CHAPITRE II. BPCO La Lettre du Pneumologue.

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1 CHAPITRE II. BPCO La Lettre du Pneumologue

2 BPCO Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (1) Les patients sont désormais classés en 4 groupes GOLD, de A à D La reconnaissance de la BPCO comme une maladie qui ne peut se réduire qu’au VEMS s’est progressivement installée et a été confirmée avec la validation de l’index composite de BODE Plus récemment, un phénotype de patient qualifié d’“exacerbateur fréquent” a été identifié : Mortalité accrue et dégradation plus rapide de la fonction respiratoire Efficacité supérieure de l’association CSI-LABA dans cette population de patients exacerbateurs La dyspnée (sous forme de score mMRC ou CAT) réapparaît dans la classification (en raison de sa forte valeur pronostique si elle est importante) Les recommandations pour la classification de la BPCO viennent de changer. Les patients ne sont plus classés en GOLD 1 à 4 mais en 4 groupes GOLD, de A à D. Pourquoi changer encore une fois la classification ? Parce qu’elle modifie la prise en charge thérapeutique et influence le pronostic du patient plus précisément que la classification GOLD, qui ne retenait que le niveau de VEMS. La reconnaissance de la BPCO comme une maladie qui ne peut se réduire qu’au VEMS s’est progressivement installée et a été confirmée avec la validation de l’index composite de BODE. Plus récemment, un phénotype de patient qualifié d’“exacerbateur fréquent” a été identifié. Il est particulier du fait que sa présence signifie une mortalité accrue et une dégradation plus rapide de la fonction respiratoire. C’est notamment pour distinguer ce phénotype de patient particulièrement “fragile” que la classification l’a mis en exergue. La principale implication thérapeutique qui en découle est l’efficacité supérieure de l’association CSI-LABA dans cette population de patients exacerbateurs. Pour finir, on sait depuis longtemps que la dyspnée dans la BPCO est mal corrélée au VEMS, mais qu’en revanche elle est fortement pronostique si celle-ci est importante. C’est pour cette raison que la dyspnée (sous forme de score mMRC ou CAT) réapparaît dans la classification. La Lettre du Pneumologue ERS D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés

3 Classification de la BPCO
Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (2) La classification repose maintenant sur l’association du niveau de VEMS avec un seuil à 50 % Classification de la BPCO A B C D VEMS (% théorique) Nombre d’exacerbations dans l’année précédente Score mMRC ou CAT < 50 % ≥ 50 % mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10 mMRC < 2 CAT < 10 ≥ 2 < 1 La classification repose maintenant sur l’association du niveau de VEMS avec un seuil à 50 %… La Lettre du Pneumologue ERS D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés

4 BPCO Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (3) CAT POINTS Mais également sur l’intensité des symptômes, qui sont appréhendés soit sur l’échelle de dyspnée mMRC avec un seuil ≥ 2 soit sur le score CAT (COPD Assessment Test) avec un seuil ≥ 10 Enfin, sur la présence d’exacerbations au cours de l’année précédente, avec un seuil ≥ 2 mMRC … mais également sur l’intensité des symptômes, qui sont appréhendés (figure) soit sur l’échelle de dyspnée mMRC avec un seuil ≥ 2, soit sur le score CAT (COPD Assessment Test) avec un seuil ≥ 10, … enfin, sur la présence d’exacerbations au cours de l’année précédente, avec un seuil ≥ 2. Pas essoufflé lors de l’exercice, sauf pour des exercices intenses 1 Essoufflé quand vous marchez rapidement ou montez des pentes très raides 2 Vous ne pouvez pas suivre le rythme des personnes de votre âge, pour une marche à plat, ou vous marchez par étape, car il vous est nécessaire de vous arrêter de temps en temps pour reprendre votre souffle 3 Arrêts en extérieur après une marche d’environ 100 m ou au bout de quelques minutes 4 Votre souffle vous empêche de sortir de la maison La Lettre du Pneumologue ERS D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés

