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TRAITEMENTS ADJUVANTS DES CARCINOMES CANALAIRES IN SITU Pr Yazid Belkacémi www.aromecancer.org.

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1 TRAITEMENTS ADJUVANTS DES CARCINOMES CANALAIRES IN SITU Pr Yazid Belkacémi

2 PLAN  Facteurs pronostiques  Modalités thérapeutiques  Place de la radiothérapie  Place de l’hormonothérapie

3 PLAN  Facteurs pronostiques  Modalités thérapeutiques  Place de la radiothérapie  Place de l’hormonothérapie

4 Lésions bénignes ayant un risque relatif supérieur à 2 : Hyperplasie canalaire et lobulaire atypique Néoplasie intralobulaire Carcinome canalaire « in situ » et risque d’invasion Pronostic

5   CIC = maladie initialement strictement limitée à la glande mammaire, est donc théoriquement guérissable à 100%   50% des RL sont invasives   15 à 20% des RL  métastases axillaires et/ou à distance Silverstein 1998 Pronostic

6 Influence de l’âge après TRT conservateur CUTULISOLIN % RL Séries rétrospectives FOURQUET VICINI

7 SAN FRANCISCO BCS BCS + RT BAY STUDY (BCS) EORTC TRIAL Influence de la modalité diagnostique

8 VAN NUYS GROUP EXPERIENCE (Mac Donald, Silverstein Am J Surg 2005, 190 : 521-5) n= 85n= 102 n= 197 n= 61 < 1 1 – – 9.9 ≥ 10 Margin width (mm) % LR Analysis of 445 cases treated by BCS alone from 1978 to 2004 (median F.U : 5y) Influence de la qualité des berges

9 NG % LR San Francisco Los Angeles Influence du grade

10 EORTC TRIAL TEN-YEAR RESULTS ACCORDING HISTOPATHOLOGICAL AND TO CLINICAL FEATURES LR% NOT FREE FREE WD ID PD ≤ 40 >40 CLIN. RX MARGINS DIFFERENTIATION AGE DETECTION  =18%  = 10%  = 9%  = 16%  = 20%  = 10%  = 11% Lumpectomy Lumpectomy + RT MOKBEL et al. Lancet Oncol 2006, 7 :

11 Facteurs pronostiques de RL Age Modalité diagnostique Focalité Taille Grade nucléaire Différenciation Qualité des berges chirurgicales Radiothérapie Tamoxifène  Facteurs liés aux patient  Facteurs liés au traitement

12 PLAN  Facteurs pronostiques  Modalités thérapeutiques  Place de la radiothérapie  Place de l’hormonothérapie

13 Modalités thérapeutiques   Mastectomie totale   Chirurgie conservatrice exclusive   Chirurgie conservatrice + RT   CS +/- RT + Tamoxifène

14 Mastectomie totale   Traitement de référence jusqu’aux années 1970   Assure la guérison dans environ 98% des cas   N’a jamais été comparée dans un essai à un traitement conservateur AUTEURSNbSuiviMammoRecidive locale (mois)(%)(%) JOURDAIN14260?0.7 CIATTO21066?1.4 SILVERSTEIN CUTULI FOURQUET10092?3 TUNON DE LARA20894?2.6 WARD PETIT (1) ?7.5 KINNE CATALIOTTI130144?3.8 (1) mastectomies sous cutanées incluses  2 %

15 La CC exclusive après les années 70 Les taux de RL sont en moyenne de : 25% à 7 ans et 25-35% à 10 ans [3-63%] Variations selon :   Les critères de sélection (taille, mode de découverte, grade...)   La qualité de l’exérèse   L’âge des patientes   Les durées de suivi (35 à 135 mois) Chirurgie conservatrice

16 AUTHORNFU LR RATE (%) INVASIVE LR (%) MAC DONALD SCHWARTZ NS WARREN TUNON DE LARA CUTULI ARNESSON NS Chirurgie conservatrice

