer les caractéristiques des défaillances de fils électriques dans un aéronef. –Évaluation de la façon dont les systèmes à bord des avions et leurs composantes peuvent aggraver un incendie en cours. Morceaux de câbles de bloc dalimentation électrique du réseau de divertissement de bord

14 14 Enregistreurs Laviation est en tête quant aux exigences relatives aux FDR et CVR. La FAA a publié sa règle finale concernant les FDR/CVR : –enregistreur de conversations avec capacité denregistrement de deux heures et alimentation électrique indépendante offrant 10 minutes supplémentaires dalimentation en électricité; –il doit y avoir une alimentation redondante, cest-à-dire quune seule panne électrique ne doit pas mettre hors service à la fois le CVR et le FDR (enregistreur de données de vol).

15 15 Enregistreurs – Mesures à prendre CRV ayant une capacité de deux heures et une alimentation électrique indépendante. Barres omnibus séparées pour le CVR et le FDR. Protéger la confidentialité des CVR ou des systèmes denregistrement dimages à des fins denquêtes sur les accidents. Harmonisation avec les nouveaux règlements de la FAA sur les enregistreurs de données de vol

16 16 Lutte contre les incendies en vol Zone où sest déclenché lincendie – avion accidenté

17 17 Lutte contre les incendies en vol Mesures prises Les procédures durgence enjoignent léquipage à se préparer à se poser sans délai. Latelier de lInternational Air Transport Association (IATA) a élaboré des guides généraux et des procédures sur les listes de vérification à utiliser en cas de fumée ou dincendie dans le poste de pilotage. Les constructeurs davions ont amélioré leurs manuels de vol. Un plan daction a été établi afin daméliorer les normes actuelles de lutte contre les incendies en vol.

18 18 Lutte contre les incendies en vol Mesures à prendre Examen de la méthodologie utilisée pour établir des zones dincendie désignées. Mise à disposition de capacités améliorées en matière de détection et de suppression des feux. Adoption continue, par les constructeurs et les exploitants, dune liste de vérification en cas durgence. Évaluation des interrelations entre les mesures individuelles de lutte contre les incendies.

19 19 Conclusion Nous comptons sur la collaboration des constructeurs et organismes de réglementation lorsque nous menons des enquêtes. Bien que des améliorations aient été apportées depuis laccident de Swissair, davantage dactions doivent être prises pour 18 des 23 recommandations. Les exploitants et les constructeurs peuvent apporter des changements pour le mieux aux exigences réglementaires, et ils peuvent même aller au-delà.

20 20 À la mémoire de Sites de Whalesback et Bayswater

21 21 Appel à laction Adoption, à léchelle internationale, des modèles de liste de vérification. Adoption dune approche plus systématique à légard de la lutte contre les incendies en vol. Harmonisation internationale de la protection accordée aux enregistrements des conversations et des images du poste de pilotage.

22 Swissair 111


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