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Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques Rétrécissement aortique calcifié serré Dr. Richard ZALLOUM 10-12 mai 2007 - Beyrouth - Liban.

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1 Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques Rétrécissement aortique calcifié serré Dr. Richard ZALLOUM mai Beyrouth - Liban

2 RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION: RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION: Rétrécissement aortique: Rétrécissement aortique: 3 ème affection cardiaque dans les pays développés. 3 ème affection cardiaque dans les pays développés. En Europe 3% RA serré dans la population >75ans ( 1/2 asymptomatique) En Europe 3% RA serré dans la population >75ans ( 1/2 asymptomatique) Définitions: Définitions: SFC: 0,5cm 2 / m 2 et/ou G.moyen > 50 mmHg SFC: 0,5cm 2 / m 2 et/ou G.moyen > 50 mmHg ESC: 1cm 2 et/ou 0,6cm 2 /m 2 ESC: 1cm 2 et/ou 0,6cm 2 /m 2 ACC/AHA: 40 mmHg et/ou pic V > 4m/s ACC/AHA: 40 mmHg et/ou pic V > 4m/s Progression de la sténose: Progression de la sténose: Progression moyenne: 7mmHg/an; 0,1cm 2 /an Progression moyenne: 7mmHg/an; 0,1cm 2 /an Progression rapide: 0,3cm 2 /an; 0,3m/s V max/an Progression rapide: 0,3cm 2 /an; 0,3m/s V max/an Dégénératif > Bicuspidie > RAA Dégénératif > Bicuspidie > RAA Facteurs de progression: Facteurs de progression: Coronaropathie, Age, HTA, Tabac, Dyslipidémie. Coronaropathie, Age, HTA, Tabac, Dyslipidémie.

3 RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION: Pronostic Années SYMPTOMES Sclérose RA modéré RA moyen RA serré ASYMPTOMATIQUE RVA < 1cm 2 < 1.5 cm 2 > 1.5 cm 2

4 Circulation 2005; 111: patients V max > 4m/s Asymptomatique Suivi: 5,4 ans Facteurs prédictifs: SA et HVG R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Développement des symptômes:

5 Circulation 2005; 111: NEJM 2000; 343: R A SERRE ASYMPTOMATIQUE PRONOSTIC:

6 RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION: Pronostic Années SYMPTOMES Sclérose RA modéré RA moyen RA serré ASYMPTOMATIQUE RVA

7 E H J (2003) 24, The European Heart Survey on Valvular Heart Disease

8 Arguments dun RVA précoce: Arguments en faveur dun RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

9 Arguments dun RVA précoce: Arguments en faveur dun RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

10 Arguments dun RVA précoce: Arguments en faveur dun RVA précoce: 1- Risque de mort subite R A SERRE ASYMPTOMATIQUE RVA pour prévenir la MS: Recom. Classe III ACC/AHA 2006 AuteursnSévéritéMort subite / suivi (an) Kelly < Vmax < 5.8m/s0/1.5 Pellikka Vmax > 4m/s0/1.8 Kennedy SAo = cm 2 0/2 Otto Vmax < 3m/s 3 < Vmax < 4m/s Vmax > 4m/s 0/2 Rozenhek Vmax > 4m/s Cal - Vmax > 4m/s Cal + 0/4 1/4 Lancellotti SAo 1cm 2 2/1.2

11 Arguments dun RVA précoce: Arguments en faveur dun RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

12 Arguments dun RVA précoce: Arguments en faveur dun RVA précoce: 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA et le RVA Début des symptômes date de consultation Début des symptômes date de consultation 113 patients, suivi 20 mois113 patients, suivi 20 mois 2 morts subites précédées de symptômes > 3 mois 2 morts subites précédées de symptômes > 3 mois JACC 1990; 15: Indication opératoire date RVA Indication opératoire date RVA 99 patients, symptomatiques programmés pour RVA 99 patients, symptomatiques programmés pour RVA 7 décès en 6 mois 7 décès en 6 mois Thoracic Cardiovasc. Surgery 1992; 44: RVA précoce: Classe IIbC (ACC/AHA) RVA précoce: Classe IIbC (ACC/AHA) si retard opératoire en cas dapparition des symptômes R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

