Partie 1 La sécurité avant tout dans la prise en charge du diabète

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1 Partie 1 La sécurité avant tout dans la prise en charge du diabète
Une approche fondée sur des cas pour la maîtrise glycémique et la prise en charge optimale du risque CV Partie 1

2 Divulgation de l’enseignant/ du présentateur
Enseignant/présentateur : [inscrire le nom ici] Relations avec des intérêts commerciaux : Subventions/soutien à la recherche : [inscrire le nom des entreprises ou organismes ici] Bureau des conférenciers/honoraires : Frais de consultation : Autres : Cette diapositive doit être visuellement présentée à l'audience ET lue à voix haute par le conférencier.

3 Divulgation de soutien commercial
Ce programme de formation a été produit grâce au soutien financier d’AstraZeneca Canada Inc. sous forme de subvention à l’éducation. Ce programme de formation a été produit grâce au soutien non financier d’AstraZeneca Canada Inc. sous forme de soutien logistique. Conflits d’intérêt potentiels : [Nom du conférencier/de l’enseignant] a reçu [des honoraires/des subventions, etc.] de [nom de l’organisation appuyant le programme ET/OU de l’organisation dont les produits sont discutés dans le cadre du programme]. AstraZeneca Canada Inc. distribue ou tire profit des ventes de produits dont il sera question dans le cadre du programme : exénatide (Byetta), saxagliptine (Onglyza). Cette diapositive doit être visuellement présentée à l'audience ET lue à voix haute par le conférencier.

4 Atténuation des sources potentielles de partialité
Les sources potentielles de partialité identifiées dans les 2 diapositives précédentes ont été atténuées comme suit : L’information présentée est fondée sur des preuves. Les recommandations faites sont des évidences/lignes directrices fondées sur des preuves plutôt que des recommandations personnelles de l’animateur. Le matériel a été examiné par un comité éducatif responsable de superviser l’évaluation des besoins du programme et le développement du contenu subséquent. Cette diapositive doit être visuellement présentée à l'audience ET lue à voix haute par le conférencier.

5 Objectifs d'apprentissage
À la fin de ce programme, les participants pourront : Expliquer les approches globales visant la réduction du risque cardiovasculaire (CV) chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2). Décrire les répercussions de la maîtrise glycémique sur le risque CV. Citer les données décrivant les risques CV et/ou les bienfaits des divers antihyperglycémiants.

6 Étude de cas no 1 : Paul • Homme âgé de 55 ans
• Nombreuses rencontres au cours des dernières années, mais faible respect du suivi • Dernière consultation il y a 3 ans : – connu pour être atteint de « prédiabète » (taux d'HbA1c de 6,3 %) – suivi prévu auprès d'une diététiste; ne s'est pas présenté Consultation d'aujourd'hui : veut faire « vérifier son cœur », son frère âgé de 59 ans ayant subi un infarctus du myocarde (IM) fatal Plusieurs éléments d'apprentissage sont abordés dans cette étude de cas, dont : La nature évolutive du diabète; La nature peu symptomatique de la maladie à ses débuts; L’importance de la surveillance et du suivi des patients atteints de « prédiabète ».

7 Quels examens demanderiez-vous pour Paul à ce moment-ci?
Commentaire du Dr Honos : D'abord : Anamnèse complète des facteurs de risque CV Examen physique complet, y compris mesure de l'indice de masse corporelle (IMC) et du tour de taille Glycémie à jeun et taux d'HbA1c Bilan lipidique à jeun ÉCG Évaluation plus poussée de la coronaropathie (CP) sous-jacente si : Symptômes suggérant la présence d'une CP obstructive (p. ex. douleur thoracique angineuse ou dyspnée à l'effort) Anomalies à l'examen physique suggérant une insuffisance cardiaque Anomalies à l'ÉCG évoquant une possible ischémie ou un infarctus du myocarde silencieux antérieur Options pour l'évaluation de la CP sous-jacente : Épreuve d'effort sur tapis roulant seule (si le patient peut marcher adéquatement et ne présente pas d'anomalies de la repolarisation à l'ÉCG initial) Échocardiographie ou scintigraphie nucléaire à l'effort sur tapis roulant (selon l'accessibilité locale et l'expertise) si présence d'anomalies à l'ÉCG initial Échocardiographie ou scintigraphie nucléaire à l'effort sous stimulation pharmaceutique (selon l'accessibilité locale et l'expertise) si le patient ne peut effectuer l'épreuve d'effort sur tapis roulant pour des raisons d'ordre orthopédique, neurologique ou vasculaire périphérique, ou pour cause de problème de déséquilibre ou d'obésité. Commentaire du Dr Leiter : Cet homme de 55 ans qui n'a pas vu un médecin depuis plusieurs années présente assurément un risque accru d'accidents cardiovasculaires étant donné qu'il était déjà atteint de prédiabète il y a plusieurs années. À ce stade-ci, nous devons vérifier son statut glycémique en commençant probablement par mesurer sa glycémie à jeun et son taux d'HbA1c. Avant de poser un diagnostic de diabète, nous devons évaluer son profil lipidique, dont ses taux de cholestérol total (CT), de LDL, de HDL et de triglycérides (TG). Nous devons également vérifier sa fonction rénale et sa protéinurie; un électrocardiogramme serait probablement également utile s'il n'en a pas subi un récemment. Commentaire du Dr Stern : Anamnèse plus approfondie (antécédents familiaux, toute douleur thoracique ou dyspnée à l'effort) Examen physique, IMC, tension artérielle (TA) et examen vasculaire Formule sanguine à jeun, dont taux d'HbA1c, profil lipidique, ÉCG

