Les M.K. et la sécurité sociale

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1 Les M.K. et la sécurité sociale

2 PLAN: 2. Les actes délivrés par les MK 3.Le remboursement des soins
1. le Régime conventionnel 2. Les actes délivrés par les MK 3.Le remboursement des soins 4.prescriptions de dispositifs médicaux

3 LE SYSTÈME CONVENTIONNEL
repose sur le principe du remboursement des frais médicaux des assurés. Trois partenaires interviennent : l’Assurance maladie qui est le payeur, le corps médical et les pouvoirs publics. Les professions de santé concernées sont les médecins et chirurgiens, les biologistes, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes)et les ambulanciers.

4 créée depuis la loi du 30 avril 1946, la profession n'a signé de convention avec la Sécurité Sociale pour la première fois qu'en 1962. Définie les tarifs de remboursement des soins médicaux et les obligations réciproques des caisses et des professionnels de santé. signée, habituellement pour une durée de cinq ans. contrat synallagmatique, c'est à dire qui comporte des obligations réciproques et qui sert à déterminer les relations (droits et devoirs) de la profession et des Caisses de sécurité sociale validée par un arrêté ministériel et passer au Journal Officiel pour être applicable. LA CONVENTION

5 LA CONVENTION constituée de :
La convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes signée le 3 avril 2007, approuvée par l'arrêté du 10 mai 2007 paru au JO du 16 mai 2007 et au JO du 29 juin 2007. l'avenant n° 1 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes paru au JO du 08 mars l'avenant n° 2 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes paru au JO du 23 juillet 2011.

6 LA CONVENTION LE CADRE GENERAL DE LA CONVENTION
1/ Définir les principes déontologiques, éthiques, et réglementaires des professions de santé (les modalités d’exercice des professionnels de santé, les échanges avec les caisses, la qualité des soins , la participation à la maîtrise des dépenses de santé). 2/ Préciser ce à quoi s’engagent les caisses (respecter le libre choix du médecin par les malades, assurer le versement des honoraires selon les tarifs conventionnels en vigueur ,communiquer aux professionnels le montant de leurs honoraires, leurs relevé d’activité et de prescription, participer aux actions de formation médicale continue , d’éducation et de prévention pour la santé , participer aux charges sociales et fiscales)

7 3/ Définir les instances de concertation
composition et rôle de ces instances. Ce sont des instances paritaires, composées pour moitié de représentants de caisse et des professionnels. Elles ont un rôle de suivi de la vie conventionnelle et disciplinaire en cas de non respect des règles conventionnelles par les professionnels. 4/ Arrêter les mesures applicables en cas de non respect des règles conventionnelles concertation, sanctions, appels 5/ Intégrer les annexes (variables d’une profession à l’autre) tarifs, références professionnelles opposables, objectifs nationaux prévisionnels …

8 Les titres de la conventions
Préambule TITRE Ier : QUALITÉ DES SOINS DE MASSO-KINÉSITHÉRAPIE ET MAÎTRISE MÉDICALISÉE TITRE II : VALORISATION DE L'ACTIVITÉ DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES LIBÉRAUX TITRE III : MODALITÉS D'EXERCICE CONVENTIONNEL TITRE IV : DISPOSITIONS SOCIALES TITRE V : VIE CONVENTIONNELLE TITRE VI : FORMATION CONTINUE CONVENTIONNELLE TITRE VII : ANNEXES

9 ACTES DES MK

10 Nomenclature générale des actes professionnels - NGAP
C'est le répertoire des cotations de nos actes . La cotation représentant la valeur de prise en charge par les Caisses d'Assurance maladie de nos actes.

11 NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS (NGAP)
Tout acte est désigné par une lettre clé et un coefficient AMS - Actes de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques effectué par le masseur-kinésithérapeute AMK - Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade, à l'exception des actes effectués dans un cabinet installé au sein d'un établissement d'hospitalisation privé au profit d'un malade hospitalisé. AMC - Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement, y compris lorsque le malade y a élu domicile, autre que ceux qui donnent lieu à application de la lettre clé AMK.