13 Arguments dun RVA précoce: Arguments en faveur dun RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

14 Arguments dun RVA précoce: Arguments en faveur dun RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

15 EHJ 1988;9(suppl.E): R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments dun RVA précoce: Arguments en faveur dun RVA précoce: Risque opératoire années

16 Arguments contre un RVA précoce: 1- Risque opératoire: 5% 5% 2 à 3% en labsence de coronaropathie et de comorbidité 2 à 3% en labsence de coronaropathie et de comorbidité 7,5% si 75 ans 7,5% si 75 ans 2- Morbi-mortalité liée à la prothèse valvulaire aortique: Complications = 2 à 3%/an Complications = 2 à 3%/an Mortalité =1% /an Mortalité =1% /an 3- Evolution individuelle variable: R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

17 Arguments contre un RVA précoce: 3- Evolution individuelle variable Otto, Circulation 1997; 95:

18

19 Groupe hétérogène R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

20 Groupe hétérogène Risque dévènement clinique Faible Elevé Surveillance RVA ? R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

21 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque

22 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque

23 1- Clinique - Age - Sexe - HTA - Hypercholestérolémie - Diabète - HVG - Arythmie ventriculaire - Coronaropathie - Tabac - Digoxine - Diurétique - Etiologie Otto, Circulation 1997; 95; Pellika, JACC 1990; 15: Rosenhek, NEJM 2000; 343: Pellika, circulation 2005; 111: R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque

24 R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques

25 2- Echographie: Sévérité de la Sténose: Gmax et Gmoy (mmHg) Vmax (m/s) Surface (cm 2 ) Surface indexée (cm 2 /m 2 ) Sévérité de la maladie et ses conséquences: Retentissement sur le VG Calcification valvulaire Evolutivité de la sténose Etiologie Comportement dynamique R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque

26 2- Echographie: Sévérité de la Sténose R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque Amato, Heart 2001; 86: Otto, Circulation 1997; 95: Time (months)

27 2- Echographie: Sévérité de la Sténose R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque Otto, Circulation 1997; 95:

28 2- Echographie: Sévérité de la Sténose RA extrêmement serré: 100mmHg RVA discuté (SFC) < 0.6cm 2 RVA recommendation IIbC (ACC/AHA) R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque

29 2- Echographie: HVG RA serré, Gmoy > 100 mmHg 20% pas dHVG RA serré + HVG 15mm RVA RVA Recommandation: classe IIbC (ESC) R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque

30 113 patients; RA serré Asymptomatique 113 patients; RA serré Asymptomatique Suivi = 20 mois. Suivi = 20 mois. FE > 50% vs. FE 50% vs. FE < 50% RR de développer un évènement cardiaque = 5,6 (p=0,01) RR de développer un évènement cardiaque = 5,6 (p=0,01) JACC 1990; 15: JACC 1990; 15: RA serré + Asymptomatique + FE< 50% RVA RVA Recommandation: classe IC (ESC) 2- Echographie: Dysfonction VG R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque

31 2- Echographie: Etiologie Taux dévolution: Dégénératif > Bicuspidie > RAA Bicuspidie + Ao. Ascendante > 50mm Bicuspidie + Ao. Ascendante > 50mm + RA serré + RA moy + RA serré + RA moy IC IIaC IC IIaC R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque RVA RA + autre chir. cardiaque : RVA Classe IC (ESC 2007)

32 2- Echographie: Calcification valvulaire aortique R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque 128 RA Asymptomatiqu e V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece 128 RA Asymptomatique V max ~ 5m/s Suivi= 22 mois Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

33 2- Echographie: Evolutivité R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque 128 RA Asymptomatiqu e V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece 128 RA Asymptomatique V max ~ 5m/s Suivi= 22 mois Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

34 Calcification + V max 0,3m/s/an 2- Echographie: Calcification + V max 0,3m/s/an R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque 128 RA Asymptomatiqu e V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece 128 RA Asymptomatique V max ~ 5m/s Suivi= 22 mois Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

