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Prise en charge de LIM chronique asymptomatique Pierre-louis MICHEL Journées de lAFLC. Beyrouth. 11-12 Mai 2007.

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1 Prise en charge de LIM chronique asymptomatique Pierre-louis MICHEL Journées de lAFLC. Beyrouth Mai 2007

2 Importance dune IM Modérée 1 + Moyenne 2 + Volumineuse 3 ou 4 + VR (ml/batt) < > 60 FR (%)< > 50 SOR (cm2)< – 0.39> 0.40

3 Evolution de létiologie des valvulopathies ) Acar et al. Arch Mal Cœur. 1992;85: 411

4 Epidémiologie des valvulopathies Euro Heart Survey : enquête épidémiologique menée par l ESC en 2001 en Europe patients inclus dans 92 centres venant de 25 pays. Valvulopathie native dans 71.9% des cas, 28.1% des patients déjà opérés. Age moyen: 64 +/- 14 ans. B. IUNG et al. Eur Heart J. 2003; 24: 1231

5 Répartition des valvulopathies Valvulopathie native71.9 Aortique44.3 sténose aortique33.9 fuite aortique10.4 Mitrale34.3 sténose mitrale9.5 fuite mitrale24.8 Polyvalvulopathie20.2 Droite1.2 Chirurgie préalable28.1 Chirurgie conservatrice18.4 Remplacement valvulaire81.6

6 Etiologie des valvulopathies natives RAoIAoRMIM Dégénérative Rhumatismale Infectieuse Inflammatoire Congénitale Ischémique Autre

7 Histoire naturelle de LIM 216 patients avec une IM importante hospitalisés entre1980 et 1987,suivis 3-7ans. 162 opérés (Groupe 1) 54 non opérés (Groupe 2) pour refus ou Contre- indication (16),mort subite (6), ou absence dindication (32). Survie Gr 1 Gr 2 –5 ans 76% 51% P < –8 ans 74% 33% Delahaye JP et al. Eur Heart J. 1991; 12 Suppl B: 5

8 Histoire naturelle de linsuffisance mitrale chronique 229 patients vus entre 1980 et Im avec une éversion valvulaire. 143 opérés. Mortalité dans le groupe médical: 6.3% an, 4.1% an en CF 1 et 2 Ling et al. NEJM. 1996;335: 1417

9 Mort subite et Insuffisance mitrale 348 patients avec IM par éversion valvulaire vus entre 1980 et décès pendant un suivi moyen de 4 ans chez les patients traités médicalement, dont 25 morts subites (1.8%an). Facteurs pronostiques: CF, FE, AC/FA. 0.8% an de mort subite chez les asymptomatiques en RS et avec FE > 60% Grigioni et al. JACC. 1999; 34: 2078

10 Expérience de Tenon 460 patients opérés entre 1970 et 1991 dune IM pure non-ischémique. 299 plasties, 161 remplacements. 267 hommes ( 58%) Age moyen : 52 ans ( 9- 82). 2 < 15 ans 65 % en CF III et IV. Mortalité opératoire 15 /460 (3.3%) (1.2% en CF I ET II vs 4.4% en CF III et IV). 445 survivants. 17 perdus de vue (3.8%) 428 suivis en moyenne 7 ans

11 Evolution Survie actuarielle: 79% et 52% à 10 et 20 ans. Bons résultats : 71 et 41% à 10 et 20 ans. 104 décès tardifs dont 45% dorigine myocardique. La dysfonction myocardique résiduelle était le principal facteur de mauvais résultat: 73 patients.

12 Facteurs prédictifs de la dysfonction VG post-opératoire P Type de chirurgie FEVG (%)0.001 VTSI (ml/m2)0.005 DTS (mm)0.005 VTDI (ml/m2)0.01

13 Facteurs pronostiques de la survie après remplacement valvulaire 176 patients symptomatiques. Age : 57 ans. Suivi moyen : 4 ans. 39 décès cardiaques. Facteurs prédictifs (analyse multivariée) –Rales pulmonaires –Surface OG –Rapport épaisseur / diamètre TD VG Reed et al. Circulation 1991;84: 23

14 Influence des symptomes sur la survie après chirurgie de lIM 478 patients opérés entre 1984 et Age moyen : 63 ans, 61% dhommes. Etiologie: 79.3% de dystrophie, 8.2% dEI, 8.2% de rhumatisme et 4.4% dautres étiologies. Plastie: 323 (67.6%),remplacement 155. Pontages associés chez 130 patients (27%). Tribouilloy et al. Circulation.1999; 99: 400

15 Influence des symptomes Tribouilloy et al. Circulation 1999; 99: 400

16 Influence pronostique de la FE VG Enriquez-sarano. Circulation. 1994; 90: 830

17 Influence du type de chirurgie Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400

18 Bénéfice de la chirurgie précoce Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400

19

20 Facteurs influençant lévolution post-opératoire de l IM Stade de la cardiopathie –Classe fonctionnelle –Retentissement OG: taille, FA –Retentissement VG: FE, DTS Age Coronaropathie associée Modalités de la chirurgie

21 Possibilités de plastie suivant létiologie FaisabilitéLimites Dégénérative95%Anneau calcifié Excès de tissu Rhumatismale70%Calcification valvulaire Sténose par rigidité des feuillets Infectieuse70%Mutilations étendues Ischémique95%Rupture aigue de pilier

22 Mortalité opératoire STS (2001)UKCSR ( ) EHS (2001) RVA RVA et PAC Plastie mitrale RVM Plastie ou RVM et PAC

23 Chirurgie conservatrice de lIM chez les patients en CF I et II Faible morbidité (ATE, hémorragie, endocardite)

24 Indications opératoires dans lIM asymptomatique Présence dune dysfonction VG: FEVG 45 mm (Classe I C) Fonction VG préservée maisFA ouHTAP > 50 mmHg au repos ou > 60mmHg à leffort (classe IIa C). IM volumineuse et forte probabilité de pouvoir réaliser un geste conservateur: influence des lésions,de lexpérience de léquipe chirurgicale et de lâge (classe IIb C).

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27 Long-Term Results Years (%)

28 Conditions de charge du VG dans les fuites chroniques Wisenbaugh et al. JACC. 1984; 3: 916


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