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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Congrès international de médecine pluridisciplinaire sous légide de lIFDA GAMMARTH,

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2 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Congrès international de médecine pluridisciplinaire sous légide de lIFDA GAMMARTH, TN - 27 et 28 mars 2010

3 Anti-coagulants : Quoi de neuf en 2010 ? Pr Soraya BENYOUSSEF / Pr Ag Lilia ZAKHAMA Service de Cardiologie Hôpital des FSI. La Marsa

4 Jusque là …….. AVKAVK

5 iatrogénicité induite par AVK bien connue responsables de > hospi/an et DC/an. Heparines ont fait preuve defficacité en préventif / curatif 1. injectables 2. effets secondaires : thrombopénie+++ héparine (1 pt/1000 (1 pt/100 HNF) Jusque là ……..

6 Propriétés des anticoagulants actuellement sur le marché Propriétés Héparine HBPM Fondaparinux Warfarine Actif par voie orale Non Non Non Oui Début d'action rapide Oui Oui Oui Non Aucune interaction avec des aliments ou des médicaments Oui Oui Oui Non Effet anticoagulant prévisible Non Oui Oui Non Élimination extrarénale Oui Non Non Oui Disparition rapide des effets Oui Non Non Non Antidote Oui Partiel Non Oui

7 Lanticoagulant Idéal Oral Doses fixes Pas de dosage defficacité nécessaire mais possible Sécuritaire Fenêtre thérapeutique large Activité daction rapide et courte Peu dinteractions médicamenteuses et alimentaires Réversible

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9 Indications danticoagulation Prévention ETE Veineux Post opératoire (chirurgie orthopédique = risque très élevé) Pt hospitalisé ETE Artériel FA IM Valve cardiaque Traitement et prévention secondaire des ETE veineux et artériels

10 Factor Xa :A Key Step in Coagulation Pathway Rosenberg & Aird. N Engl J Med 1999;340:1555–64 Wessler & Yin. Thromb Diath Haemorrh 1974;32:71–8 Intrinsic pathway Extrinsic pathway 1 Xa X II Fibrin Fibrinogen Clot Xa Va PL Ca2+ IIa VIIIa Ca2+ PL IXa

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13 Choisissons notre cible …..

14 Et pour nous résumer, pour chaque étape …..

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16 Nouveaux Anticoagulants

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18 indirect

19 OASIS 5: A Randomized, Double-Blind, Non inferiority, Double-Dummy Trial 20,078 Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours 2 of 3: Age>60, ST Segment Δ, cardiac markers Fondaparinux 2.5 mg subcut once daily up to 8 days or hospital discharge Aspirin, Clopidogrel, GPIIb/IIIa inhibitor, planned Cath/PCI as per local practice Randomization Enoxaparin 1 mg/kg subcut bid for 2-8 days 1 mg/kg subcut daily if CrCl<30mL/min Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e10 OASIS 5 Investigators. N Engl J Med2006;354: Mean treatment : 5.5 days Mean time to PCI: 2.4 days Exclude Age < 21 Any contra-ind to Enox Hem stroke< 12 mo. Creat> 3 mg/dL/265 umol/L Mean treatment : 5.2 days Mean time to PCI: 2.6 days

20 Fondaparinux Non-Inferior to Enoxaparin at Day 9 (Primary Efficacy) Days Cumulative Hazard Enoxaparin Fondaparinux HR: % CI: P non-inferiority : Death/MI/RI OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:

21 Fondaparinux Significantly Reduced Mortality vs. Enoxaparin at Day 30 Fondaparinux: 295 deaths Enoxaparin: 352 deaths Days Cumulative Hazard HR: % CI: p=0.02 Enoxaparin Fondaparinux % 2.9 % OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354: Bassand JP Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5: % RRR

22 The Reduction in Mortality with Fondaparinux was Maintained at 6 Months Fondaparinux: 574 deaths Enoxaparin: 638 deaths OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354: Days Cumulative Hazard HR: % CI: p=0.05 Enoxaparin Fondaparinux % 5.8 %

23 Significant Early Major Bleeding reduction with Fondaparinux OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354: *Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (1):in press 48% relative risk reduction Days Cumulative Hazard HR: % CI: p< Enoxaparin Fondaparinux 4.1 % 2.2 % *At day 5, the reduction was already significant, p *

24 Major Bleeding Was significantly Reduced at Day 30 OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354: Days Cumulative Hazard HR: % CI: p<0.001 Enoxaparin Fondaparinux 5.0% 3.1% 38% relative risk reduction

25 Significant Reduction in Major Bleeding Maintained at 6 Months OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354: Days Cumulative Hazard At 6 months HR: % CI: p<0.001 Enoxaparin Fondaparinux 5.8% 4.3% 4.1% 2.2%

26 Major Bleeding at Day 9 Lower with Fondaparinux Irrespective of Renal Function* Major Bleed Enoxaparin (dose adjusted for renal function) Fondaparinux GFR mL/min/1.73 m 2 Fox KAA. Ann Int Med 2007;147: * Fondaparinux is contra-indicated in patients with creatinin clearance<20mL/min

27 Significant Net Clinical Benefit at Day 9 with Fondaparinux Days % Cumulative Hazard HR: % CI: p<0.001 Enoxaparin Fondaparinux 7.3% OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354: Death/MI/RI/Major Bleeding at Day 9

28 Significant Net Clinical Benefit with Fondaparinux maintained at 6 Months OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354: Days Cumulative Hazard Enoxaparin Fondaparinux HR: % CI: p< % 15.0% Death/MI/RI/Major Bleeding at 6 months

29 Anti Xa directs oraux Rivaroxaban (Xarelto®)

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35 Antithrombine (anti-IIa) oraux Dabigatran (Pradaxa®)

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37 RE-LY: >18000 FA, randomisés Dabigatran/Enoxa

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41 RE - LY

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43 EN RESUME…..

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45 CONCLUSION Les Anti Xa et IIa oraux vont-ils remplacer les HBPM dans le traitement préventif de la MTVE ? Les Anti Xa et IIa oraux vont-ils remplacer les AVK dans le traitement curatif de la MTVE ? Les Anti Xa et IIa oraux vont-ils remplacer les AVK dans la prise en charge de la FA ?

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