12 Les différents actes conventionnés réalisés par les MK
D’après l’article L du code de la sécurité sociale ACTES DE DIAGNOSTIC: Actes isolés: _sur prescription médicale _facturés qu'en l'absence de traitement Bilan ostéoarticulaire simple des conséquences motrices des affections orthopédiques ou rhumatologiques inflammatoires ou non : - pour un membre 5 AMK ou AMC - pour deux membres ou un membre et le tronc 8 AMK ou AMC - pour tout le corps 10 AMK ou AMC Bilan musculaire (avec tests) des conséquences motrices des affections neurologiques : - pour deux membres 10 AMK ou AMC - pour tout le corps 20 AMK ou AMC

13 BILAN-DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE EFFECTUÉ PAR LE MASSEUR-KINÉSITHÉRAPEUTE
La cotation en AMS, AMK ou AMC du bilan est forfaitaire. Elle ne peut être appliquée que pour un nombre de séances égal ou supérieur à 10. entre 10 et 20 pour traitement de rééducation et de réadaptation fonctionnelle 8,1 AMS, AMK ou AMC entre 10 et 50 pour traitement de rééducation des conséquences des affections neurologiques et musculaires, en dehors des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires. 10,1 AMK ou AMC

14 TRAITEMENTS INDIVIDUELS DE RÉÉDUCATION ET DE
RÉADAPTATION FONCTIONNELLES Rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques (AMS) Rééducation d'un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée(la cotation est la même, que la rééducation porte sur l'ensemble du membre ou sur un segment de membre) : 7,5 Rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres : 9,5 Rééducation et réadaptation, après amputation y compris l'adaptation à l'appareillage : - amputation de tout ou partie d'un membre : 7,5 amputation de tout ou partie de plusieurs membres : 9,5 Rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée : 7,5 Rééducation de l'enfant ou de l'adolescent pour déviation latérale ou sagittale du rachis : 7,5

15 Rééducation des conséquences des affections rhumatismales inflammatoires
(AMK ou AMC) Rééducation des malades atteints de rhumatisme inflammatoire (pelvispondylite, polyarthrite rhumatoïde...) : atteinte localisée à un membre ou le tronc : 7 atteinte de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres : 9 Rééducation de la paroi abdominale ( AMK ou AMC) Rééducation abdominale préopératoire ou postopératoire : 7 Rééducation abdominale du post-partum : 7 Rééducation des conséquences d'affections neurologiques et musculaires. Rééducation des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires : - atteintes localisées à un membre ou à la face : 8 - atteintes intéressant plusieurs membres : 10 Rééducation de l'hémiplégie : 9 Rééducation de la paraplégie et de la tétraplégie : 11

16 Rééducation des affections neurologiques stables ou évolutives pouvant regrouper
des déficiences diverses (commande musculaire, tonus, sensibilité, équilibre, coordination...) en dehors de l'hémiplégie et de la paraplégie : - localisation des déficiences à un membre et sa racine : 8 localisation des déficiences à 2 membres ou plus, ou d'un membre et à tout ou partie du tronc et de la face : 10 Rééducation des malades atteints de myopathie : 11 Rééducation des malades atteints d'encéphalopathie infantile : 11 Rééducation des conséquences des affections respiratoires. Rééducation des maladies respiratoires avec désencombrement urgent (bronchiolite du nourrisson, poussée aiguë au cours d'une pathologie respiratoire chronique, poussée aiguë au cours d'une mucoviscidose) : 8 Rééducation des maladies respiratoires, obstructives, restrictives ou mixtes (en dehors des situations d'urgence) : 8 Rééducation respiratoire préopératoire ou postopératoire : 8

17 Rééducation dans le cadre des pathologies maxillo-faciales et oto-rhino-laryngologiques.
Rééducation maxillo-faciale en dehors de la paralysie faciale : 7 Rééducation vestibulaire et des troubles de l'équilibre : 7 Rééducation des troubles de la déglutition isolés : 7 Rééducation des conséquences des affectations vasculaires. Rééducation pour artériopathie des membres inférieurs : 7 Rééducation pour insuffisance veineuse des membres inférieurs avec retentissement articulaire et/ou troubles trophiques : 7 Rééducation pour lymphœdèmes vrais (après chirurgie et/ou radiothérapie, lymphœdèmes congénitaux) par drainage manuel : - pour un membre ou pour le cou et la face : 7 - pour deux membres : 9 Supplément pour bandage multicouche : - un membre : 1 - deux membres : 2

18 Rééducation des conséquences des affections périnéo-sphinctériennes.
Rééducation périnéale active sous contrôle manuel et/ou électro-stimulation et/ou biofeedback : 8 Rééducation de la déambulation du sujet âgé. Rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé : 8 Rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée (séance d'une durée de l'ordre de vingt minutes) : 6 Rééducation des patients atteints de brûlures. . Rééducation d'un patient atteint de brûlures localisées à un membre ou à un segment de membre : 7 Rééducation d'un patient atteint de brûlures étendues à plusieurs membres et/ou au tronc : 9 Soins palliatifs. Prise en charge, comportant les actes nécessaires en fonction des situations cliniques (mobilisation, massage, drainage bronchique...), cotation journalière forfaitaire quel que soit le nombre d'interventions : 12

19 Actes non conventionnés
Ce sont des actes réalisés par les MK mais qui ne sont pas inscrits dans la NGAP ( massage californien etc.)