8 Paul : Résultats des examens
Glycémie à jeun : 9,8 mmol/L Taux d'HbA1c : 8,6 % CT : 5,6 mmol/L, TG : 4,7 mmol/L, C-HDL : 0,7 mmol/L C-LDL : impossible à calculer IMC : 34 kg/m2 Il est à noter que l'utilisation du journal de la TA à domicile signifie que le patient possède certaines compétences en matière de prise en charge autonome. TA : 152/96 mm Hg (confirmée par le journal de la TA et 2 mesures en cabinet) Tous les autres paramètres sanguins : normaux Mode de vie : sédentaire, non-fumeur Antécédents familiaux : mère atteinte de DT2; frère décédé d'un IM à l'âge de 59 ans

9 Discussion Rédigez la « liste des problèmes » de Paul.
Son risque d'accidents CV est-il faible, modéré ou élevé? Quels outils utilisez- vous pour déterminer ce risque? Utilisez- vous des outils pour informer vos patients de leur risque CV? Quelles sont vos priorités en matière de traitement pour Paul? Les deux premières questions sont couvertes dans les diapositives suivantes. La troisième question n'est pas abordée explicitement dans les diapositives de soutien. Il semble que les médecins de famille soient un peu trop axés sur le taux de glucose dans leur prise en charge des patients présentant une glycémie élevée et d'autres facteurs de risque mal maîtrisés. Dans certaines situations, la capacité du patient à payer les médicaments peut également dicter les priorités en matière de traitement. Les cliniciens doivent se rappeler qu'une saine alimentation accompagnée d'un programme d'exercices physiques réguliers constitue un traitement de première intention efficace, économique et bénéfique pour tous les patients présentant une glycémie élevée, une hypertension et une dyslipidémie.

10 Liste des problèmes La liste des problèmes décelés chez Paul doit comprendre : • Diabète de type 2 • Obésité • Hypertension • Dyslipidémie • Sédentarité • Observance douteuse • Syndrome métabolique

11 Comment décririez-vous le risque d'accidents CV chez Paul?
Commentaire du Dr Honos : Calcul du risque global d'accidents CV au moyen du score de Framingham (2008) : Sexe : masculin Âge : 55-59 ans Cholestérol total : 5,16-6,19 mmol/L HDL : < 0,9 mmol/L TA systolique :  mm Hg Prise de médicaments contre l'hypertension : non Fumeur : non Diabétique : oui Maladie vasculaire connue : non Résultats : Risque global de maladies CV (MCV) estimé sur 10 ans : > 30 % Catégorie de risque : RISQUE ÉLEVÉ Âge vasculaire estimé : > 80 ans Calcul du score de risque de Framingham (ATP-III) : HDL : < 1,03 mmol/L TA systolique :  mm Hg Risque d'IM ou de décès d'origine CV estimé sur 10 ans : > 16 % Catégorie de risque : RISQUE MODÉRÉ CEPENDANT, ce calcul ne tient pas compte de son diabète ni de ses antécédents familiaux de CP prématurée qui pourraient au minimum doubler son risque ET le placer dans la catégorie RISQUE ÉLEVÉ. Commentaire du Dr Leiter : Son taux d'HbA1c de 8,6 % et sa glycémie à jeun élevée satisfont aux critères de diabète. Aussi, nous savons que tout homme âgé de 55 ans atteint de diabète présente automatiquement un risque élevé d'accidents cardiovasculaires. En outre, cet homme présente d'autres caractéristiques du syndrome métabolique : hypertension, faible taux de HDL et taux de triglycérides élevé, et son tour de taille est probablement élevé, bien que cette dernière donnée ne nous soit pas fournie. Il ne fait donc aucun doute que notre patient court un risque élevé, c'est pourquoi nous ferons tout notre possible pour réduire ce risque. Commentaire du Dr Stern : Il existe deux façons de déterminer le risque : Utiliser un outil de calcul du score de risque cardiaque (âge cardiaque ou échelle de Framingham) Assumer que son risque est élevé étant donné la présence de diabète, de dyslipidémie et d'hypertension

