Arrêt cardiorespiratoire: Impact des moyens médicaux préhospitaliers 2 éme Rencontre de Médecine d’Urgence Franc-Comtoise 16 mai 2014 Dr Pierre-Nicolas.

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1 Arrêt cardiorespiratoire: Impact des moyens médicaux préhospitaliers 2 éme Rencontre de Médecine d’Urgence Franc-Comtoise 16 mai 2014 Dr Pierre-Nicolas Carron Service des Urgences

2  Eléments d’épidémiologie  Gestion avancée des voies aériennes  Adrénaline  Dispositifs de compressions automatisés  Aide indirecte à la réanimation  Optimalisation de la réanimation  Synthèse Conflits d’intérêt :aucun Sujets proposés

3  Eléments d’épidémiologie  Gestion avancée des voies aériennes  Adrénaline  Dispositifs de compressions automatisés  Aide indirecte à la réanimation  Optimalisation de la réanimation  Synthèse Sujets proposés

4 Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:63-81 Evolution de la survie lors d’ACR

5 Nat Rev Cardiol 2010;7:216–25

6 OPALS study N Engl J Med 2004;351:647-56 Impact des mesures avancées

7 Evaluation d’un traitement de l’ACR Curr Opin Cardiol 2013;28:36–42

8  Eléments d’épidémiologie  Gestion avancée des voies aériennes  Adrénaline  Dispositifs de compressions automatisés  Aide indirecte à la réanimation  Optimalisation de la réanimation  Synthèse Sujets proposés

9 JAMA. 2013;309:257-66 99% réanimés 15% intubation

10 Nat. Rev. Cardiol 2013:10;188–9 Gestion avancée des voies aériennes

11 Perméabilité des voies aériennes (A) Oxygénation (B)  Hypoperfusion coronaire et cérébrale  Interruption du massage (délai)  Chute du retour veineux (pression)  Intubation œsophagienne  Hyperoxie et hypocapnie  Compression carotidienne par dispositifs supraglottiques Gestion avancée des voies aériennes

12 Crit Care 2011;15:R236 Importance du timing ?

13  Eléments d’épidémiologie  Gestion avancée des voies aériennes  Adrénaline  Dispositifs de compressions automatisés  Aide indirecte à la réanimation  Optimalisation de la réanimation  Synthèse Sujets proposés

14 JAMA. 2012;307:1161-68

15 Curr Opin Cardiol 2013;28:36–42

16  ROSC: Augmentation de la perfusion coronarienne  fonction myocardique ventriculaire post-ROSC  Augmentation consommation O 2 myocardique  Effet pro-arythmogène  perfusion cérébrale post-ROSC  Prolongation de la vasoconstriction de la microcirculation cérébrale  agrégation plaquettaire + coagulation Effets de l’adrénaline

17 Resuscitation 2012;83:1324– 30 Importance des délais

18 Circ J 2012;76:1639-45 Importance des délais

19 Resuscitation 2006;71:283-92 Compressions et survie

20 JAMA 2005;293:299-304 Massage cardiaque: efficacité

21  Eléments d’épidémiologie  Gestion avancée des voies aériennes  Adrénaline  Dispositifs de compressions automatisés  Aide indirecte à la réanimation  Optimalisation de la réanimation  Synthèse Sujets proposés

22 Thumper1982 Lucas (2) 2005(2010) AutoPulse 2000 MCC2012 Vest CPR1993 CardioPump1992 Dispositifs de compressions

23 Thumper1982 Lucas (2) 2005(2010) AutoPulse 2000 MCC2012 Vest CPR1993 CardioPump1992 Dispositifs de compressions

24 Justification:  Réduire les interruptions  Minimiser les périodes sans massage  Améliorer le massage (profondeur, rythme)  Garantir la qualité du massage sur la durée  Alternative en cas de réanimation manuelle impossible (imagerie, ergonomie)  AHA: Class IIb (« may be considered ») Circulation 2010;122:S338-44 Dispositifs de compressions

25 LUCAS 2AutoPulse Revues systématiques2 + une revue Cochrane Etudes randomisées contrôlées21 Etudes prospectives (observationnelles, before-after) 125 Etudes rétrospectives Séries de cas, case report > 157 Etudes animales> 10 Simulations sur mannequin (?)> 3 Gates S et al. Heart 2012;98:908-913 Ong ME, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:39 Brooks SC, et al. Cochrane review 2010PubMed Ad 19.04.2014 Dispositifs de compressions

