Radioanatomie du thorax

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1 Radioanatomie du thorax
A. OLIVER N. DIDOT AVRIL 2012

2 THORAX 1/ RADIOANATOMIE PULMONAIRE ET DES BRONCHES
2/ RADIOANATOMIE DU MEDIASTIN VAISSEAUX CŒUR ŒSOPHAGE CHAINES GANGLIONNAIRES 3/ PAROI THORACIQUE PLEVRE COTES

3 1/ RADIOANATOMIE PULMONAIRE ET DES BRONCHES

4 ANATOMIE de l’ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE
Trachée conduit semi rigide anneaux cartilagineux en avant membrane fibreuse postérieure sous glottique à carène diamètre inférieur à 30 mm Bronches cartilage + m. lisse + fibres élastiques élastine et collagène alvéoles

5

6 Système bronchique

7 POUMON DROIT Corps etranger inhalé = droite car angle + ouvert et diamètre ≥ B1 apical

8 POUMON GAUCHE Bronche Lobaire Supérieure B1+2 apical postérieur
B3 antérieur = culmen

9 SEGMENTATION PULMONAIRE

10 Embolie pulmonaire segment ant LSD

11 LES SCISSURES La plèvre viscérale s’insinue dans les scissures
GRANDES SCISSURES entre les lobes supérieur et inférieur et sont obliques PETITE SCISSURE entre le lobe supérieur droit et lobe moyen et est proche de l’horizontale SCISSURES ACCESSOIRES azygos,paracardiaque, lingulaire, verticale externe… 1.Scissure du segment S6 droit 2.Scissure para-cardiaque droite 3.Scissure verticale externe gauche 4.Scissure lingulaire 5.Scissure du segment S6 gauche 6.Scissure verticale externe gauche

12 Unité Anatomique et Fonctionnelle du poumon
Imagerie du Lobule Secondaire grâce au Scanner Haute Résolution (coupes millimétriques) Lobule II de Miller = Unité Anatomique et Fonctionnelle du poumon Polyédrique, 1 à 1,5 cm Contient 3 à 5 acini

13 Membrane Air/Sang : Échanges gazeux alvéolo-capillaires
Bronchiole centrolobulaire Bronchioles terminales Bronchioles respiratoires/ bordées d’alvéoles (=acinus ou lobule primaire de Miller) Membrane Air/Sang : Échanges gazeux alvéolo-capillaires Secteur Interstitiel (de soutien) : - Inter et péri lobulaire (V et lymphatiques) - Sous pleural - Péri Bronchovasculaire (jusqu’au hile) Secteur aérique : alvéolaire, bronchique

14 Bronchioles et septa non vus, en périphérie
Septum inter-lobulaire : T de soutien, lymphatiques, V Lobule II Zone avasculaire : 1 cm Acinus A centrolobulaire V péri lobulaire A l’état normal : Bronchioles et septa non vus, en périphérie A. visualisées plus loin que V. V

15 Différentes atteintes pulmonaires
Aérique Alvéoles, Bronches T. Soutien péri-broncho-vascul Bronchique Interstitiel

16 Radiographie standard
Lobe supérieur droit

17 Lobe moyen

18 Lobe inférieur droit

19 A droite: les scissures

20 Application : Le signe de la silhouette de Felson
2 structures de tonalité hydrique se confondent si elles sont situées dans le même plan De grande valeur pour la détermination topographique d'une opacité intra thoracique qu'elle soit médiastinale ou pulmonaire : en effet deux opacités qui se silhouettent (en effaçant leur bord) se trouvent sur un même plan. ex : opacité dans le lobe moyen effaçant le bord droit du coeur.