12 Quelles sont vos priorités en matière de traitement pour Paul?
Commentaire du Dr Honos : Traiter l'hypertension en visant une TA < 140/90 mm Hg (selon les recommandations du PECH) Traiter le diabète de type II en visant un taux d'HbA1c < 7,0 % (selon les lignes directrices de l'ACD) Traiter pour abaisser le taux de LDL à une valeur cible < 2,0 mmol/L (ou traiter pour abaisser le taux de C non-HDL à une valeur cible < 2,6 étant donné que le taux de LDL ne peut être calculé en raison du taux de TG élevé) (selon les lignes directrices de la SCC pour le traitement des dyslipidémies). Étant donné que le patient présente un risque vasculaire élevé, un IECA (le périndopril à une dose cible de 8 mg ou le ramipril à une dose cible de 10 mg) devrait être utilisé, selon les recommandations sur la réduction optimale du risque CV et les résultats des études HOPE et EUROPA respectivement. Les autres antihypertenseurs à privilégier comprennent l'amlodipine (étude ACCOMPLISH) et/ou l'indapamide (étude ASCOT). Le taux de LDL doit être abaisser à la valeur cible au moyen d'une dose élevée d'une statine à longue durée d'action (atorvastatine ou rosuvastatine). Pour traiter la glycémie élevée, on devrait commencer par prescrire la metformine, à laquelle on peut ajouter au besoin un inhibiteur de la DPP-4 ou une gliptine afin d'atteindre la cible glycémique. Commentaire du Dr Leiter : En ce qui concerne les priorités en matière de traitement pour Paul, étant donné qu'il présente un risque élevé d'accidents CV, nous voulons modifier tous ses facteurs de risque modifiables potentiels, ce qui comprend son obésité, sa mauvaise alimentation, sa sédentarité, sa glycémie, sa tension artérielle et, par-dessus tout, ses taux de lipides. Commentaire du Dr Stern : Vérifier la présence de lésions aux organes cibles, notamment l'existence d'une maladie vasculaire (CP, maladie vasculaire périphérique [MVP], etc.) Modifications des habitudes de vie et éducation Abaisser les taux d'HbA1c et de LDL ainsi que la TA pour qu'ils se rapprochent des valeurs cibles

13 Syndrome métabolique Présence de ≥ 3 facteurs de risque déterminants :
Glycémie à jeun (GJ) : ≥ 5,6 mmol/L (ou traitement en cours en raison d'une glycémie élevée) TA : ≥ 130/85 mm Hg (ou traitement en cours en raison d'une hypertension précédemment diagnostiquée) TG : ≥ 1,7 mmol/L (ou traitement en cours) C-HDL : < 1,0 mmol/L (hommes) ou < 1,3 mmol/L (femmes) Obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (hommes) ou ≥ 88 cm (femmes) chez les populations du Canada/des É.-U./de l'Europe* Il convient de souligner que Paul satisfait aux critères de syndrome métabolique. * Autres seuils de tour de taille : ≥ 94 cm (hommes) ou ≥ 80 cm (femmes) chez les populations de race blanche ainsi que d'origine europoïde, africaine subsaharienne, méditerranéenne et moyen-orientale (arabe); ≥ 90 cm (hommes) ou ≥ 80 cm (femmes) chez les populations asiatiques ou de l'Amérique centrale et du Sud. Leiter LA et al. Can J Cardiol 2011; 27(2):e1-e33.

14 Évaluation du risque CV
Il n'est pas nécessaire d'utiliser le score de Framingham pour évaluer le risque... Le patient présente un RISQUE ÉLEVÉ de maladies CV Selon les lignes directrices canadiennes pour le traitement des dyslipidémies et les lignes directrices de l'ACD, notre patient présente un risque élevé de maladies CV. Le calcul du risque au moyen du score de Framingham n'est pas nécessaire.