20 REMBOURSEMENT DES SOINS

21 Pour qu’un soin puisse être remboursé il faut :
_que le MK soit conventionné _ que l’acte soit inscrit dans la NGAP

22 Tarifs des honoraires et frais accessoires
exemple: Pour la rééducation d'un membre et de sa racine AMS 7,5 7,5 * 2,04 = 15,3 donc le MK est payé 15,3€ la séance en Métropole

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24 Les indemnités forfaitaires de déplacement
Indemnité Forfaitaire Orthopédique et rhumatologique (IFO) : S ’applique à la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres ou du tronc et d’un ou plusieurs membres cotée AMS 9,5 Indemnité Forfaitaire Rhumatismale (IFR) : s’applique à la rééducation des conséquences des affections rhumatismales inflammatoires cotées AMK 7 et 9 Indemnité Forfaitaire Neurologique (IFN) : rééducation des conséquences d’affections neurologiques et musculaires cotées AMK8 à 11. Indemnité Forfaitaire Pneumologique (IFP): rééducation des maladies respiratoires obstructives, restrictives ou mixtes cotée AMK 8 L’Indemnité Forfaitaire de Sortie (IFS) s’applique aux actes liés à la prise en charge des patients après une intervention orthopédique ou traumatologique , pendant une période allant de la date de sortie d’hospitalisation au 35ème jour après cette date .

25 Exemple : pour une IFO AMS 9,5 donc 9,5*2,04=19,38€ +4€= 23,38€

26 Facturation des honoraires
Lors de chaque acte, le masseur-kinésithérapeute porte sur la feuille de soins ou le document de facturation, toutes les indications prévues par la réglementation en vigueur : lorsqu'il réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, le masseur kinésithérapeute est tenu de mentionner ces actes sur une feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu; lorsque le masseur-kinésithérapeute réalise des actes ou prestations non remboursables par l'assurance maladie, ce dernier n'établit pas de feuille de soins ni d'autre support en tenant lieu, conformément à l'article L du code de la sécurité sociale ; dans les situations où le masseur-kinésithérapeute réalise des actes ou prestations remboursable et non remboursables au cours de la même séance, il porte uniquement les premiers sur la feuille de soins.

27 La prestation des soins, y compris lorsqu'il s'agit d'actes en série, doit être mentionnée au jour le jour, en utilisant la cotation prévue à la nomenclature générale des actes professionnels. Le masseur-kinésithérapeute est tenu d'inscrire, sur la feuille de soins ou le document de facturation, l'intégralité du montant des honoraires qu'il a perçus au titre des actes remboursables et en donne l'acquit par sa signature.

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29 Facturation des soins effectués par un masseur-kinésithérapeute salarié
Lorsque les actes sont effectués par un masseur-kinésithérapeute salarié: les feuilles de maladie sur lesquelles sont inscrits les soins doivent permettre l'identification nominale et codée de l'employeur, suivie de l'identification nominale du masseur-kinésithérapeute salarié ; - le masseur-kinésithérapeute salarié atteste la prestation de l'acte et le professionnel de santé employeur le paiement des honoraires ; ils apposent respectivement leur signature dans la colonne réservée à l'exécution de l'acte et dans la colonne réservée à l'attestation du paiement des honoraires ; la signature du professionnel de santé employeur, sur la feuille de soins, engage sa responsabilité sur l'application, par le masseur-kinésithérapeute salarié, des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels et des tarifs en vigueur. Ces différentes conditions doivent être obligatoirement remplies pour que ces actes donnent lieu à un remboursement par la caisse.

30 LA FRANCHISE MEDICALE Depuis le 1er janvier 2008, la franchise médicale s’applique sur les actes paramédicaux. Elle est plafonnée à 50 euros par an. La franchise est une somme qui est déduite des remboursements des patients effectués par la caisse d'Assurance Maladie sur les actes paramédicaux . Le montant de la franchise est de : •50 centimes d'euro par acte paramédical Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux . On ne pourra pas déduire plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux.

