Risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH

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1 Risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH
Dr Franck BOCCARA, Cardiologie, CHU St Antoine, Paris

2 CAS CLINIQUE (1) Homme né en 1963, séropositif pour VIH depuis 1987
Co-Infection HVC. Ancien toxicomane Stade SIDA depuis 1992, Toxoplasmose cérébrale en 09/1955 FDR CV : tabagisme actif 30PA 1ère hospitalisation en cardiologie en 1996 Nadir CD4 : 34/mm3, 15% Insuffisance cardiaque globale avec altération sévère de la fonction ventriculaire gauche Tt anti VIH : AZT + DDC (CD4 80/mm3, CV 1600 Keq/mL) Echocoeur: Cardiomyopathie dilatée, FE 15%, Épanchement péricardite HTAP (PAPs 60mmHg) MYOPERICARDITE VIRALE Traitement médical symptomatique Pronostic sombre

3 CAS CLINIQUE (2) Evolution clinique, virologique, échographique favorable après la mise en route IDV, D4T, 3TC en 06/1996 (CD4 40180) puis D4T, nelfinavir, efavirenz 05/1998 (CD4 180600, CV < 50) puis 10/2004 Kaletra, épivir, viread, D4T Dyslipidémie induite par HAART depuis 1998 CholT LDLc HDLc TG 08/ M 02/ M M 02/ M M M 4.3 M 12/ M M M M

4 CAS CLINIQUE (3) 2ère hospitalisation en cardiologie en 08/2004
Angor d’effort crescendo Coronarographie: atteinte coronaire tritronculaire Echocoeur : altération Fonction VG, FEVG 20% Double pontage aorto-coronaire : MIG-IVA et saphène-coronaire droite A 8 mois: pas de récupération de la fonction VG Réopacification pour ischémie silencieuse: occlusion du pontage saphène-CD Dyspnée d’effort modérée, pas d’angine de poitrine

5 CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE
CHRONOLOGIE ATTEINTE CARDIOVASCULAIRE Chol T LDLc HDLc TG 1er HAART IP+ 2ème HAART IP+ AZT, DDC HAART IP+ 08/95 02/98 02/02 08/04 Statines MYOPERICARDITE CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE CD4 34/mm3 CD4 600/mm3, CV < 0

6 La pathologie cardiovasculaire en France
Maladies cardiaques = première cause de mortalité (en France) Environ infarctus du myocarde chaque année en France 11,5% des hospitalisations relèvent des maladies CV (1er rang) 50% des infarctus décèdent à la phase aiguë (si l'on ajoute mort subite d'origine coronaire et mortalité de l'infarctus à la phase aiguë additionnées) Comme dans les autres pays développés, les maladies cardiovasculaires représentent en France un problème de santé public majeur. Par leur fréquence : les maladies cardiaques représentent toujours la première cause de mortalité, le nombre d’infarctus du myocarde est chaque année d’environ , Par leur gravité : Les pathologies cardiovasculaires représentent la 1ère cause d’hospitalisation : 11,5% des hospitalisations sont secondaires à une maladie cardiovasculaire, si l’on ajoute la mort subite d’origine coronaire et mortalité de l’infarctus à la phase aiguë additionnées, 50% des infarctus décèdent à la phase aiguë. OMS/ Delaye

7 GENES ENVIRONNEMENT Maladie infra-clinique Maladie clinique Age Sexe
Ménopause HTA Diabète Obésité Inactivité physique Tabac Régime GENES ENVIRONNEMENT Dyslipidémies Maladie infra-clinique HVG Ca++ Sténose carotide Inflammation Dysfonction artérielle Maladie clinique VIH? HAART? AVC Artérite Angor IDM Mort subite Insuffisance cardiaque

8 Le risque relatif (RR) est donc de 1,5
Un exemple Un individu présentant une concentration plasmatique de cholestérol supérieure à 2,5 g/L a 1,5 fois plus de risque de développer un infarctus du myocarde qu'un individu ayant une concentration inférieure à 2,5 g/L. Le risque relatif (RR) est donc de 1,5 Cette notion épidémiologique a pour objectif de repérer un certain nombre de déterminants, facteurs de risque (RR>1) ou facteurs protecteurs (RR<1), d'une maladie. Cela permettra d'identifier des sujets à risque et d'orienter des actions de prévention.