21 Lobe supérieur gauche

22 Lobe inférieur gauche

23 Scanner LS LS LS LS LI LS LS LS LS

24 LS LM LI

25 LM LS LI

26 LM LS LI

27 LS LS LS LS LS LS LI LI LI LI LI LI LS LS LS LS LS LS LI LI LI LI LI LI

28 LS LS LS LS LI LI LI LI LS LS LS LS LM LM LI LI LI LI

29 LS LS LS LS LM LM LI LI LI LS LS LS LS LM LM LI LI LI

30 UN PEU DE PATHOLOGIE ET VARIATIONS ANATOMIQUES…

31 Stase Physiologique inspiration procubitus Territoires Déclives

32 drainage territoire normal anatomiquement
Bronche ectopique Les plus fréquentes 2% Origine déplacée drainage territoire normal anatomiquement

33

34 Ventilation d’un territoire supplémentaire
Bronche surnuméraire Ventilation d’un territoire supplémentaire

35 Trachéobronchomégalie (maladie de Mounier-Kuhn)
Maladie des tissus musc. et élastiques Maladie intrinsèque VA ou associée à maladie Ehler Danlos

36 Classification de Reid (1950)
CYLINDRIQUES (= fusiformes) Bronchectasies Classification de Reid (1950) VARIQUEUSES (= moniliformes, en grappe) KYSTIQUES (= ampullaires, sacciformes)

37 Scissure azygos et carcinome à petites cellules

38 PFLA du lobe inférieur ( hépatisation )

39 Pleuro-pneumopathie du lobe inférieur

40 abcès du poumon

41 Aspergillome

42 Épanchement pleural droit

43 Pleurésie bilatérale décompensation cardiaque

44 Pleurésie enkystée

45 infiltration et rétraction de la plèvre
adénocarcinomes infiltration et rétraction de la plèvre

46 Carcinome épidermoïde gauche et lésion synchrone à droite

47 Atteinte parenchymateuse interstitielle…

48 Épaississements des septas et micronodules :
lymphangite

49 Lymphangite

50 silicose

51 Bronchiolite bactérienne

52 Opacités macro nodulaires
Lâcher de ballon Métastases pulmonaires Distribution hématogènes

53 Lâcher de ballons

54 Hyperclartés Bulles d’emphysème

55 coupes en expiration coupes en inspiration
pneumothorax coupes en expiration coupes en inspiration

56 2/ RADIOANOTOMIE DU MEDIASTIN
GENERALITES VAISSEAUX CŒUR ŒSOPHAGE CHAINES GANGLIONNAIRES

57 Radiographie standard
DE FACE Troncs veineux VCS OD Bouton aortique Arc moyen : AP VG Lignes para-rachidiennes Ligne para-aortique

58 Espace clair rétrosternal
Espace clair rétrocardiaque

59 Les 10 lignes du médiastin
(1) La ligne para-artérielle gauche (au niveau de l'artère ss-clav g). (2) La ligne médiastinale postérieure (3) La ligne paraveineuse cave supérieure (réflexion de la plèvre sur la veine cave supérieure) (4) La ligne para-azygos (5) La ligne médiastinale antérieure (6) La ligne para-aortique. 10 (7) Les lignes paravertébrales (réflexion de la plèvre le long du rachis). (8) La ligne para-veineuse cave inférieure (réflexion de la plèvre sur la VCI) (9) La ligne para-oesophagienne (réflexion de la plèvre sur la paroi droite de l'oesophage) (10) La ligne paratrachéale (réflexion de la plèvre sur le bord droit de la trachée)

60 Ligne de jonction médiastinale antérieure
normale Déplacement après lobectomie moyenne droite

61 Reconnaître les structures vasculaires

62 Scanner

63

64

65

66 V hémiazygos V mammaire interne V azygos

67 UN PEU DE PATHOLOGIE ET VARIATIONS ANATOMIQUES…

68 Récessus péricardique
Pièges et erreurs Récessus péricardique

69

70 Scissure azygos

71 Adénopathie médiastinale ?
Adénome parathyroïdien ectopique!

72 99mTc-SESTAMIBI : images précoces et tardives

73

74 Arche aortique à droite

75 Double Veine cave sup

76 Envahissement VBC droite

77 Artère sous clavière droite rétrooesophagienne: arteria lusoria

78 hématome intra-mural disséquant de l’aorte
variante de la dissection aiguë de l'aorte, caractérisée par un épaississement concentrique ou semi-lunaire de la paroi aortique, sans image de clapet intraluminal ou d'évidence de brèche intimale