5 Abc de la classification ERS
BPCO Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (4) Abc de la classification ERS A B C D VEMS (% théorique) < 50 % ≥ 50 % A - Étape 1 Nombre d’exacerbations dans l’année précédente ≥ 2 < 1 B - Étape 2 Score mMRC ou CAT mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10 mMRC < 2 CAT < 10 C - Étape 3 Un mode d’emploi rapide de cette classification s’impose : Classer votre patient par le VEMS (< 50 % : groupe C ou D). Classer par exacerbation (≥ 2 : le patient va encore dans le groupe C ou D). Toujours choisir le pire s’il y a discordance entre les exacerbations et le VEMS. Classer en fonction des symptômes (mMRC ≥ 2  ou CAT ≥ 10 : groupe B ou D). La Lettre du Pneumologue ERS D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés

6 BPCO Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (5) Un exemple concret A B C D VEMS 60 % mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10 2 exacerbations Patient avec - VEMS 60 % - 2 exacerbations - mMRC à 2 Voici un exemple concret. Finalement, cette classification semble pertinente en termes de valeur pronostique, et ce, sur l’ensemble des cohortes testées, car elle est plus discriminante que le VEMS seul. Finalement, cette classification semble pertinente en termes de valeur pronostique, et ce, sur l’ensemble des cohortes testées, car elles est plus discriminante que le VEMS seul La Lettre du Pneumologue ERS D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D, abstract 1648 ; Mullerova H, abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés

7 Corticothérapie inhalée, BPCO et risque de pneumonie
Méta-analyse de 8 études utilisant l’association budésonide-formétérol ou une prise de budésonide seul dans la BPCO : 8 250 participants, dont recevaient du budésonide inhalé Exposition de patients-années Âge moyen 62 ans, VEMS 49 % HR pour le risque d’apparition de pneumonie sous budésonide Szafranski et al. (2003) Calverley et al. (2003) Rennard et al. (2009) Tashkin et al. (2008) Sharafkhaneh et al. (2012) Bourbeau et al. (1994) Pauwels et al. (1999) Vestbo et al. (1999) Total HR (IC95) 1,25 (0,64-2,43) 1,49 (0,65-3,40) 0,85 (0,56-1,30) 1,06 (0,52-2,17) 1,94 (1,06-3,55) 0,44 (0,08-2,41) 1,87 (0,79-4,41) 0,55 (0,24-1,29) 1,12 (0,89-1,42) 0,01 0,1 0,2 0,5 1 2 5 Le risque infectieux soulevé lors de l’utilisation de CSI dans la BPCO fait débat. Une première méta-analyse (Sin DD et al., Lancet 2009;374(9691):712-9), en 2009, ne semblait pas confirmer ce surrisque pour le budésonide. Bien que ce type de méta-analyse comporte des biais, les données apportées sont toujours les bienvenues. La même équipe présentait ici une nouvelle méta-analyse, incluant cette fois 8 études randomisées disponibles. Ces 8 études, qui utilisaient l’association budésonide-formétérol ou une prise de budésonide seul dans la BPCO, ont été poolées. Cela a permis de collecter un total de participants, dont recevaient du budésonide inhalé, soit une exposition de patients-années. L’âge moyen était de 62 ans et le VEMS de 49 %, sans différence entre les 2 groupes. La figure de la diapositive montre les études poolées avec un risque non significatif de développer une pneumopathie sous corticothérapie inhalée par budésonide au cours du traitement de la BPCO. Ces résultats présentent un biais puisqu’ils sont tirés d’études dont la méthodologie n’a pas été conçue dans l’objectif de démontrer l’absence d’augmentation de l’incidence de pneumopathies sous CSI. De plus, c’est une analyse post-hoc. Quoi qu’il en soit, en l’occurrence, aucun “signal” de surrisque de pneumopathie n’a été retrouvé avec le budésonide. Pas de “signal” de surrisque de pneumopathie avec le budésonide La Lettre du Pneumologue ERS D’après Sin DD et al., poster P2117, actualisé

