Chapitre V. Polyarthrite rhumatoïde : tolérance. La Lettre du Rhumatologue 2 Risque infectieux associé au corticoïdes (1)  L’identification et la quantification.

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1 Chapitre V. Polyarthrite rhumatoïde : tolérance

2 La Lettre du Rhumatologue 2 Risque infectieux associé au corticoïdes (1)  L’identification et la quantification d’un risque infectieux associé aux corticoïdes sont méthodologiquement complexes pour plusieurs raisons -Dose variable d’un jour à l’autre : prise en compte de la dose quotidienne le jour de l’infection ? la dose quotidienne moyenne ? la dose cumulée depuis l’instauration du traitement ? -Rémanence de l’effet : utilisation de la prise durant la dernière semaine ? le dernier mois ? le dernier trimestre ? V – PR : tolérance – Infection ACR 2011 - D’après Dixon (2463)  Proposition de modélisation plus flexible, pondérant l’impact potentiel de la prise de prednisone en fonction du moment de l’exposition par rapport au temps (modèle bayésien reposant sur un critère dénommé AIC [Akaike Information Criteria]) 1 0008006004002000 0,0000 0,0003 0,0006 0,0009 Délai avant la date index (jours) Pondération Infection

3 La Lettre du Rhumatologue 3 Risque infectieux associé au corticoïdes (2)  Détermination du risque infectieux lié aux corticoïdes ACR 2011 - D’après Dixon (2364) Profil d’utilisation du prednisoneRéférenceRisque relatif Exposition en cours 5 mg/j depuis 28 joursNon exposé1,11 (1,07-1,26) 5 mg/j depuis 3 moisNon exposé1,33 (1,21-1,46) 5 mg/j depuis 6 moisNon exposé1,53 (1,38-1,75) 5 mg/j depuis 3 ansNon exposé2,05 (1,77-2,32) 30 mg/j depuis 28 joursNon exposé1,92 (1,50-4,05) Exposition passée 5 mg/j pendant 6 mois Arrêt 6 mois avant Non exposé1,06 (0,99-1,27) 10 mg/j pendant 2 ans Arrêt 6 mois avant Exposition 10 mg/j sur 2 ans 0,48 (0,32-0,63) V – PR : tolérance – Infection

4 La Lettre du Rhumatologue 4 Risque d’infections à herpès virus sous anti-TNF  Quantification du risque sous anti-TNF par une méta-analyse ACR 2011 - D’après Che (443)  Augmentation de 65 % du risque de résurgence d’infection par HSV et VZV sous traitement anti-TNF 125100,50,20,1 BIOBADASER BSRBR McDonald RABBIT Total (IC 95 ) Total événements Odds-ratio (IC 95 ) 2,45 (1,06-5,63) 1,95 (1,43-2,65) 1,33 (1,04-1,69) 1,82 (1,14-2,92) 1,65 (1,39-1,95) Odds-ratio (IC 95 ) 2 270 11 417 25 986 4 291 43 964 6 46 208 24 284 ExposésÉvénements DMARD 75 322 96 62 11 636 41 235 9 054 6 112 68 037 555 ÉvénementsExposés Anti-TNF Risque diminué sous anti-TNF Risque accru sous anti-TNF V – PR : tolérance – Infection

5 La Lettre du Rhumatologue 5 Risque infectieux lié au VZV : l’intérêt du vaccin  Vaccin anti-VZV (Zostavax ® ) disponible aux États-Unis depuis 2006 (MSD) -Vaccin vivant atténué -Indiqué pour la prévention des récidives de zona -Population cible : personnes de plus de 60 ans  Étude à partir des données du Medicare 2006-2009 -463 104 personnes avec rhumatismes inflammatoires, dont 65 % de PR (âge moyen : 74 ans ; femmes : 72 %) -20 570 sujets vaccinés contre le VZV (4,4 %) -10 032 cas de zonas durant le suivi  Détermination de la fréquence des résurgences de VZV -Selon statut vacciné ou non -Dans les 42 jours suivant la vaccination ou après -Chez les sujets traités par prednisone, traitement de fond synthétique ou biothérapies (non-respect des contre-indications du vaccin) ACR 2011 - D’après Zhang (806) V – PR : tolérance – Infection

6 La Lettre du Rhumatologue 6 Risque infectieux lié au VZV : les apports du vaccin  Risque de résurgence du VZV ACR 2011 - D’après Zhang (806) et Parrino (2071) Vaccinés Non vaccinés ≤ 42 jours après vaccin> 42 jours après vaccin nExposésIR*nExposésIR* Population totale< 117 7817,8789 9647,811,6 Selon exposition - Biothérapie0636-< 118389,515,8 - Anti-TNF0556-< 1172511,015,7 - DMARD synthétiques< 111 81714,6< 111 4194,913,8 - Corticoïdes seuls< 111 21521,2< 111 05914,217,1  Le vaccin anti-VZV permet une réduction de 30 % du risque de résurgence du VZV (IR : 7,8 versus 11,6)  Ce vaccin semble bien toléré et efficace chez les patients souffrant de rhumatisme inflammatoire, même traités par immunomodulateurs * Ratio d’incidence pour 1 000 patients-années V – PR : tolérance – Infection

7 La Lettre du Rhumatologue 7 Risque néoplasique sous anti-TNF  Registre ARAD : registre de 2 962 PR en Australie -2 154 traitées par biothérapie, 808 par traitement non biologique -Mise en évidence d’un risque accru de cancer cutané et de lymphome ACR 2011 - D’après Van Doornum (411) et Kay (2227) ClassiqueBiothérapie RR* (IC 95 ) 38 313 p-a19 158 p-a Tous cancers152632,20 (1,62-2,98) Mélanome30142,65 (1,41-4,96) Cancer de la peau hors mélanome150983,36 (2,56-4,35) -Poumon762,48 (0,79-7,82) -Sein2971,47 (0,63-3,45) -Prostate20112,12 (0,99-4,56) -Col utérin911,36 ( 0,22-8,56) Lymphome876,52 (2,11-20,18) * Ajustement sur l’âge, le sexe et le tabagisme  Étude de tolérance à long terme du golimumab -Existence d’un risque significativement accru de lymphome sous la dose la plus élevée (100 mg) avec un SIR de 6,69 (IC 95 : 2,45-14,56) V – PR : tolérance – Risque de néoplasie