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Diabète non insulino-dépendant Comment favoriser l ’observance ? Formation à la relation Médecin/Patient Laurence Levasseur Thierry Izambard 18 Octobre.

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1 Diabète non insulino-dépendant Comment favoriser l ’observance ? Formation à la relation Médecin/Patient Laurence Levasseur Thierry Izambard 18 Octobre 2008

2 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 2 Objectifs être capable de favoriser l’observance d’un traitement dans le cas du diabète non insulino dépendant être capable de favoriser l’observance d’un traitement dans le cas du diabète non insulino dépendant c’est à dire : prendre conscience des facteurs d’observance et d’inobservance prendre conscience des facteurs d’observance et d’inobservance utiliser des stratégies pour lever les facteurs d’inobservance utiliser des stratégies pour lever les facteurs d’inobservance adopter des comportements pour convaincre adopter des comportements pour convaincre s’adapter à son interlocuteur s’adapter à son interlocuteur

3 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 3 Programme matinée 1 : observance/inobservance matinée 1 : observance/inobservance séquence 1 : étude Entred séquence 1 : étude Entred séquence 2 : facteurs d’observance et d’inobservance séquence 2 : facteurs d’observance et d’inobservance séquence 3 : la relation médecin/malade séquence 3 : la relation médecin/malade après-midi 1 : stratégies et comportements après-midi 1 : stratégies et comportements séquence 1 : les bases de la communication médecin/malade séquence 1 : les bases de la communication médecin/malade séquence 2 : convaincre : comment présenter la prescription : comment aider le patient à exprimer ses désirs et ses doutes ? séquence 2 : convaincre : comment présenter la prescription : comment aider le patient à exprimer ses désirs et ses doutes ? séquence 3: comment vérifier la bonne observance ? la notion de contrat et la relation dans le temps : l’accompagnement du patient séquence 3: comment vérifier la bonne observance ? la notion de contrat et la relation dans le temps : l’accompagnement du patient séquence 4 : bilan de la journée et conclusion séquence 4 : bilan de la journée et conclusion

4 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 4 Étude ENTRED  Échantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques :  > personnes adultes et leurs médecins   En 2006 en France, plus de 2,3 millions de personnes sont atteintes, soit 3,8 % de la population générale   L’augmentation de la fréquence de la maladie est estimée à + 5,7 % par an.   Le coût total du traitement médicamenteux antidiabétique et cardiovasculaire des diabétiques a augmenté entre 2000 et 2005 de 0,9 à 1,8 milliard d’euros

5 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 5 Résultats  Prise en charge difficile surtout sur les plans diététiques et psychologiques  Prévention et dépistage insuffisants :  Amputations des membres inférieurs (  Amputations des membres inférieurs (Chaque année, 8000 personnes diabétiques subissent une amputation d'un doigt de pied, d'un pied ou d'une jambe,)  Complications rénales (  Complications rénales (Chaque année personnes diabétiques subissent une première dialyse ou une greffe rénale)  Complications cardiovasculaires (  Complications cardiovasculaires (On estime que plus de personnes diabétiques ont subi un infarctus du myocarde, la première complication du diabète)  Complications rétiniennes

6 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 6 Diététique  1 diabétique sur 2 peine à suivre le régime alimentaire  3/4 des diabétiques en surpoids, voire obèses  ¼ des diabétiques a bénéficié d’un diététicien  Les patients adhèrent mal aux conseils  Manque de temps, de matériel, de diététiciens

7 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 7 Pédicurie  7% ont développé un mal perforant  1/5 a bénéficié d ’un dépistage par monofilament  2,5/10/an ont consulté un pédicure  1/6 a renoncé à ses soins à cause de leur coût (dont ¼ en pédicurie)

8 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 8 Autres suivis  43%/an ont eu un examen ophtalmologique du fond de l’œil  18%/an dosage de l’albumine dans les urines  17% des diabétiques ont un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’angine de poitrine  ½ diabétique a fumé  >1/2 a hypercholestérolémie ou HTA

9 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 9 Entred rappel méthodologique  Début le 1er octobre  personnes de plus de 18 ans au 1er août 2007, ayant bénéficié d’au moins 3 remboursements d’antidiabétiques oraux ou d’insuline au cours des douze derniers mois.  Trois études par questionnaires réalisées entre octobre 2007 et juin 2008 :  enquête téléphonique  auto-questionnaire posté,  enquête auprès des médecins  comparaison des remboursements médicaux, issus de l’Assurance maladie, entre les deux études Entred 2001 et Entred 2007.