8 Impact d’une diminution sur 1 an du TM6 chez les patients BPCO (1)
Données issues de la cohorte multicentrique ECLIPSE : patients BPCO suivis pendant 3 ans Critère principal d’évaluation : décès ou 1re hospitalisation – variation du TM6 dans les 12 mois précédant l’événement Autres critères : VEMS et questionnaire SGRQ-C Résultats (1) : Parmi les patients ayant présenté une variation du TM6 : 94 décès et 323 hospitalisations Pour les patients décédés/survivants : variation moyenne de 29,7 m (p < 0,001) RR de décès à 1,93 (IC95 = 1,29-2,90 ; p = 0,001) pour une variation du TM6 > 30 m Ces données sont issues de la cohorte multicentrique ECLIPSE (2 112 patients BPCO suivis sur une période de 3 ans). Le critère principal était la survenue d’un décès et/ou d’une première hospitalisation, fonction de la variation du TM6 dans les 12 mois précédant l’événement. D’autres critères d’évaluation de la BPCO (VEMS et questionnaire SGRQ-C) ont été également documentés. Les résultats montrent que, parmi les patients ayant présenté une variation du TM6, 94 décès et 323 hospitalisations ont été recensés. Pour les patients décédés comparativement aux survivants, la variation moyenne du TM6 est de 29,7 m, avec un RR de décès à 1,93 pour une variation du TM6 supérieure à 30 m. 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 HR (modèle de Cox) Décès Hospitalisation Décès ou hospitalisation La Lettre du Pneumologue ERS D’après Polkey M et al., LB abstract P601, actualisé

9 Impact d’une diminution sur 1 an du TM6 chez les patients BPCO (2)
Résultats (2) : Absence de corrélation significative observée pour le risque d’hospitalisation/décès (critère combiné) ou hospitalisation De même que pour les variations du VEMS et du SGRQ-C Variation du TM6 Différence moyenne p Absence d’événement : n, valeur moyenne (DS) Survenue d’événement : n, valeur moyenne (DS) Décès 1 753 –9,9 (82,8) 94 –39,6 (83,6) 29,7 (82,9) < 0,001 Hospitalisation 1 279 –5,2 (82,4) 323 0,3 (85,7) –5,5 (83,1) 0,290 Décès ou hospitalisation 1 228 –4,2 (82,3) 374 –3,6 (85,6) –0,7 (83,1) 0,892 Il n’a en revanche pas été constaté de corrélation significative pour le risque d’hospitalisation/décès (critère combiné) ou hospitalisation, de même que pour les variations du VEMS et du SGRQ-C. Au final, cette étude montre qu’une diminution de 30 m ou plus du TM6 est associée à un risque de décès significativement accru chez les patients atteints de BPCO. Une diminution de 30 m ou plus du TM6 est associée à un risque de décès significativement accru chez les patients BPCO La Lettre du Pneumologue ERS D’après Polkey M et al., LB abstract P601, actualisé

10 BPCO, atteinte cardiovasculaire et SAOS (1)
Comorbidités cardiovasculaires au cours de la BPCO (Crisafulli E et al., Thorax 2008) : Maladie coronarienne (9,3 %) Insuffisance cardiaque congestive (14,7 %) HTA systémique (38,4 %) Risque d’IDM et d’AVC augmenté (Feary JR et al., Thorax 2010), en particulier au décours d’une exacerbation de BPCO (Donaldson GC et al., Chest 2010) Mécanisme de l’athérosclérose dans la BPCO BPCO Stress oxydatif Oxydation des LDL Plaque athéromateuse Inflammation bronchique Inflammation systémique Athérosclérose Hypoxie Activation plaquettaire Il existe plusieurs comorbidités cardiovasculaires au cours de la BPCO : maladie coronarienne (9,3 %), insuffisance cardiaque congestive (14,7 %) et hypertension artérielle systémique (38,4 %) [Crisafulli E et al., Thorax 2008;63(6):487-92]. Chez les fumeurs, la limitation des débits aériens est associée à l’athérosclérose infraclinique (Iwamato H et al., AJRCCM 2008). La présence d’une BPCO augmente le risque d’infarctus du myocarde (IDM) et d’accident vasculaire cérébral (AVC) [Feary JR et al., Thorax 2010;65(11):956-62]. La figure de la diapositive rapporte les mécanismes de l’athérosclérose au cours de la BPCO et souligne le rôle de l’inflammation systémique. Au décours d’une exacerbation de BPCO, le risque d’IDM et d’AVC est augmenté en raison de la majoration de l’inflammation systémique (Donaldson GC et al., Chest 2010;137(5):1091-7). La Lettre du Pneumologue ERS D’après Valipour A, communication orale