17 Pronostic Scores 123 Taille (mm) 40 berges (mm)> < 1mm Grade  nécrose G1/2; n(-)1/2; n (+)HGrade Age> < 40 Recommandation Scores Excision seuleExcision + RTMastectomie la RT ne peut en aucun cas remplacer une chirurgie insuffisante La RT ne serait bénéfique que dans les score élevés Conclusion Sylverstein

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19 ANZ J Surg 82 (2012) 518–523

20 Management of ductal carcinoma in situ according to Van Nuys Prognostic Robert Whitfield,* James Kollias,* Primali de Silva,† Jenna Turner† and Guy Maddern†‡ ANZ J Surg 82 (2012) 518–523

21 ETUDE PROSPECTIVE DU JOINT CENTER (BOSTON) Analyse de 157 patientes (n = 200) CCIS 1cm Age médian : 51 ans Recul médian : 40 mois Résultats : 13 RL [8.3%] (9 CCIS / 4 invasives) Taux annuel de RL : 2,5% (12.5% à 5 ans) « These results suggest that until more favorable subgroups can be reliably indentified, patients who want breast preservation are more effectively treated with wide excision and RT » Wong JS, JCO 2006, 24 :

22 PLAN  Facteurs pronostiques  Modalités thérapeutiques  Place de la radiothérapie  Place de l’hormonothérapie

23 PLACE DE LA RADIOTHERAPIE POST OPERATOIRE

24  Résultats hétérogènes  2.7 à 16.6 % (  50 % invasives)  Taux global de récidive locale à 10 ans :   %  50 Gy)  Variations selon :  Age  Modalités de la RT  Type de chirurgie (T, Q) et qualité des berges  Durée de suivi La radiothérapie  de 50 % les récidives locales après exérèse chirurgicale complète PLACE DE LA RADIOTHERAPIE

25 AuteursnFU% RL% RL invasives Tunon de Lara Amichetti Vargas Vicini Warren Fourquet Cutuli Solin (16) * 60 Silverstein * 15 ans Place de la radiothérapie

26 THE PUBLISHED RANDOMIZED TRIALS NSABP B-17 EORTC UK – DCIS TRIAL SWEDISH TRIAL

27 DCIS : RESULTS OF RANDOMIZED TRIALS NSABP B-17 TRIAL ( ) ELIGIBLE PATIENTS WITH DCIS STRATIFICATION Age (  50 ;  50) LUMPECTOMY LUMPECTOMY + RT (50Gy/25 f.) 818 patients included in 50 centers B. Fisher : NEJM 1993, 328 : Sem Oncol 2001, 28 :

28 NSABP – B17 TRIAL RESULTS months 10% 20% 30% 40% 15,8% 25,8% 31,7% 6,8% 11,4% 15,7% 1993 d=9% 1998d=14.4% 2001d=16% p < L : 403 pts L + RT : 410 pts % LR

29 J Natl Cancer Inst 2011;103:478–488

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31 « Radiation therapy and tamoxifen reduced I-IBTR » « I-IBTR increased the risk for breast cancer–related death»

32 DCIS : RESULTS OF RANDOMIZED TRIALS EORTC TRIAL ( ) Julien, Lancet 2000, 355 : Bijker, JCO 2001, 19 : Bijker, JCO 2006, 24 : PROTOCOL SCHEME : Similar to NSABP B Patients included in 46 European centers (DCIS < 5 cm with microscopic free margins)

33 EORTC TRIAL RESULTS months 10% 20% 30% 40% 16% 20% 26% 9% 11% 15,7% 2000 d=7% 2002d=9% 2005d=10.3% p < L : 500 pts L + RT : 502 pts LR

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35 Stratification factors ( high, intermediate or low risk) : –Age, ER+, use of tamoxifen and extent of surgery. Risk reductions : –15-year cancer death: 7.8%, 1,1%, and 0,1% respectively –No impact on metastases or survival. Size, subtype and margins : major risk factors