9 Une estimation globale du risque cardiovasculaire
Etude prospective (Framingham, Prospective Parisienne, PRIME…) Risque = b0 + b1(Facteur1) +…… + bn (Factorn) Un homme de 55 ans, présentant une PAS à 170 et une PAD à 85 mmHg, un cholestérol total à 2,60 g/L, un cholestérol HDL à 0,42 g/L, non fumeur, non diabétique, aura un risque absolu de 21,4% de développer un infarctus du myocarde dans les 10 prochaines années

10 Belgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal
ESC 2003 : SCORE Bas Risque Belgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal Haut Risque

11 Facteurs de Risque CV (AFSSAPS 2005)
Âge : - Homme de 50 ans ou plus - Femme de 60 ans ou ménopausée Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce - IDM ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père ou chez un parent de 1er degré de sexe masculin - IDM ou mort subite avant l'âge avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1er degré de sexe féminin Tabagisme actuel ou arrêté depuis de – 3 ans Hypertension artérielle permanente traitée ou non Diabète de type 2 traité ou non HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1.0 mmol) quel que soit le sexe FACTEUR PROTECTEUR : HDL-cholestérol  0,60 g/l

12 Lewden C et al. Int J Epidemiol (in press)
Causes de décès en 2000, “Mortalité 2000” (n=964) Lewden C et al. Int J Epidemiol (in press)

13 Prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire, D:A:D, N=23468
%

14 Facteurs de risque CV spécifiques chez le patient infecté?
APROCO Study Men years’old HIV+ (n = 223) HIV- (n = 527) Tobacco, % HTN, % W/H ratio   0.06 Total Cholesterol   0.40 HDL cholesterol   0.11 LDL cholesterol   0.40 Triglyceride level   1.08 Fasting blood glucose   0.15 Savès M et al. CID 2003; 37:292-8.

15 Excès de risque des patients HIV+ traités
APROCO/MONICA France RR* * Calcul équation PRIME Savès et al., CID, 2003 ; 37 :

16 Risque CV et VIH 219 VIH+ HAART+ vs 64 VIH+ HAART- vs 438VIH- (42 ans)
Deux fois plus de sujets VIH+ ont un risque de Framingham > 20% Bergersen et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:625 309 VIH+ Probabilité à 10 ans > dans le groupe âgé 50a (20.5%) vs a (1.9%; p < 0.01). Neumann T et al. Eur J Med Res 2004;9: 91 VIH+ vs 273 VIH- (43 ans) Risque CV à 10 ans élevé chez H avec lipodystrophie sans différence quand appariés sur le rapport Taille/hanche Risque CV lipoatrophie > lipohypertrophie ou mixte Hadigan C et al. Clin Infect Dis 2003;36:

17 Cohorte VIH+ IDM+ / VIH+ IDM-
p Characteristics HIV+ MI+ (n = 17) HIV+ MI-(n = 840) Age Sex M/2F Mean CD4 count Protease inhibitor (65%) (54%) NS Smoking (71%) (64%) NS Total chol level ± ± HDL chol ± ± LDL chol ± ± Triglycerides ± ± Escaut L et al. Int Care Med 2003 ; 29 :

18 Etude cas-contrôle VIH+ IDM+ / VIH+ IDM-
p Characteristics VIH+ IDM+ (n = 16) VIH+IDM-(n = 32) Age (42-66) (37-65) Sex M/3F M/6F Family history (31) (0) Smoking (81) (38) Diabetes (13) (6) Hypertension (63) (22) Elevated chol level (50) (3) Protease inhibitor (69) (72) CD4 count (74-731) ( ) Nadir CD4+ count (5-534) (0-822) CD4+count <220/mm3, weeks (0-258) (0-260) Univariate analysis David MH et al. CID 2002; 34 :

19 FRISCA 1 – Demographic datas
HIV HIV p n = 50 (%) n = 50 (%) Age   Male (90) (88) Current smokers (76) (68) tChol > 220 mg/dL (76) (68) LDL > 160 mg/dL (65) (59) TG > 175 mg/dL (78) (46) HDL < 40 mg/dL (88) (42) < 0.001 Diabetes melitus (2) (12) * Hypertension (14) (24) Obesity (BMI > 30kg/m²) (20) Family history of CAD (8) (28) Prior MI (16) (6) Prior statin use (44) (17) Boccara F et al. CROI 2004.