15 Recommandations 2013 du PECH : Évaluation du risque cardiovasculaire afin d'améliorer l'observance thérapeutique Informer les patients de leur risque global afin d'améliorer l'efficacité de la modification des facteurs de risque Les patients atteints de maladies chroniques doivent apprendre à prendre en charge leur maladie de façon autonome. Par exemple, il est bon de leur expliquer « pourquoi » et « comment » surveiller leur tension artérielle et leur glycémie à domicile. Une autre façon d'aider les patients à comprendre leur risque de maladie et à encourager l'observance ainsi que la prise en charge autonome est de les informer de leur risque. Les lignes directrices du PECH et de la SCC en matière de traitement des dyslipidémies recommandent l'utilisation d'outils pour aider les patients à quantifier leur risque. Cette éducation du patient devrait idéalement être effectuée par les membres d'une équipe interdisciplinaire ayant le temps de s'occuper des problèmes d'observance du patient et de l'aide à acquérir les compétences nécessaires à la prise en charge autonome de sa santé. Utiliser des analogies pour décrire le risque comparatif, tels l'« âge cardiovasculaire », l'« âge vasculaire » ou l'« âge cardiaque », afin d'informer les patients de leur risque

16 Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin SANS diabète
Non-fumeurs Fumeurs Rapport cholestérol total:HDL 3 4 5 6 7 120/80 28,1 28,4 28,9 29,5 30,2 Âge 30 ans 33.1 33,7 34,7 35,7 36,8 130/85 29,1 29,4 30,0 30,8 31,5 34.2 34,9 36,0 37,1 38,3 140/90 30,4 31,2 32,0 32,9 35.3 37,3 38,5 39,7 150/95 31,0 31,4 32,3 33,2 34,2 36.4 37,2 39,8 41,1 37,6 38,1 38,8 39,5 40 ans 42.2 42,8 43,8 44,8 45,9 38,2 38,6 39,2 40,0 40,8 43,3 43,9 45,1 46,2 47,3 39,6 40,3 41,2 42,1 44,3 46,3 47,5 48,7 40,1 40,6 41,5 42,4 43,4 45,4 48,8 50,0 47,1 47,9 48,5 49,2 50 ans 51,7 52,3 53,2 54,2 55,1 48,3 48,9 49,6 50,4 52,7 53,3 54,4 55,4 56,4 50,8 53,7 55,5 56,6 57,6 49,7 50,2 51,0 51,9 52,9 54,6 57,7 58,7 57,4 58,1 58,6 59,2 60 ans 61,5 62,0 62,7 63,5 64,3 58,2 58,5 59,0 59,6 60,3 62,4 62,9 63,7 64,5 65,3 59,3 60,0 60,6 61,4 63,2 63,8 64,6 65,4 66,2 59,8 60,2 60,9 61,6 64,0 65,5 66,9 68,2 68,4 68,7 69,1 69,5 70 ans 71,4 71,7 72,2 72,7 73,2 68,8 69,0 69,4 69,9 70,3 72,1 72,4 72,9 73,4 73,9 69,7 70,1 70,6 71,1 73,0 73,6 74,0 74,4 70,4 70,8 71,3 71,8 73,3 74,1 74,5 74,9 Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg) Comme il a été mentionné précédemment dans ce programme, communiquer le risque CV au patient peut être facilité en lui parlant de son « âge cardiovasculaire », à savoir que les divers facteurs de risque qu'il présente lui font courir un risque CV équivalant à celui d'une personne plus âgée exempte de ces facteurs de risque. Ces tableaux tiennent compte du sexe, du statut du diabète, du statut tabagique, de la tension artérielle, du rapport CT:C-HDL et de l'âge réel du patient. La diapositive ci-dessus présente les tableaux pour les patients de sexe masculin exempts de diabète. Par exemple, un patient âgé de 30 ans exempt de diabète, qui fume et qui présente une tension artérielle de 150/95 mm Hg ainsi qu'un rapport CT:C-HDL de 5 a le même âge CV qu'un homme âgé de 38,5 ans ne présentant aucun de ces autres facteurs de risque.

