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Radiothérapie des cancers du sein pT1a, b « Groupe : petites tumeur » Yazid Belkacémi, David Coeffic, Paul Cottu, Florence Dalenc, William Jacot et Magali.

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1 Radiothérapie des cancers du sein pT1a, b « Groupe : petites tumeur » Yazid Belkacémi, David Coeffic, Paul Cottu, Florence Dalenc, William Jacot et Magali Lacroix-Triki

2 Conflits d’intérêts : Aucun

3 Semaines02412 RTE standard (Sein + Boost) Chirurgie Sein partiel en 1 semaine Lit opératoire seul IPAS Chirurgie Lit opératoire pdt l’intervention Chirurgie Evolution des concepts et désescalade Sein en totalité en 3 sem +/- Boost Chirurgie hypofractionnement Chirurgie Pas de RT

4 Semaines02412 RTE standard (Sein+boost) Chirurgie Peut-on se passer du « boost »? RTE sein (Sans « boost ») Chirurgie

5 TRT conservateur : bénéfice en contrôle local  Réduction du risque absolu de RL de 20% à 5 ans  Réduction de mortalité par cancer : 5% à 15 ans Méta analyse (dans l’hypothèse d’absence d’autres causes de DC) (dans l’hypothèse d’absence d’autres causes de DC) « 4 rechutes locales évitées à 5 ans :  1 décès par cancer du sein évité à 15 ans»  Pas de sous-groupes qui ne bénéficient pas de la RT La méta analyse

6 L’IRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE MAMMAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUE APRES CHIRURGIE CONSERVATRICE Sein : 50Gy + boost 16 Gy Sein : 50Gy + boost 16 Gy Aucune exception!!! Aucune exception!!! Niveau 1 - Grade A Saint Paul-de-Vence Belkacemi Y et al. CROH 2010

7 Place du « boost » après irradiation mammaire selon âge Clarke M et al Barthelink H et al « Boost »

8 Place du « boost » selon l’âge et autre facteurs pronostiques « Boost » “Postoperative breast irradiation should therefore be considered in all patients undergoing breast-conserving surgery, irrespective of age. For women aged over 70 years with a low risk of recurrence (eg, small tumours < 2cm, clear margins, N-, HR+), the absolute reductions in local recurrence tend to be slight and mortality is usually associated with non-breast-cancer related conditions”.

9 RadiothérapienTotal Durée de la radiothérapie (semaines) 569 6,0 ± 1,0 6,0 [1 ; 11] Délai entre chirurgie et début de la radiothérapie (mois) ± [0.2 ; 7.1] Volume : Sein/paroi Chaine mammaire interne Sus claviculaire Axillaire 578Aucun : (99 %) 55 (10 %) 33 ( 6 %) 4 ( 1 %) Boost effectué (89 %) « Boost » pT1 a, b N0 : la pratique en France Coordination : Y. Belkacémi, F. Dalenc; Promoteur : Roche

10 Conclusion  2 Essais randomisés :  « boost » : niveau de preuve +  Effet indépendant de l’âge (après 60 ans)  Après 70 ans :  Pas d’étude pour le boost mais RT vs RT+TAM  Bénéfice moindre (pour la RT de façon générale)  Sélection : tenir compte des paramètres (bas grade, RH+, N-..?) (bas grade, RH+, N-..?)

11 Place de l’irradiation hypofractionnée de la totalité de la glande ? Semaines02412 RTE standard (SEIN + BOOST) Chirurgie Sein en totalité en 3 sem +/- Boost Chirurgie hypofractionnement Hypofractionnement

12 Schéma Canadien 50Gy en 25 fractions en 5 semaines vs 42.5Gy in 16 fractions en 3 semaines Stratification : âge (50); T (< 2cm); TRT adjuvant et centre

13 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 6,2 % Années depuis randomisation ,7 % Récidive (%) SWBI AHWBI Suivi : 144 mois Schéma Canadien Cancer Care Ontario Regional Cancer Centres; Princess Margaret Hospital; Montreal General Hospital Whelan et al. NEJM 2010

14 Stratification sur l’âge < 2cm Pas de boost, ni RT ganglionnaire Pas d’inclusion des N+ Pas de seins volumineux Peu de CT adjuvante   Meilleure esthétique   Impact de l’âge et T Schéma Canadien Commentaires : résultats extrapolables à toutes ? Whelan et al. NEJM 2010

15 Schémas Anglais

16 AuteurPopulation Suivi (ans) Traitement Récidives locales (%) Start B (n= 2215)T1-T2 N- R Gy/15fr/ (2.67 Gy/fr) 19j 2 50 Gy/25fr/35j3.3 Start A (n=2236)T1-3 N0-1 M0 Conservateur ou mastectomie Gy/13 Fr (3.2 Gy/fr) Gy/13 fr (3 Gy/fr) Gy/25 fr/35j3.2

17 Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1 Patients

18 Meta-analysis of START pilot & START A&B Subgroup analyses of LR relapse (n=5861) better.4 Hazard Ratio (95% CI) Fraction sizes > 2.0 Gy Fraction size 2.0 Gy better Age Primary surgery Axillary nodes (pN) Tumour grade Boost RT Adjuvant CT < 50 yrs > 50 yrs Breast conserving Mastectomy Negative Positive No Yes No Yes (0.62, 1.15) 1.07 (0.83, 1.38) 0.97 (0.80, 1.19) 0.91 (0.46, 1.81) 1.10 (0.86, 1.40) 0.80 (0.57, 1.11) 0.96 (0.51, 1.82) 1.07 (0.72, 1.59) 0.86 (0.59, 1.25) 0.99 (0.74, 1.32) 0.99 (0.76, 1.29) 1.09 (0.86, 1.38) 0.81 (0.57, 1.14) No of patients Hazard ratio (95% CI) Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1