79 Dissection aortique aiguë

80 Dissection aortique et dilatation anévrysmale du faux chenal

81 Aortite (Maladie de Takayashu)

82 Aortite (Maladie de Takayashu)

83 Veine brachiocéphalique G aberrante

84 Artères pulmonaires Embolie pulmonaire

85 2/ RADIOANOTOMIE DU MEDIASTIN
VAISSEAUX CŒUR ŒSOPHAGE CHAINES GANGLIONNAIRES

86 LMA - Left Main Artery (tronc commun)
Ascending Aorta Ascending Aorta Pulmonary Artery Pulmonary Artery Descending Aorta Descending Aorta LMA - Left Main Artery (tronc commun) LAD - Left Anterior Desecending Artery (inter ventriculaire IVA) LCX - Left Circumflex Artery (circonflexe) LMB - Left Obtuse Marginal Branch (branche marginale gauche) RCA - Right Coronary Artery (coronaire droite) PDA - Posterior Descending Artery (rétro ventriculaire postérieure)

87 Ascending Aorta Ascending Aorta IVA IVA Superior Vena Cava Superior Vena Cava Left Obtuse Marginal Branch Left Obtuse Marginal Branch LMA LMA Descending Aorta Descending Aorta

88 IVA IVA VCS Cx Cx LMB LMB Left Atrium OG Descending Aorta

89 Right Atrium CD Right Ventricle CD OD Right Ventricle VG VG OG Cx OG LMB Cx LMB

90 CD CD VD VD VG VG OD OD OG Cx OG LMB LMB Descending Aorta Descending Aorta

91 CD VD CD VD VG VG OD OD Coronary Sinus Coronary Sinus

92 VD RCA RCA VD VG VG Descending Aorta Descending Aorta

93 VD VD Foie RVP VG Foie estomac Estomac

94 Ventricules Muscles papillaires antérieur et postérieur
Et cordages mitraux

95 Recessus péricardiques
DIRECTEMENT ACCOL2S 0 L4AORTE PAR P2RICARDE VISC2RAL OU 2PICARDE pas d’interface graisseuse différentiel avec ADP Recessus péricardique aortique supérieur provient du sinus transverse s’étend à la face antérieure de l’aorte ascendante avec des portions antérieure, postérieure et latérale droite

96 Recessus péricardique postérieur Extension supérieure du sinus oblique
En arrière de l’AP droite sous carinaire

97 Étude des coronaires

98 Coronaire droite

99 CORONAIRE D

100 branche rétro et inter ventriculaire postérieure
CORONAIRE D branche rétro et inter ventriculaire postérieure

101 Artère coronaire droite
Homme de 54 ans, bilan coronarien angiographique non invasif angor d'effort sans ischémie authentifiée Artère coronaire droite

102 Coronaire gauche

103 CORONAIRE GAUCHE

104 CORONAIRE G Branche Circonflexe

105 Branche interventriculaire antérieure
CORONAIRE G Branche interventriculaire antérieure

106 CORONAIRE G Branche Diagonale

107 UN PEU DE PATHOLOGIE ET VARIATIONS ANATOMIQUES…

108 Rétrécissement Aortique Calcifié

109 Rétrécissement mitral
Oreillette droite HTAP précapillaire Oreillette gauche Rétrécissement mitral

110 Péricardite constrictive
Péricardite néoplasique Péricardite Péricardite constrictive

111 Péricardites

112 Anévrisme ventriculaire

113 Naissance du TCG de CD1 Trajet de la CG interartériel, dans la paroi de l’AP Pont myocardique profond de l’IVA prox et moy jusqu’à la paroi sous-endocardique du VD

114 2/ RADIOANOTOMIE DU MEDIASTIN
VAISSEAUX CŒUR ŒSOPHAGE CHAINES GANGLIONNAIRES

115 Définition Segment du tube digestif reliant l'hypopharynx à l'estomac
Tube musculaire de 25 cm de longueur (de C6 à D11) 3 régions anatomiques : cervicale, thoracique et abdominale Passe en arrière de la trachée, traverse le médiastin postérieur dans toute sa hauteur, se déplace progressivement vers la gauche. Traverse le diaphragme à hauteur de T10 par le hiatus oesophagien ou il présente un rétrécissement