26 Bilan contrasté:  Études animales & physiologiques: meilleur débit cardiaque, moins d’interruptions, plus efficace  Etudes prospectives : plus de ROSC, meilleure survie ? (effet Hawthorne ?)  RCT : résultats contradictoires 1,2,3  Revues systématiques : données insuffisantes, pas de preuve d’une quelconque efficacité sur la survie 1. Hallstom A, et al. JAMA 2006;295:2620-8 (AutoPulse)  2. Smekal D, et al. Resuscitation 2011;82:702-6 (LUCAS)  3. Rubertsson S. LINC Study JAMA 2013;311(1):53-61 (LUCAS)  Dispositifs de compressions

27 Gates S et al. Heart 2012;98:908-913 Dispositifs de compressions

28 Bilan contrasté:  Délai de mise en place (5 – 6 minutes) 1,2  Retard avant la défibrillation 3  Déplacement vers l’abdomen 4  Risque de traumatisme thoraco-abdominal 4  Massage des cavités droites 5  Pas d’adaptation à la physionomie du patient ? 1.Axelsson C, et al. Resuscitation 2006;71:47-55 2.Krep H, et al. Resuscitation 2007;73:86-95 3.Putzer G, et al. Am J Emerg Med 2013;31:384-9 4.Perkins GD, et al. Curr Opin Crit Care 2010;16:203-10 5.Giraud R, et al. Ann Emerg Med 2014 Dispositifs de compressions

29 Utilités potentielles:  Réanimation de longue durée (hypothermie) 1  Transport sous réanimation 2,3  Ressources insuffisantes  Coronarographie sous massage  Programme de dons d’organe NHB 4 1. Brodman M, et al. Injury 2011;42:539-43 2. Ong ME, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:39 3. Omori K, et al. Resuscitation 2013 In press 4. Carmona Jimenez F, et al. Emergencias 2012;24:366-71 Dispositifs de compressions

30 Etude autrichienne multicentrique, 2643 ACR dont 12% transportés à l’hôpital sous massage:  31% ROSC chez les patient transportés  19% des ROSC bon pronostic neurologique final soit 6% du total  Conclusion : selon l’étiologie, transport sous massage pas forcément futile Br.J.Anaesth. 2008;101:518-522 Transport sous réanimation

31 Intoxications: “ … Be prepared to continue resuscitation for a prolonged period, …, as the poison may be metabolized or excreted during extended life support measures” Hypothermie : “…CPR and rewarming may have to be continued for several hours to facilitate successful defibrillation”. Embolie pulmonaire : “ … Following fibrinolysis during CPR for acute pulmonary embolism, survival and good neurological outcome have been reported in cases requiring in excess of 60 min of CPR “ Resuscitation 2010;81:1219-1276 Transport sous réanimation

32  Eléments d’épidémiologie  Gestion avancée des voies aériennes  Adrénaline  Dispositifs de compressions automatisés  Aide indirecte à la réanimation  Optimalisation de la réanimation  Synthèse Sujets proposés

33 Indicateurs de fréquence/rythme/position Alternance compressions/ventilations Ratio CPR time/ no CPR time Indicateurs de profondeurs/pression Aide indirecte à la réanimation TrueCPR™ Coaching Device

34 Resuscitation 2014;85:460–471 2.1 ROSC Feedbacks audiovisuels: impact ? 2.2 Survie

35  Eléments d’épidémiologie  Gestion avancée des voies aériennes  Adrénaline  Dispositifs de compressions automatisés  Aide indirecte à la réanimation  Optimalisation de la réanimation  Synthèse Sujets proposés

36 Analyse accélérée du rythme Analyse filtrée du rythme sous massage Peu d’études à l’heure actuelle Aide à la défibrillation See-Thru CPR® Am J Emerg Med 2013;31:910-15 Crit Care Med 2008;36;S409-12

37 Mesure directe de performance Suivi de la perfusion cérébrale Mesure du débit carotidien Optimalisation de la réanimation Crit Care 2013;17:R36

38  Eléments d’épidémiologie  Gestion avancée des voies aériennes  Adrénaline  Dispositifs de compressions automatisés  Aide indirecte à la réanimation  Optimalisation de la réanimation  Synthèse Sujets proposés

39 Quels messages ? Compressions thoraciques et défibrillation restent largement prépondérants Importance du « timing-related event » Difficile de mesurer un impact de ces dispositifs en terme de survie Indication au traitement/dispositif selon la situation du patient ? Pour le futur, privilégier une approche guidée par des indicateurs directs de perfusion