10 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 10 Quelques modifications des caractéristiques générales des personnes diabétiques  Sexe : hommes un peu plus nombreux que femmes (52 %).  âge moyen : environ 65 ans,  Mais, personnes âgées de plus de 75 ans :  femmes (35 % en 2007 versus 28 % en 2001 )  hommes (25 %versus 17 % ).  Augmentation du nombre de ALD : 84 % en 2007 versus 77 % en 2001  CMU : 6 % comme en 2001

11 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 11 fréquence des examens médicaux sensiblement augmentée  dosage de l’HbA1c nécessaire à la surveillance de l’équilibre glycémique :  trois dosages : a augmenté de 30 % en 2001 à 39 % en 2007  deux dosages a augmenté de 53 % en 2001à 66 % en  Mais 13 % aucun dosage en  surveillance de la fonction rénale,  dosage de la créatininémie a progressé de 71 % à 80 %  et celui de l’albuminurie de 18 % à 26 %.  dosage des lipides, de 63 % à 72 % ;  le cholestérol LDL : 68 % en  électrocardiogramme ou consultation de cardiologie 34 % en 2007 versus 30 % en 2001  consultation ophtalmologique : peu progressé (de 43 % à 45 %).  sous-estimation de ces actes : actes réalisés en établissement hospitalier public non pris en compte  La Loi de santé publique a fixé comme objectif que la pratique de ces examens soit réalisée chez 80 % des personnes diabétiques en 2008.

12 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 12 Les traitements antidiabétiques s’intensifient  monothérapie par antidiabétique oral (modalité la plus fréquente) moins souvent prescrite, passant de 47 % en 2001 à 42 % en  bithérapie orale reste stable (27 %)  trithérapie légèrement augmenté, de 6 % à 8 %  Le traitement par insuline a augmenté de 20 % en 2001 à 23 % en 2007  association plus fréquente de l’insuline aux antidiabétiques oraux (de 6 % en 2001 à 10 % en 2007).

13 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 13 les choix thérapeutiques se modifient  meilleure adéquation aux recommandations.  biguanides plus largement prescrits : 59 % en 2007 versus 48 % en 2001,  aux dépends des sulfamides : 48 % en 2007 versus 60 % en 2001  aucune information sur la prise en charge hygiéno- diététique n’est disponible dans les données de l’Assurance maladie, alors que cette prise en charge constitue la base du traitement à la fois du diabète et des facteurs de risque vasculaire.

14 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 14 traitements préventifs des maladies cardiovasculaires et rénales plus fréquents  traitements anticoagulants : 39 % en 2007 versus 32 % en 2001 :  antiagrégants plaquettaires : 24 % à 32 %  traitements hypolipémiants : 55 % en 2007 versus 39 % en 2001  statines : 23 % à 44 %  traitements antihypertenseurs :  diurétique thiazidique : 30 % en 2007 versus 22 % en 2001  inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou antagoniste du récepteur de l’angiotensine II (ARA II) : 57 % en 2007 versus 44 % en 2001

15 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 15 Consultations médicales  endocrinologie ou médecine interne libérale stable : autour de 11 %.  cardiologie libérale : de 28 % en 2001 à 33 % en  Là encore, rappelons que ces deux indicateurs ne prennent en compte ni les hospitalisations ni les consultations hospitalières en établissement public. Elles sous-estiment donc la fréquence de recours aux spécialistes.

16 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 16 En conclusion  importants progrès dans la qualité du suivi médical, le dépistage et le traitement préventif des complications du diabète.  enquêtes d’Entred par questionnaires toujours en cours.  auto-questionnaire détaillé sur leur état de santé (maladies cardiaque, rénale, des yeux, troubles du sommeil, etc.), leur qualité de vie, les difficultés rencontrées, les besoins en termes d’information et d’éducation sur le diabète.  questionnaire médecins : données d’examen clinique et biologique, ainsi que besoins en éducation thérapeutique  améliorations des pratiques médicales = amélioration de l’état de santé et de la qualité de vie des personnes diabétiques ?  Au 18 février 2008 :  personnes diabétiques  médecins, dont 300 diabétologues,  La fin des enquêtes Entred 2007 est prévue pour juin 2008.