19 Conclusion  3 Essais randomisés :  Hypofractionné : niveau de preuve +  Résultats non extrapolables aux N+  Stratification :  Taille < 2 cm  Taille < 2 cm : 50-65% des patientes  Hypofractionné dans pT1a, b N0 :  Conforme : essai Canadien, START B  Tenir compte des autres paramètres o Efficacité : grade, âge, CT..? o Toxicité : volume mammaire, RT ganglionnaire

20 Place de l’irradiation partielle et accélérée hors essai ? Semaines02412 RTE standard (SEIN + BOOST) Chirurgie Sein partiel en 1 semaine LIT OPERATOIRE UNIQUEMENT IPAS Chir IPAS

21 APBI consensus statement from the ASTRO ― Based on 645 original research articles ― 4 published randomized clinical trials ― 38 published prospective single arm studies “Suitable” group “Suitable” group “Cautionary” group “Unsuitable” group Sélection des patientes Smith BD et al. IJROBP, 2009

22 APBI consensus statement from the ASTRO ASTRO consensus statement guidelines regarding patient selection for accelerated partial breast irradiation off clinical trial Smith BD et al. IJROBP, 2009

23 Sélection des patientes - ESTRO

24 Conclusion  Données prospectives monocentriques :  Abondantes, suivi < 10 ans  4 essais randomisés :  Points critiques  Consensus américain et européen :  “Suitable group ” > 60 ans pT1 CCI et autres histologies favorables berges > 2mm RH+

25 Place de l’irradiation partielle et intra opératoire ? Semaines02412 RTE standard (SEIN + BOOST) Chirurgie LIT OPERATOIRE en per opératoire Chirurgie RTIO

26 The Lancet 2010

27 Essai TARGIT-A Publié en résultats préliminaires en 2010  Lancet 2010;376: patientes randomisées à 4 ans :  95 % de Survie Sans Récidive pour l’ensemble de la population, sans différence significative entre les 2 groupes  Bras TARGIT = 1,2% de récidives  Bras RT sein = 0,95% de récidives P=NS

28 San Antonio 2012 Actualisation des données  Sur la population définitive de 3451 patientes  1721 dans le bras INTRABEAM  1730 dans le bras radiothérapie externe  1010 patientes ont un suivi minimum de 4 ans  611 patientes ont un suivi minimum de 5 ans Les évènements locaux ont augmenté de 13 à 34 depuis 2010 Les évènements locaux ont augmenté de 13 à 34 depuis 2010 Le taux de récidives locales à 5 ans est en défaveur du RTIO :  23 (3,3%) vs 11 (1,3%), p=0,042 Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2

29 Conclusion Données monocentriques (utilisant les électrons)  Patientes sélectionnées bon Pc : taux de récidives rassurants  Résultats de l’essai de MILAN Essai TARGIT (Rx basses énérgies)  Taux de récidives en défaveur de INTRABEAM !  La sélection des patientes est primordiale ? (> 60 ans, RH+, tumeur < 2 cm, GS-) Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2

30 Pas de radiothérapie : pour qui ? Semaines02412 RTE standard (SEIN + BOOST) Chirurgie Hormonothérapie seule Chirurgie No RT

31 nstadeTRTSuivi (ans) RL (%) Maj. 8 ans p Fyles** > 50 ans Hughes* > 70 ans T1-2 T1 TAM TAM+RT TAM TAM+RT Essais randomisés TAM vs TAM-RT ** Fyles AW et al. NEJM 2004 *Hughes KS et al. NEJM 2004

32 Age > 50y TAM vs TAM+RT T  1cm, RH+ (n = 611) Age > 60 ans < 10mm RH+ TAM+RTTAM RL à 5 ans0%1.2% p = 0.16 TAM + RTpTAM RL à 5 ans0.6% % Métastases 4% NS 4.5% Fyles A et al. NEJM 2004 S/groupe Essais randomisés TAM vs TAM-RT

33 Suivi : 8,2 ans Rechute loco régionale à 9 ans1% 7%p<0.001 Rechute mammaire1%6% DFS Métastases à distance3%3%p = 0.59 Mortalité spécifique2%2%p = 0.92 DC d’autres causes27%26%p = 0.84 (86)(82) TAM+RT TAM Hughes KS et al. NEJM 2004 Bénéfice après 70 ans ? Essais randomisés TAM vs TAM-RT

34 SEERn = 8724 SEERn = 8724 ≥ 70 ans (med 77) ≥ 70 ans (med 77) T1N0, RE+Pas de RT : 27% T1N0, RE+Pas de RT : 27% Taux de RLRT-RT+ Taux de RLRT-RT+ 5 ans5%1% p < ans8%2.3% Patientes ans avec «minimal comorbidity »  Bénéfice maximal Données registre Bénéfice après 70 ans ? Smith B et al. JNCI 2006

35 Etude prospective pts > 70 ans n = 354 Chirurgie conservatrice, berges saines TAM seulPas de CA ni RT Rechute locale Taux global4,2% (pT1 : 4%) Mortalité par cancer du sein17% n% DC 268 Causes autres que le cancer22283

36 Conclusion

37 Merci


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