20 Exposure to HAART (Yrs)
D.A.D Exposition au HAART et risque IDM 10 All subjects 8 6 Incidence of MI Per 1000 PY 4 2 None < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6 Exposure to HAART (Yrs) Events 14 16 22 34 56 55 39 41 PYFU 10103 6324 8165 10846 13060 12254 9073 6751 El-Sadr W, et al. CROI 2005.Abstract 42.

21 Exposure to HAART (Yrs)
D.A.D Exposition au HAART et risque IDM 10 Men 8 Women 6 Incidence of MI Per 1000 PY 4 2 None < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6 Exposure to HAART (Yrs) Events 11 / 3 16 / 0 19 / 3 31 / 3 52 / 4 52 / 3 35 / 4 37 / 4 PYFU 6633 4396 5972 8124 10106 9703 7341 5659 3470 1928 2193 2722 1954 2551 1732 1093 El-Sadr W, et al. CROI 2005.Abstract 42.

22 Relative rate of MI (95% Cl)
D.A.D Exposition au HAART et risque IDM ARV : pour une année de plus Age : pour 5 ans de plus Hommes (vs femmes) ATCD de maladie CV Tabagisme (actuel et ancien) ATCD familial Adjusted RR, (95% Cl, 1.08–1.26) Updated analysis shows continuing increase in risk with longer duration[1] Increased risk partially but not completely explained by dyslipidemia However, trend for decreasing MI incidence from after adjusting for ↓ smoking, ↑ lipid-lowering therapy[2] 1 10 Relative rate of MI (95% Cl) Multivariate model; adjusted for family history, BMI, HIV risk, cohort, year and race 1. El-Sadr W, et al. Abstract Sabin C, et al. CROI 2005.Abstract 866.

23 Facteurs propres à l’infection
par le VIH et aux ARV Durée de l’infection par le VIH (/ 1 an) Stade sida CD4 (/ cellules/mm3) Cholesterol total (/ 1 mmol/L) Triglycérides (/ x 2) Diabète (oui vs non) Lipodystrophie (oui vs non) Hypertension (oui vs non) HDL Cholesterol manquant chez plus de 2/3 des patients et n’a pu être inclus dans ces analyses Ajustement sur les variables de la figure précédente

24 Cholesterol and triglycerides remained steady
2000 (n = 21,494) 2001 (n = 22,711) 2002 (n = 21,465) Risk factor, % 2003 (n = 20,148) High-risk patients > 2 risk factors Individual risk factors  Age  45 yrs (men), 55 yrs (Women)  Current smokers  Previous smokers  Prior CVD event  Diabetes  Lipid-lowering drugs  Lipodystrophy

25 Risk of MI remained relatively steady from 2000 to 2003 in unadjusted analysis
After adjusting for increasing CVD risk factors, there was a trend toward lower MI risk in later years Relative MI risk by year (vs year 2000) Unadjusted Adjusted for CVD risk factors Hazard Ratio (95 % CI) P value Hazard Ratio P value (0.82 – 1.68) (0.79 – 1.61) .51 (0.49 – 1.09) (0.45 – 1.00) .05 (0.46 – 1.05) (0.41 – 0.93) .02

26 Recommandations pour la prise en charge de la dyslipidémie des patients sous HAART
CT, TG, HDL (LDL, nonHDL calculés) à jeûn avant HAART et dans 3 à 6 mois suivants Comptage des facteurs de risque vasculaire Si plus de 2 FR, calcul du RCVG à 10 ans Intervention sur les FR non lipidiques (régime, tabac…) Si maintien au-dessus des seuils Modification du HAART ou hypolipémiants Hypolipémiants Fibrates TG > 5g/L Statines LDL élevé et TG élevés CID, 2003;37:613

27 ? ?        Traditional CV risk factors tobacco, age, HCT
Lipodystrophy Hemostasis disturbances ?    ?  Endothelial dysfunction  Atherosclerosis Acute coronary syndromes HAART    Correction CV risk factor Treatment of dyslipidemia Physical training Metabolic disorders due to HAART : dyslipidemia insulin-resistance diabete mellitus Chronic infection inflammation with HIV

28 CONCLUSIONS Risque cardiovasculaire HIV+ HAART+ > HIV+ HAART- > HIV-  enjeu de plus plus important Augmentation prévalence de la maladie coronaire liée au vieillissement et aux complications métaboliques sous HAART Identifier les sujets à risque (> à 3 FDR CV)  prise en charge globale Arrêt du tabac Exercice physique Hypolipémiant si nécessaire Modification HAART Evaluer dans des études prospectives l’action d’une prévention agressive vs conventionnel