17 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 17 MEDECINMALADE TRAITEMENT MALADIE Connaissance Confiance Conscience expert entraîneur confident gourou savant maternant Relation Médecin-Malade

18 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 18

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20 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète à partir d’une même réalité on a des perceptions différentes on a une écoute sélective : il y a des distorsions dans la communication chacun a un point de vue différent sur la réalité chacun s’exprime avec ses propres filtres de perceptions/émotions/sentiments/etc chacun voit le monde à travers le filtre de ses valeurs Les obstacles à la communication

21 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 21 Les pertes d’information Ce qu’il entend 60%36% Ce qu’il retient Ce qu’il écoute Ce qu’il comprend Ce qu’il accepte Ce que je veux dire Ce que je sais dire Ce que je pense à dire Ce que je dis 100% 60% Perte 40% ÉmetteurRécepteur

22 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 22 La carte n’est pas le territoire

23 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 23 Expériences Motivation de base Evironnement familial Patrimoine génétique Environnement social Personnalitéunique Education Compétences/Formation Environnement géographique Chacun est unique

24 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 24 2 feed-back 3 adapte son message A B 1 émet un message La boucle de la communication

25 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 25 Empathie  L’empathie c’est la capacité à comprendre le point de vue de son interlocuteur (cela ne signifie pas qu’on le partage).

26 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 26 Ecoute active  temps de disponibilité,  espace d’accueil  observer en se laissant ‘’toucher’’ par le physique, la voix, le regard, les gestes de l’interlocuteur.  regard attentif, signes d’acquiescement, mots ou onomatopées d’encouragement, questions ouvertes ou fermées, reformulations

27 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 27 Communication verbale et non verbale  langage verbal : discours, contenu, phrases et mots.  langage non verbal : messages signifiés par nos instruments naturels que sont notre corps et notre voix.  Le corps : position dans l’espace, postures, gestes.  Le visage : expressions ou mimiques, sourire, regard.  Le son de notre voix.

28 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 28 Langage verbal et non verbal Selon Albert Mehrabian, on retient  7% des mots, du discours  38% le ton de la voix  55% les gestes, mimiques, postures En un mot : La communication c’est environ 7% le QUOI et 93% le COMMENT! Professor’ Albert Mehrabian’s paper entitled "Silent Messages - A Wealth of Information About Nonverbal Communication (Body Language)” can be found at

29 Comportements facilitants et bloquants

30 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 30 PNF PNR A EAREAS EL Les États du Moi

31 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 31 Les trois grands types de comportement  Parent : opinions, jugements de valeurs  Adulte : informations et questions pour recevoir des informations.  Enfant : sentiments, ressentis, émotions…

32 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 32 Le comportement Parent  Parent Normatif :  Cadre, donne des repères, clair,  Risque d’écraser  Parent Nourricier  Entoure, rassure, chaleureux  Risque d’étouffer

33 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 33 Le comportement Adulte  Informations : facts and data  Pas de vagues  Froid  Professionnel

34 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 34 Le comportement Enfant  Enfant Adapté : au Parent de son interlocuteur  Soumis : celui qui dit oui  Rebelle : celui qui dit non  Enfant Libre :  Sentiments authentiques  Créativité, humour

35 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 35 Les trois grands types de comportement  Le comportement Parent risque, dans des situations délicates d’entraîner une réaction affective négative chez mon interlocuteur et de bloquer la situation, le comportement Enfant est lui aussi souvent inefficace.  Dans une relation Médecin-Patient le comportement Adulte respecte toujours l’autonomie du patient, et facilite sa responsabilisation.

36 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 36 P Est-ce de ma responsabilité d’aider à résoudre ce problème ? P Est-ce de ma responsabilité d’aider à résoudre ce problème ? A Suis-je compétent pour le faire ? A Suis-je compétent pour le faire ? E Ai-je envie de le faire ? E Ai-je envie de le faire ?50% Suis-je prêt à ne faire que 50 % ? MOIL’AUTRE Comment savoir si on est dans une relation d’aide ?

37 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 37 DominationCoopération DestructionSoumission COMPETITION l’autre moi Les Positions de Vie

38 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 38 Stratégie  Prendre le temps d’expliquer la prescription et de vérifier que le patient a bien compris  Déceler les réticences  Vérifier l’observance

39 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 39 Expliquer  Commenter et expliquer  Fractionner les informations  Solliciter le feed-back  Positiver

40 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 40 Traiter l’objection  Décrypter l’objection :  qu’est ce que le patient a vraiment voulu me dire ?  Lui renvoyer mon interprétation sous forme de question :  pour le ramener dans son Adulte  pour sortir du 8 infernal ou éviter d’y entrer