116 Anatomie Œsophage cervical : de C6 à T1, 16 à 21 cm des AD
Œsophage thoracique : T1 à T10, 21 à 37 cm des AD Œsophage abdominal : T10-11, 37 à 40 cm des AD Œsophage intra-thoracique : Tiers supérieur : de l'orifice supérieur du thorax à la bifurcation trachéale, à 24 cm approximativement des incisives supérieures Tiers moyen : débutant à la hauteur de la bifurcation trachéale, de 24 à 32 cm approximativement des incisives supérieures Tiers inférieur : (incluant l'oesophage abdominal), de 32 à 40 cm approximativement des incisives supérieures.

117 Rapports Trachée : axe du médiastin postérieur, bifurque en T5, l'oesophage y adhère par les muscles de Luschka Conduit thoracique : monte en arrière plaqué contre l'aorte, en rapport avec l'oesophage sur une partie de son trajet. Nerfs vagues : droit : passe en arrière de l'oesophage gauche : en avant de l'oesophage Chaîne orthosympathique latéro-vertébrale et ses ganglions Azygos, hémiazygos, hémiazygos accessoire

118 Scanner: pathologie tumorale ++
Transit oesophagien - double contraste - BaSO4 haute densité-viscosité faible air dégluti ou mieux insufflé Scanner: pathologie tumorale ++ Avec ingestion d’hydrosolubles ++++ ampoule épiphrénique

119 UN PEU DE PATHOLOGIE ET VARIATIONS ANATOMIQUES…

120 carcinome épidermoïde leiomyome oesophagien
de l’oesophage leiomyome oesophagien

121 Cancer oesophagien TEP-FDG - Bilan d’extension
- Ne permet pas de différencier N0 et N1 en raison de la captation très intense par la tumeur pouvant masquer les adénopathies adjacentes - Intérêt pour déterminer les stade IV (Se 69% Sp 93%) - Suivi de la réponse au traitement The Value of PET Imaging in Patients with Localized Gastroesophageal Cancer, Ott et al, Gastrointest Cancer Res Nov-Dec; 2(6): 287–294

122 carcinome épidermoïde
de l’oesophage

123 Cancer oesophagien Bilan initial, N+

124 Cancer oesophagien Bilan initial, N+ Après radio-chimiothérapie

125 Carcinome épidermoïde
de l’œsophage et métastases

126 Duplication oesophagienne

127 2/ RADIOANOTOMIE DU MEDIASTIN
VAISSEAUX CŒUR ŒSOPHAGE CHAINES GANGLIONNAIRES

128 Les régions du médiastin
moy post sup ant moy inf

129 sup moy moy inf post ant

130 Les loges ganglionnaires du médiastin

131 Paratrachéales supérieures 2R et 2L Prévasculaire 3A rétrotrachéale 3R
Médiastinales supérieures 1R et 1L rétrotrachéale 3R Paratrachéales inférieures droite et gauche 4R et 4 L

132 Fenêtre aorto pulmonaire 5 Œsophage sous carinaire
Sous carinaires 7 Para oesophagienne 8 Œsophage sous carinaire Interlobaires 12R et 12L Hilaires 10R et 10L

133

134

135 Rôle respectifs du PET CT +++ et de la médiastinobiopsie pour le diagnostic d’envahissement des ganglions contro-latéraux