36  Essai EORTC  4 centres / 46, 48% des pts  Relecture : 6 % lésions bénignes ; 3% des µ invasives  Taille connue : 25% des lésions  Etat des berges : 12 % des cas  Essai NSABP B17  22 / 50 centres : > 10 patientes  Relecture : 7 % lésions bénignes ; 2 % de µinvasives  9% surdosage RT lit opératoire (non prévus) Analyse critique des essais

37 Factors associated with recurrence in series Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, 2012 Conclusions: BCT give excellent long-term rates of local control. Predictors of IBTR vary over time, and the risk of recurrence seems highest within 10 to 12 years after diagnosis

38 Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, pp. e305ee312, 2012

39 Results of NSABP trial confirmed: «EBRT HypoF is an option after clear margins surgery» Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, 2012

40 Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 86, No. 3, 2013 Conclusion : In this population cohort, boost radiation after breast-conserving surgery and WBRT for DCIS was not associated with a lower risk of local recurrence. Boost or not after surgery + WBRT of CIS N = 1893Boost n = 1245 vs No boost

41 PLAN  Facteurs pronostiques  Modalités thérapeutiques  Place de la radiothérapie  Place de l’hormonothérapie

42 TAM dans les CCIS Débat depuis 15 ans environ…non résolu! Attitude non consensuelle basée sur : – NSABP B 24 (Fisher, 1999; mise à jour 2001 puis SABCS 2002) –Essai UK (Lancet 2003; SABCS 2009)

43 Tamoxifen chemoprevention for ductal carcinoma in situ : magic bullet or misstep ? M.D. LAGIOS chap 50, Livre de Silverstein 2 è ed.  Diminue RL invasif homolatéral  Diminue le risque controlatéral 1 femme/20 peut espérer un bénéfice du TAM 1 / 52 évitera une récidive invasive 1 / 128 évitera une récidive in situ

44 Essai B24

45 Résultats de l’essai B24

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47 B24 relecture des résultats des RH : San Antonio (Score ALLRED) n = (902 TAM / 902 placebo) Dosage des RE dans 628 cas: 327 bras placebo (243 RE+ / 84 RE-) 301 bras Tamoxifène (239 RE+ / 62 RE-)

48 Résultats de l’essai UK DCIS Lancet 2003 FUP médian : 53 mois Randomisation TAMRadiothérapie RT+TAM Critères de qualité : Chirurgie : R0 Rx de pièce et MMG post op Corrélation histo-MMG

49 Pas tout à fait aussi simple….

50 Résultats de l’essai UK DCIS Lancet 2003 HLat63 TAM 87 plac Invasif2340S Non invasif 4047NS CLat1836 invasif1523NS Non invasif 313S

51 Résultats de l’essai UK DCIS

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55 Lancet Oncol 2011; 12: 21–29 Effect of tamoxifen and radiotherapy on excised DCIS TamoxifenRadiotherapy Causes of death

56 Patients and methods: (NSABP-B24 and UK ANZ DCIS trials) prospective, randomized,controlled Addition of Tamoxifen compared with surgery + RT without Tamoxifen RRs : in situ and invasive recurrence (local and controlateral) Conclusion: The addition of tamoxifen (estrogen-receptor positive) to surgery and RT reduces the risk of local invasive and controlateral in situ relapses, without impact on survival. Ipsilateral in situ recurrence

57 Radiotherapy and Oncology 100 (2011) 195–199 (NSABP-B24 and UK ANZ DCIS trials) Ipsilateral invasive recurrence Controlateral in situ recurrence Controlateral invasive Recurrence Patients <50 years Patients > 50 years

58 En pratique Observance et tolérance

59 Conclusion  Augmentation du nombre de cas (dépistage)  Pronostic multifactoriel : Contrôle de qualité de la prise en charge  Risque de rechute « incompressible » avec 50% d’invasif  Sous groupes à haut risque : renforcer le traitement Intérêt du boost ? Mastectomie systématique?  Sous groupes à haut risque Après chirurgie satisfaisante : pas de RT ?  TAM en routine : pour quelles patientes?

60 MERCI


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