31 Modalités de paiement des honoraires
La sécurité sociale prend en charge 60% des honoraires du MK pour des actes inscrits dans la NGAP. Le règlement direct Le patient règle directement au masseur-kinésithérapeute ses honoraires. Seuls donnent lieu à un remboursement par l'assurance maladie les actes prescrits pour lesquels le masseur-kinésithérapeute atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés, conformément à la réglementation en vigueur.

32 Le tiers payant Le système du tiers payant dispense l'assuré, sous certaines conditions, de faire l'avance des frais médicaux. L'assurance maladie rembourse les frais médicaux sur la base de tarifs de responsabilité (appelés aussi tarifs conventionnels). Les sommes restantes, correspondant au ticket modérateur, sont à la charge de l'assuré Vous devez pratiquer la procédure du tiers payant dans les situations suivantes : •soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle •soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ; •soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME). Dispense d'avance des frais En dehors des cas de dispenses d'avance des frais légales (aide médicale d'Etat, CMU,...), le masseur kinésithérapeute libéral peut accepter, dans des cas exceptionnels justifiés par des situations sociales particulières, le paiement différé de ses honoraires. Dans ce cas, le masseur-kinésithérapeute coche, sur la feuille de soins, la (les) case(s) suivante(s) : «l'assuré(e) n'a pas payé la part obligatoire » et/ou « l'assuré(e) n'a pas payé la part complémentaire ».

33 Exemple Le MK rééduque la cheville d’un patient.
Cet acte dans la NGAP = 7,5 Avec la lettre clé (AMK AMC AMS) : 7,5 * 2,04 = 15,30€ La prise en charge de la sécurité sociale : (60*15,30)/100 = 9,18€ Le ticket modérateur : 15,30 –9,18 = 6,12€ Franchise médicale : 0,50€ => Ce que le patient va réellement payer pour une séance = 6,62€

34 PRESCRIPTIONS DE DISPOSITIFS MEDICAUX

35 Prescriptions de dispositifs médicaux
Arrêté du 9 janvier 2006 fixant la liste des dispositifs médicaux que les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés à prescrire Art. 1er. − A l’exclusion des produits et matériels utilisés pendant la séance, sauf indication contraire du médecin, les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés, dans le cadre de l’exercice de leur compétence, à prescrire chez leurs patients les dispositifs médicaux suivants : 1. Appareils destinés au soulèvement du malade : potences et soulève-malades ; 2. Matelas d’aide à la prévention d’escarres en mousse de haute résilience type gaufrier ; 3. Coussin d’aide à la prévention des escarres en fibres siliconées ou en mousse monobloc ; 4. Barrières de lits et cerceaux ; 5. Aide à la déambulation : cannes, béquilles, déambulateur ; 6. Fauteuils roulants à propulsion manuelle de classe 1, à la location pour des durées inférieures à 3 mois ; 7. Attelles souples de correction orthopédique de série ; 8. Ceintures de soutien lombaire de série et bandes ceintures de série ; 9. Bandes et orthèses de contention souple élastique des membres de série ;

36 10. Sonde ou électrode cutanée périnale pour électrostimulation neuromusculaire pour
le traitement de l’incontinence urinaire ; 11. Collecteurs d’urines, étuis péniens, pessaires, urinal ; 12. Attelles souples de posture et ou de repos de série ; 13. Embouts de cannes ; 14. Talonnettes avec évidement et amortissantes ; 15. Aide à la fonction respiratoire : débitmètre de pointe ; 16. Pansements secs ou étanches pour immersion en balnéothérapie.

37 Rédaction des ordonnances
Le masseur-kinésithérapeute formule ses prescriptions sur une ordonnance portant, de façon lisible, son nom, son adresse et son numéro d'identification ainsi que le nom et le prénom du bénéficiaire. Les ordonnances sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision nécessaire ; elles doivent être conformes à la réglementation en vigueur. En application de l'article L du code de la sécurité sociale, lorsqu'il prescrit un dispositif médical non remboursable, le masseur-kinésithérapeute en informe son patient et porte la mention « NR » sur l'ordonnance, en face de la spécialité ou du produit concerné.

38 BIBLIOGRAPHIE lmm.univ-lyon1.fr/internat/download/item13b.doc