35 R A serré asymptomatique et Calcification moyenne à sévère et Taux de progression de V max 0,3m/s/an RVA Recommendation: classe IIaC (ESC) R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque

36 1-Clinique 2-Echo cardiographie 3-Tests dynamiques 4-Peptides natriurétiques. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque

37 3- Test dynamique: Epreuve deffort Recommendations: ACC/AHA2006, ESC 2007, SFC Recommendations: ACC/AHA2006, ESC 2007, SFC Classe IIbB: RA Asymptomatique Classe IIbB: RA Asymptomatique Classe III: RA Symptomatique Classe III: RA Symptomatique Critères de positivité: Symptômes: dyspnée, angor, lipothymie, syncope. Symptômes: dyspnée, angor, lipothymie, syncope. Elévation PA < 20mmHg ou chute PA Elévation PA < 20mmHg ou chute PA < 80% FMT < 80% FMT TV, Quadruplet TV, Quadruplet Sous-décalage de ST > 2mm Sous-décalage de ST > 2mm Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

38 Symptôme + 3- Tests dynamiques: Epreuve deffort Survi sans symptômes en fonction des résultats de lEE initiale Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Cumulative proportion of symptom-free survival Symptôme - DAS. EHJ 2005; 26: Amato, Heart 2001; 86: mort subite 4 morts subites

39 Sténose aortique serrée asymptomatique Remplacement Valvulaire aortique Epreuve deffort Positive Négative Symptôme + PASArythmie Proposition dalgorithme décisionnel IC IIaC IIbC Surveillance

40 3- Tests dynamiques: Echographie deffort Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque R A SERRE ASYMPTOMATIQUE 69 RA serré asymptomatique Suivi= 14 mois Evénements: Décès RVA Symptômes Insuf.cardiaque Circulation 2005; 112(SupplI)

41 3- Tests dynamiques: Echographie deffort Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Circulation 2005; 112(SupplI) x2x2

42 1-Clinique 2-Echo cardiographie 3-Tests dynamiques 4-Peptides natriurétiques. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque

43 4- Peptides natriurétiques: Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Gerber, Circulation. 2003; 107:

44 4- Peptides natriurétiques: Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Gerber, Circulation. 2003; 107: cm cm 2 P=0.18 P=0.0007

45 BNP,pg/mL188 ( ) 64 ( ) <0.001 NtBNP,pmol/L131 ( ) 31 ( ) <0.001 NtANP,fmol/mL4820 ( ) 3823 ( ) <0.05 Patients Developing Symptoms (n=14) Patients Remaining Asymptomatic (n=29) p Baseline Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque R A SERRE ASYMPTOMATIQUE 4- Peptides natriurétiques: Bergler-Klein, Circulation 2004; 109:

46 4- Peptides natriurétiques: Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Bergler-Klein, Circulation 2004; 109:

47 4- Peptides natriurétiques: Facteurs prédictifs de la survenue dun événement cardiaque R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: * p<0.001

48 R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Oui IC Remplacement Valvulaire Aortique

49 R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% NonOui Calcification + Vmax > 0.3m/s/an IC Remplacement Valvulaire Aortique

50 R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% NonOui Calcification + Vmax > 0.3m/s/an Oui IC Remplacement Valvulaire Aortique IIaC

51 R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% NonOui Calcification + Vmax > 0.3m/s/an Non Oui Epreuve deffort IC Remplacement Valvulaire Aortique IIaC

52 R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% NonOui Calcification + Vmax > 0.3m/s/an Non Oui Epreuve deffort Normale Surveillance IC Remplacement Valvulaire Aortique IIaC

53 R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% NonOui Calcification + Vmax > 0.3m/s/an Non Oui Epreuve deffort Normale Surveillance Anormale IC Remplacement Valvulaire Aortique IIaC IC symptômes IIaC PAS IIbC Arythmie

54 As always, we need to listen to our patients. We also need to look directly at the valve on the echocardiogram. These two simple approaches are the keys to optimal clinical decision making in the care of adults with valvular aortic stenosis. Catherine M. Otto, M.D.


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