11 BPCO, atteinte cardiovasculaire et SAOS (2)
Le SAOS est aussi associé à un risque élevé d’événements cardiovasculaires (Marin J et al. Lancet 2005) Mécanismes de l’atteinte cardiaque dans le syndrome des apnées obstructives du sommeil Apnée obstructive ↓ PaO2, ↑ PaCO2 ↓ Apport myocardique en O2 Ischémie cardiaque Troubles du rythme cardiaque Hypertrophie cardiaque Insuffisance cardiaque ↓ Volume d’éjection systolique Éveil ↑ SNA ↑ Catécholamines Aigu Chronique ↑ FC ↑ PA Hypertension ↓ Pression intrathoracique ↑ Tension pariétale du ventricule gauche ↑ Demande cardiaque en oxygène Le SAOS est aussi associé à un risque élevé d’événements cardiovasculaires (Marin J et al. Lancet 2005;365(9464): ). La figure de la diapositive rappelle la physiopathologie de l’atteinte cardiovasculaire au cours du SAOS. L’hypoxie intermittente chronique joue un rôle important. Lors de l’association d’une BPCO et d’un SAOS (overlap syndrome), le risque cardiovasculaire est d’autant plus augmenté car les mécanismes physiopathologiques du risque cardiovasculaire s’additionnent : baisse de la SaO2 de base, inflammation systémique plus importante, augmentation de la résistance des voies aériennes supérieures et inférieures, fragmentation du sommeil accrue. Il y a alors un véritable cercle vicieux SAOS-insuffisance cardiaque-BPCO.  Véritable cercle vicieux SAOS-insuffisance cardiaque-BPCO La Lettre du Pneumologue ERS D’après Valipour A, communication orale

12 BPCO Suivi des BPCO en médecine générale : résultats d’un registre épidémiologique sur 11 ans (1) Registre épidémiologique suédois (76 centres de soins primaires – personnes) : patients (moyenne d’âge 68 ans, 47 % d’hommes) Au cours des 2 ans précédant le diagnostic : exacerbations : 77 % corticothérapie orale : 40 % antibiotiques : 62 % CSI : 27 % Évolution sur la période de suivi (11 ans) Diagnostic de BPCO réalisé en centre de soins primaires : de 59 à 81 % Diminution de 7 ans de l’âge moyen au diagnostic (73 à 66 ans) Diminution de l’incidence des exacerbations : 3 à 1,3 exacerbations/patient/an Comorbidités en augmentation : diabète (12 à 19 %), insuffisance cardiaque (16 à 26 %), cancer du poumon (0,96 à 1,47 %) Ce registre épidémiologique suédois (76 centres de soins primaires – 800 000 personnes, soit environ 8 % de la totalité de la population du pays) porte sur patients (moyenne d’âge : 68 ans, 47 % d’hommes). Au cours des 2 années précédant le diagnostic de BPCO, 77 % des patients avaient présenté des exacerbations, 40 % avaient reçu une corticothérapie orale, 62 % des antibiotiques et 27 % des CSI. Au cours de la période de suivi de 11 ans, la BPCO a été principalement diagnostiquée en centre de soins primaires (59 % en 1999 et 81 % en 2009), avec un âge moyen au diagnostic qui a diminué de 7 ans (de 73 à 66 ans). La Lettre du Pneumologue ERS D’après Lisspers K et al., abstract 4339, actualisé

13 BPCO Suivi des BPCO en médecine générale : résultats d’un registre épidémiologique sur 11 ans (2) Prévalence, incidence et taux de décès Évolution des prescriptions sur la période d’étude SABA : β2-agonistes de courte durée d’action Ipratropium CSI LABA : β2-agonistes de longue durée d’action LABA/CSI fixes Tiotropium 5 4 3 2 1 Prévalence de la BPCO (%) Incidence chez les femmes Prévalence chez les femmes Taux de décès chez les femmes Incidence chez les hommes Prévalence chez les hommes Taux de décès chez les hommes La prévalence globale de la BPCO est passée de 0,91 à 3,40 %, avec plus de décès chez les hommes et une incidence plus élevée chez les femmes (figure 1, à gauche). Sur la période de l’étude, les prescriptions de tiotropium et de doses fixes de LABA/CSI ont augmenté, respectivement, de 36 et 37 % alors que celles d’ipratropium, de LABA et de CSI demeuraient stables (figure 2, à droite). On remarque une diminution de l’incidence des exacerbations qui sont passées de 3 à 1,3 exacerbations par patient par an. Le diagnostic des comorbidités est quant à lui en augmentation : de 12 à 19 % pour le diabète, de 16 à 26 % pour l’insuffisance cardiaque et de 0,96 à 1,47 % pour le cancer du poumon. Comparativement à la population générale suédoise, l’espérance de vie des patients du registre est diminuée de 8,3 ± 6,8 ans. Au total, 35 % (n = 7 389) des patients sont décédés sur la période de l’étude. Comparativement à la population générale suédoise, l’espérance de vie est diminuée de 8,3 ± 6,8 ans La Lettre du Pneumologue ERS D’après Lisspers K et al., abstract 4339, actualisé