41 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 41 Mémorisation D’une même séquence d’information, on ne retient que 7 éléments dont on ne comprend que 5 D’une même séquence d’information, on ne retient que 7 éléments dont on ne comprend que 5 En état de stress : En état de stress : on ne retient que 3 éléments on ne retient que 3 éléments ce sont les premiers mots entendus qu’on retient le mieux ce sont les premiers mots entendus qu’on retient le mieux

42 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 42 2 filtres de structure de pensée Va vers Loin de

43 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 43 2 filtres de structure de pensée Référence interne Référence externe

44 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 44 Typologie : 4 styles créatifcartésien classique communicantcielterre passéfutur

45 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 45DireDemander Se contrôler S’exprimer CartésienExigeant Spécialiste du contrôle CréatifExpansif Spécialiste du social ClassiqueRéfléchi Spécialiste du technique CommunicantCoopérant Spécialiste de l’assistance Les 4 styles

46 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 46 CartésienAutoritaireCréatifAgressif ClassiqueFuyant CommunicantSoumis Les styles primaires de débordement

47 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 47CompétitifCoopératif Peu communicatif froid, indépendant Relation Cartésien Créatif Classique Communicant Communicatif, chaleureux, abord facile Tâche Comportement envers les autres

48 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 48 Action rapide Action lente Utilisation disciplinée du temps Cartésien Créatif Classique Communicant Utilisation indisciplinée du temps Utilisation du temps

49 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 49 Prend des risques Évite les risques S ’appuie sur des faits Cartésien Créatif Classique Communicant S’appuie sur des opinions Style de décision

50 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 50 Comment traiter avec le cartésien ? Appuyer ses conclusions et les mesures à prendre pour les mettre en pratique Appuyer ses conclusions et les mesures à prendre pour les mettre en pratique Aller droit au but Aller droit au but Fournir des options et des probabilités Fournir des options et des probabilités Appuyer ses conclusions et les mesures à prendre pour les mettre en pratique Appuyer ses conclusions et les mesures à prendre pour les mettre en pratique Aller droit au but Aller droit au but Fournir des options et des probabilités Fournir des options et des probabilités

51 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 51 Comment traiter avec le créatif ? Appuyer ses rêves et ses intuitions Appuyer ses rêves et ses intuitions Être stimulant Être stimulant Apporter des témoignages et des encouragements Apporter des témoignages et des encouragements Appuyer ses rêves et ses intuitions Appuyer ses rêves et ses intuitions Être stimulant Être stimulant Apporter des témoignages et des encouragements Apporter des témoignages et des encouragements

52 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 52 Comment traiter avec le communicant ? Appuyer ses sentiments et ses relations avec autrui Appuyer ses sentiments et ses relations avec autrui Prendre le temps d’être aimable Prendre le temps d’être aimable Fournir des garanties et des assurances Fournir des garanties et des assurances

53 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 53 Comment traiter avec le classique ? Appuyer ses principes et son approche réfléchie Appuyer ses principes et son approche réfléchie Prendre le temps d’être précis Prendre le temps d’être précis Fournir les preuves d’un service continu Fournir les preuves d’un service continu

54 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 54 Pyramide de Maslow Besoins physiologiques Besoins de sécurité Besoins socio-affectifs Besoins de l’Ego Autoréalisation

55 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 55 CONDITIONNELS sur ce que fait la personne INCONDITIONNELS sur ce qu’est la personne + - Vos efforts pour maigrir sont satisfaisants. J’aime bien votre nouvelle couleur de cheveux. Vous êtes courageux. J’aime votre enthousiasme chaleureux. Vos efforts pour maigrir sont insuffisants. Je n’aime pas votre façon d’éluder les problèmes. Vous serez toujours aussi nul. Je n’aime pas les velléitaires comme vous. Les signes de reconnaissance

56 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 56 Les critères d’un objectif SpécifiqueMesurableAttractifRéalistedaTé

57 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète Le 8 infernal ou "comment le désamorcer ?" Le patient Moi PNF ER interne 1 Vous êtes un assassin 2 Je ne vous permets pas de me parler sur ce ton 3 Je n’ai pas besoin de votre permission Que se passe-t-il ? PNF ER interne

58 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 58  Consensus étroit  Consensus large  Création  Concessions, Compromis Négociation

59 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 59 Quelques mots à transformer

60 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 60 Approche classique Découverte SolutionsBénéfices

61 L.L - 83 Bd Poniatowski ParisObservance Diabète 61 Approche attractive Découverte SolutionsBénéfices Découverte SolutionsBénéfices


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