136

137 Quelques exemples T1a

138 T2b

139 T3

140 T4

141 Extension vasculaire T4
Exemple d’extension tumorale de l’artère pulm dte Extension vasculaire T4

142

143 Pitfalls Graisse brune

144 Graisse brune

145 UN PEU DE PATHOLOGIE ET VARIATIONS ANATOMIQUES…

146 Thymus Thymus involue vers ans

147 Reliquat thymique

148 Thymome

149 Thymome

150 Maladie de Hodgkin

151

152

153 Maladie de Hodgkin

154 ADENOPATHIES ET GANGLIONS MEDAISTINAUX à prédominance inter bronchique

155 ADENOPATHIES ET GANGLIONS MEDIASTINAUX à prédominance inter bronchique

156 Sarcoïdose

157 Sarcoïdose avec atteinte parenchymateuse

158 Élargissement hilaire droit et médiastin

159 ADP calcifiées et masses biapicales : silicose

160 Silicose

161 DIAPHRAGME 2 parties : - Partie musculaire périphérique : avec 3 groupes lombal : 2 piliers le long de la colonne lombaire et le ligt arqué médial (entre corps de L2 et la costiforme de L1 : épouse le sommet du psoas) Chrondro-costal : sur les 6 dernières cotes avec ligament arqué latéral (entre la costiforme de L1 et le sommet de la 12 cotes avec hiatus costo-lombaire de Henlé = point de faiblesse = fibres du carré les lombes clairsemées, dont surmonte le ligament arqué latéral) Sternal : faisceau musc s ’insérant sur l ’appendice sont séparés par un hiatus médian avec un hiatus et sont séparés des faisceaux costaux latéralement par un point de faiblesse = hiatus sterno-costal ou fente de Larrey - partie centrale tendineuse = forme de trèfle à base post Aspect diaphragme ant variable selon la resp : Si sommet coupoles plus bas appendice xiphoïde = visualisation péricarde, diaphragme et m transverses

162 Orifices : T12 : AO T10 : T9 : Canal thoracique œsophage Nerfs X VCI
N. phrénique D Foramen de la VCI Hiatus oesophagien

163 Hiatus postérieur : Bochdalek Hiatus rétro-costo-xyphoïdiens
Points de faiblesse : Hiatus postérieur : Bochdalek Hiatus rétro-costo-xyphoïdiens lat : Morgani médian : fente de Larrey Hiatus oesophagien partie postéro-latérale de Bochdalek = repli pleuro-péritonéal a été insuffisamment colonisé par les myoblastes.

164 Paralysie phrénique

165 HH par glissement

166 PSEUDO-LIPOME INTRA-CAVE
• confluence v sus-hép/VCI • en continuité avec graisse péri-oesophagienne • IIaire angulation et rétrécissement portion médiale de la VCI • image variable selon la respiration

167 A retenir Lésions du médiastin antérieur :
Thyroïde Thymus Lymphome Tumeur germinale Lésions du médiastin antéro-inférieur : Kyste pleuro-péricardique hernie de la fente de Larrey Lipome, hémangiome, lymphangiome Lésions du médiastin moyen : Adénopathies Kyste bronchogénique Œsophage Vasculaire Lésions du médiastin postérieur : Hématopoïèse extramédullaire Tumeurs neurogènes Abcès juxta-osseux (BK, etc)

168 Hématopoïèse extramédullaire

169 3/ PAROI THORACIQUE PLEVRE CÔTES

170 Lipome Asbestose Mésothéliome

171 Pachypleurite

172 Mésothéliome

173 Mésothéliome

174 Métastases K sein

175 3/ PAROI THORACIQUE PLEVRE CÔTES

176 Les côtes

177

178 Plasmocytome Métastase
Pathologie Extrapleurale Atteinte osseuse Lésion centée sur la paroi Visualisation des 2 feuillets pleuraux et d’une bande claire correspondant à la graisse extrapleurale Raccordement : angles obtus Lésion centrée sur côte, éventuelle ostéolyse, opacité qui s’étend vers l’extérieur du thorax ++ visibilité de la couche graisseuse extra-pleurale ou d’une partie Myelome Lipome Méta costal Métastase

179 Pectus excavatum

180 Métastase de carcinome bronchique

181 Autres traceurs TEP 18F-Fluorodésoxythymidine 18F-FLT
Analogue de la thymidine Marqueur de la synthèse d’ADN et donc traceur de la prolifération cellulaire Essais cliniques chez l’homme, en particulier dans les cancers du sein, poumon, lymphomes, les tumeurs primitives cérébrales… Fixation très importante au niveau hépatique et ostéo médullaire rendant la détection de lésion peu sensible à ce niveau Traceur prometteur pour déterminer la réponse précoce au traitement

182 TEP 18F-FLT Récidive multifocale d’un carcinome mammaire infiltrant de grade III triple négatif Post Chimio

183 Merci de votre attention!!!