14 Étude ILLUMINATE (1) BPCO
Étude multicentrique, randomisée, en double aveugle double placebo sur 26 semaines Période de prérandomisation Période de traitement en double aveugle (26 semaines) Suivi de tolérance de 30 jours QVA /50 µg x 1/j Breezhaler Salmétérol/fluticasone 50/500 µg x 2/j - Accuhaler Pré-screening WASHOUT Période de run-in J –21 à J –15 J –14 à J –1 J1 à J184 Visite 1 Visite 2 Randomisés Visite 3 * Le salbutamol à la demande pouvait être utilisé au cours de l’étude en traitement d’urgence Il s’agit d’une étude en double aveugle randomisée qui a comparé un traitement inhalé fixe associant un LABA (indacatérol) et un atropinique de longue durée d’action (glycopyrronium) en une prise par jour et une association fixe de CSI (fluticasone) et de LABA (salmétérol) en 2 prises par jour dans la BPCO. La construction de l’étude (figure) repose sur 2 bras comparables suivis en parallèle, composés de patients atteints d’une BPCO modérée à sévère dans la classification de GOLD. Il est important de noter qu’il s’agit d’un “phénotype” de patients avec BPCO stable et non exacerbateurs (absence d’exacerbations au cours de l’année précédente). L’âge moyen est de 63 ans, avec 70 % d’hommes. La répartition montre une prépondérance des BPCO modérées (80 %) avec 48 % de fumeurs actifs. Le VEMS moyen était à 60 % de la valeur théorique après la prise d’un LABA. “Phénotype” de patients BPCO stables et non exacerbateurs 63 ans d’âge moyen (70 % d’hommes) ; 80 % de BPCO modérées et 48 % de fumeurs actifs VEMS à 60 % de la théorique La Lettre du Pneumologue ERS D’après Vogelmeier C et al., LB abstract 192, actualisé

15 Critère principal : VEMS1 ASC0-12h
BPCO Étude ILLUMINATE (2) Critère principal : VEMS1 ASC0-12h Amélioration du VEMS avec différence atteinte dès la 5e minute après la 1re prise se maintenant après 26 semaines de traitement Pas de différence significative en termes d’effets indésirables entre les 2 groupes 70 ml*** 120 ml*** 140 ml*** Critère principal Valeurs moyennes ± SE, *** p < 0,001 Le critère principal est atteint avec l’amélioration du VEMS, qui augmente statistiquement plus dans le groupe indacatérol-glycopyrronium que dans le groupe association fixe fluticasone-salmétérol. Cette différence est atteinte dès la 5e minute après la première prise et se maintient après 26 semaines de traitement (figure). Il n’y avait pas de différence significative en termes d’effets indésirables entre les 2 groupes. La population de BPCO ciblée correspond à la population de BPCO sans exacerbation qui est identifiée, dans les recommandations (GOLD 2011), comme devant être traitée uniquement par 1 ou 2 bronchodilatateurs plutôt que par une association comportant un CSI et un bronchodilatateur. En conclusion, dans cette population certes particulière, l’association indacatérol-glycopyrronium 1 fois par jour est plus efficace que l’association fixe fluticasone-salmétérol 2 fois par jour en termes de gain sur le VEMS. Dans cette population, l’association indacatérol-glycopyrronium x 1/j est plus efficace que l’association fixe fluticasone-salmétérol x 2/j en termes de gain sur le VEMS La Lettre du Pneumologue ERS D’après Vogelmeier C et al., LB abstract 192, actualisé

16 Prévention des exacerbations de BPCO (1)
Deux principaux volets : L’un non spécifique du risque infectieux L’autre spécifique du risque infectieux Volet non spécifique du risque infectieux : Sevrage tabagique Médicaments anti-inflammatoires dont les CSI et les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4, les bronchodilatateurs, les mucolytiques/antioxydants dont la carbocystéine, et les médicaments anti-inflammatoires spécifiques tels que les antagonistes des récepteurs de l’interleukine 1 Volet spécifique : Vaccination antipneumococcique Vaccination anti-influenza Antibiothérapie La prévention des exacerbations de BPCO comporte un volet non spécifique et un volet spécifique du risque infectieux. Le premier volet inclut le sevrage tabagique (Au DH et al. J Gen Intern Med 2009;24:457-63), les médicaments anti-inflammatoires dont les CSI et les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4 (Calverley PM et al. Lancet 2009;374:685-94), les bronchodilatateurs (Calverley PM et al. N Engl J Med 2007;356(8):775-89 ; Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359(15): ), les mucolytiques/antioxydants dont la carbocystéine, et les médicaments anti-inflammatoires spécifiques tels que les antagonistes des récepteurs de l’interleukine 1. Le volet anti-infectieux comporte la vaccination antipneumococcique (Niewoehner DE et al. N Engl J Med 2010;362(15): ), la vaccination anti-influenza (Nichol KL et al. Ann Intern Med 1999;130(5): ) et l’antibiothérapie. La Lettre du Pneumologue ERS D’après Sethi S, communication orale

17 Prévention des exacerbations de BPCO (2)
Étude contrôlée et randomisée incluant patients BPCO modérés à sévères traités par O2 de longue durée à domicile et/ou un épisode d’exacerbation grave dans l’année précédant l’inclusion (Albert RK et al. N Engl J Med 2011) VEMS moyen à ml, soit 40 % de la valeur prédite Azithromycine 250 mg/j (n = 570) ou placebo (n = 572) Résultats : Réduction de la fréquence des exacerbations de 27 % dans le groupe des patients traités par azithromycine (p = 0,001) Diminution de l’acuité auditive et développement d’une résistance aux macrolides Cultures positives (%) Résistance aux macrolides p < 0,001 Azithromycine Placebo L’étude récente d’Albert et al. publiée dans le New England Journal of Medicine (2011;365:689-98) a démontré un bénéfice sur la fréquence des exacerbations de l’administration quotidienne d’un macrolide, l’azithromycine. Ce travail contrôlé et randomisé a inclus patients BPCO modérés à sévères traités par oxygénothérapie de longue durée à domicile et/ou ayant présenté un épisode d’exacerbation grave dans l’année qui précédait l’inclusion dans l’étude. Le VEMS moyen de la population était de ml, soit 40 % de la valeur prédite. Cinq cent soixante-dix patients recevaient de l’azithromycine 250 mg/j pendant 12 mois et 572 patients recevaient le placebo. Une réduction de la fréquence des exacerbations de 27 % a été observée dans le groupe des patients traités par azithromycine (p = 0,001). Les effets indésirables du traitement observés étaient une diminution de l’acuité auditive et le développement d’une résistance aux macrolides. La mise en culture de prélèvements nasopharyngés a été réalisée pour surveiller la résistance aux macrolides à l’inclusion et sous traitement. Le nombre de cultures positives était significativement plus important dans le groupe placebo que dans le groupe traité au cours du suivi (12 % versus 31 % ; p < 0,001) et la résistance aux macrolides était significativement plus importante dans le groupe des patients traités par azithromycine (81 % versus 41 % ; p < 0,001) [figures]. Ces résultats sont prometteurs en termes d’efficacité sur la réduction du nombre d’exacerbations ; cependant, les effets indésirables mis en évidence dans cet essai nécessitent la mise en place d’autres études avant qu’un jugement sur l’intérêt des macrolides puisse être porté dans cette indication. La Lettre du Pneumologue ERS D’après Sethi S, communication orale

18 Diagnostic et traitement des exacerbations d’origine infectieuse
BPCO Diagnostic et traitement des exacerbations d’origine infectieuse Étiologies des exacerbations aiguës de BPCO (EA-BPCO) : Bactéries les plus fréquemment incriminées : H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis Le caractère purulent des expectorations n’exclut pas une origine virale Sur le plan biologique : Des niveaux élevés de procalcitonine ne distinguent pas les EA-BPCO d’origine virale de celles d’origine bactérienne L’Interferon-inducible Protein-10 (IP-10) est en cours d’évaluation Intérêt de l’appréciation de la couleur des crachats pour une origine bactérienne et la prescription d’une antibiothérapie 23 % 25 % 22 % 30 % L’étiologie de l’exacerbation aiguë de BPCO (EA-BPCO) est bactérienne dans 30 % des cas, virale dans 23 % des cas, bactérienne et virale dans 25 % des cas (figure 1, en haut) [Celli BR et al., Eur Respir J 2007;29(6): ]. Les bactéries les plus fréquemment incriminées sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Les signes et symptômes tels que la toux, les expectorations, les crachats purulents, la congestion nasale, la rhinorrhée, l’asthénie, l’anorexie, les myalgies ne permettent pas d’orienter préférentiellement vers une origine virale ou bactérienne (Boixeda R et al., Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012;7:327-35). Le caractère purulent des expectorations n’exclut pas une origine virale. Sur le plan biologique, des niveaux élevés de procalcitonine ne distinguent pas les EA-BPCO d’origine virale de celles d’origine bactérienne (Soler N et al., Eur Respir J 2012 Apr 20). Un marqueur biologique en cours d’évaluation est l’Interferon-inducible Protein-10 (IP-10). D’après les critères d’Anthonisen publiés en 1987, l’augmentation de la dyspnée, du volume des expectorations et de la purulence des crachats pouvait justifier la prescription d’une antibiothérapie. Dans cette étude, le VEMS1 moyen des patients était de 34 %. Les données plus récentes de l’étude de M. Miravitlles (Eur Respir J 2012;39: ) insistent sur l’appréciation en priorité de la couleur des crachats pour une origine bactérienne et la prescription d’une antibiothérapie (figure 2). L’étude MAESTRAL (Wilson R et al., Eur Respir J 2012;40:17-27), étude randomisée ayant inclus 1 492 patients dans 30 pays, a évalué l’efficacité de la moxifloxacine (400 mg pendant 5 jours) versus amoxicilline + acide clavulanique (875 mg/125 mg pendant 7 jours). Le critère de jugement principal était l’échec clinique du traitement. Dans cette étude, la moxifloxacine était aussi efficace que l’association amoxicilline-acide clavulanique. La Lettre du Pneumologue ERS D’après Rohde G, Miravitlles M, communication orale

19 BPCO Effets sur les exacerbations de l’association fluticasone furoate et vilantérol (FF/VI) [1] Étude de phase III, multicentrique, randomisée en double aveugle évaluant l’impact de l’association FF/VI sur la fréquence des exacerbations chez les patients BPCO modérés à sévères Critères d’inclusion : Tabagisme > 10 PA VEMS < CV forcée post-bronchodilatateurs (< 0,70) VEMS post-bronchodilatateurs < 0,70 de la valeur prédite Au moins 1 exacerbation au cours de l’année précédente 3 200 patients randomisés pour recevoir FF/VI 50/25 µg, FF/VI 100/25 µg, FF/VI 200/25 µg ou VI 25 µg 1 fois par jour le matin via un nouveau dispositif d’inhalation pendant 52 semaines 2 406 patients parvenus au terme de l’étude L’association d’une CSI et d’un β2-mimétique de longue durée d’action (BMLA) est un traitement bien établi chez les patients atteints de BPCO avec exacerbations fréquentes. Celles-ci sont associées à un déclin de la fonction respiratoire des patients et constituent un élément pronostique plus péjoratif que l’atteinte fonctionnelle respiratoire. La fluticasone furoate (FF) et le vilantérol (VI) sont respectivement un nouveau CSI et un nouveau BMLA en développement en association fixe en 1 prise par jour (FF/VI). Les auteurs ont conduit une étude de phase III, multicentrique, randomisée en double aveugle pour évaluer l’impact de l’association FF/VI sur la fréquence des exacerbations chez les patients souffrant de BPCO modérée à sévère. Les critères d’inclusion étaient les suivants : BPCO modérée à sévère, tabagisme > 10 PA, VEMS < CV forcée post-bronchodilatateurs (< 0,70), VEMS post-bronchodilatateurs < 0,70 de la valeur prédite et au moins 1 exacerbation au cours de l’année précédente. L’observance d’un traitement par fluticasone propionate 250/salmétérol 50 μg 2 fois par jour via Diskus® était évaluée au cours de la période précédant la randomisation. Les patients étaient randomisés pour recevoir FF/VI 50/25 μg, FF/VI 100/25  μg, FF/VI 200/25 µg ou VI 25 μg 1 fois par jour le matin via un nouveau dispositif inhalé pendant 52 semaines. Trois mille deux cent cinquante-cinq patients ont été randomisés et 2 406 patients ont terminé l’étude. La Lettre du Pneumologue ERS D’après Dransfield MT et al., poster P2888, actualisé

20 BPCO Effets sur les exacerbations de l’association fluticasone furoate et vilantérol (FF/VI) [2] Probabilité de survenue d’une exacerbation chez les patients BPCO sous traitement Fréquence des exacerbations sous traitement par FF/VI chez les patients BPCO modérés à sévères FF/VI 100/25 µg FF/VI 200/25 µg VI 25 µg FF/VI 50/25 µg p = 0,014 p < 0,001 Comparativement à VI 25 µg, une réduction significative de la fréquence des exacerbations a été observée avec toutes les associations FF/VI (figure 1, à gauche). Les associations FF/VI 100/25 μg, FF/VI 200/25 µg prolongeaient significativement le délai de survenue de la première exacerbation par rapport à VI 25 µg (figure 2, à droite). Les auteurs concluent au bénéfice de l’association FF/VI 100/25 μg ou FF/VI 200/25 µg sur la fréquence des exacerbations et le délai de survenue de la première exacerbation. Résultats vs VI 25 µg ; fréquence calculée par rapport à la fréquence des exacerbations chez les patients BPCO sous VI Un bénéfice de l’association FF/VI 100/25 μg ou FF/VI 200/25 µg sur la fréquence des exacerbations et le délai de survenue de la 1re exacerbation La Lettre du Pneumologue ERS D’après Dransfield MT et al., poster P2888, actualisé

21 BPCO-COMORBIDITÉS L’insuffisance cardiaque gauche est très souvent associée à des anomalies fonctionnelles respiratoires Étude prospective réalisée chez 63 sujets, dont 43 femmes, âgés de 77 ans en moyenne : 50 % d’obèses 30 % de fumeurs ou d’ex-fumeurs Résultats : Anomalies fonctionnelles respiratoires retrouvées chez la presque totalité (88 %) de l’effectif Déficit ventilatoire obstructif : 30 % Déficit ventilatoire restrictif : 16 % Déficit mixte : 14 % Hypoxémie (60 %), anomalie du transfert du CO (82 %) L’insuffisance cardiaque gauche à fonction systolique conservée est une affection très fréquente dans la population générale de plus de 60 ans. A. Lopez-Giraldo et al. ont étudié de manière prospective les anomalies fonctionnelles respiratoires chez ces patients. Soixante-trois sujets, dont 43 femmes, âgés de 77 ans en moyenne, ont participé à cette étude. Environ 50 % des patients étaient obèses et environ 30 % étaient fumeurs ou ex-fumeurs. Presque la totalité de l’effectif (88 %) avait des anomalies fonctionnelles respiratoires. Trente pour cent des patients présentaient un déficit ventilatoire obstructif, 16 % un déficit ventilatoire restrictif et 14 % un déficit mixte. La prévalence d’une hypoxémie et la prévalence d’une anomalie du transfert du CO étaient très élevées, respectivement de 60 % et 82 %. Chez l’ensemble des patients, ces anomalies fonctionnelles respiratoires n’étaient pas diagnostiquées avant leur participation à l’étude. Le principal message de cette étude est l’importance de la prévalence des anomalies fonctionnelles respiratoires dans une telle population. Étant donné l’importance des comorbidités respiratoires chez les patients ayant une insuffisance cardiaque gauche à fonction systolique conservée, on peut supposer que leur diagnostic pourrait améliorer le pronostic. Chez l’ensemble des patients, ces anomalies fonctionnelles respiratoires n’étaient pas diagnostiquées avant leur participation à cette étude La Lettre du Pneumologue ERS D’après Lopez-Giraldo A et al., abstract 3125, actualisé