17 Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin ATTEINTS de diabète
Non-fumeurs Fumeurs Rapport cholestérol total:HDL 3 4 5 6 7 120/80 33,3 33,7 34,3 35,0 35,8 Âge 30 ans 38,4 39.1 40,1 41,1 42,1 130/85 34,7 35,4 36,2 37,1 39,5 40.2 41,3 42,4 43,4 140/90 35,3 35,7 36,6 37,5 40,6 41.3 42,5 43,6 44,7 150/95 36,8 37,7 38,7 39,7 41,6 44,8 45,9 42,3 42,7 43,3 44,1 40 ans 47,3 47,9 48,9 49,9 50,8 43,7 44,4 45,3 46,1 48,3 49,0 50,1 51,1 52,0 44,2 45,5 46,4 47,4 49,3 50,0 52,2 53,1 45,1 45,7 46,6 47,6 48,6 50,3 51,0 52,1 53,2 54,2 51,8 52,8 53,4 54,1 50 ans 56,3 56,9 57,8 58,6 59,4 52,7 53,8 54,5 55,3 57,3 57,9 58,8 59,6 60,3 53,5 54,0 54,8 55,6 56,4 58,2 59,7 60,5 61,3 54,4 54,9 55,8 56,6 57,5 59,0 61,4 62,2 61,6 61,9 62,4 62,9 63,5 60 ans 65,4 65,9 66,5 67,1 67,6 62,7 63,3 63,8 64,4 66,2 66,6 67,2 67,8 68,3 63,1 64,1 64,7 66,9 67,3 67,9 68,5 69,0 64,2 64,9 65,6 67,5 69,1 69,6 71,6 71,8 72,1 72,4 72,8 70 ans 74,4 74,6 75,0 75,3 75,6 72,7 73,1 73,5 74,9 75,1 75,5 75,8 76,1 72,9 73,3 73,7 74,1 75,9 76,2 76,5 73,2 73,9 74,3 74,7 75,7 76,0 76,3 76,6 76,9 Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg) La diapositive ci-dessus présente les tableaux pour les patients de sexe masculin atteints de diabète.

18 Quelles stratégies utiliseriez-vous pour discuter avec Paul de son risque CV?
Commentaire du Dr Honos : Je voudrais d'abord mettre l'accent sur le fait que chez la majorité des hommes atteints de CP, le premier – et souvent le dernier – symptôme de la maladie est un IM ou une mort subite d'origine cardiaque. La stratification du risque et la prévention primaire sont donc importantes chez ces patients. Une deuxième façon d'attirer l'attention du patient et de favoriser son engagement est de lui parler de son « âge cardiovasculaire » plutôt que de simplement lui dire qu'il court un « risque élevé ». L'âge cardiovasculaire permet d'estimer le nombre moyen d'années de vie perdues à cause des complications CV associées au profil de risque du patient. Notre patient a bien 55 ans sur papier, mais son véritable âge CV dépasse plutôt 70 ans. La bonne nouvelle est qu'il peut encore remédier à la situation. Je ferais ensuite la liste des facteurs de risque non modifiables (âge, antécédents familiaux de CP prématurée) et modifiables (poids, sédentarité, tension artérielle, diabète et cholestérol) afin d'en venir à un plan d'action acceptable tout en requérant l'assistance d'autres professionnels (éducatrice en soins du diabète, diététiste, kinésiologue) si le patient est ouvert et motivé. Finalement, les médicaments devraient être introduits en utilisant dans la mesure du possible une association de produits non génériques à doses fixes et à posologie uniquotidienne afin d'optimiser l'observance et de réduire au minimum les effets secondaires. Par ailleurs, il faut amener le patient à considérer les « médicaments » comme des « vitamines pour le cœur » tout en lui soulignant l'importance de les prendre pour se prémunir contre les maladies cardiaques, un peu à la manière de la « chimiothérapie préventive » contre le cancer. Selon mon expérience, cette analogie favorise habituellement une excellente observance. Commentaire du Dr Leiter : Les professionnels de la santé ont beaucoup de difficulté à faire comprendre le risque à leurs patients, entre autres parce que leur perception du risque peut être bien différente de celle du patient. Par exemple, un patient pourrait présenter un risque d'accidents cardiovasculaires de 20 % sur 10 ans, ce qui est élevé, mais il pourrait l'interpréter bien différemment et considérer que 20 % est un risque relativement faible. Il est maintenant prouvé que le fait de discuter avec le patient de son âge cardiovasculaire ou vasculaire est très efficace, pas juste pour lui faire connaître son risque, mais aussi pour améliorer l'observance de la pharmacothérapie. Par exemple, même si notre patient est âgé de 56 ans, son âge cardiovasculaire pourrait être de 62 ans. Cette façon de présenter les choses a souvent un impact passablement majeur sur les patients, qui réalisent que leur cœur est en fait beaucoup plus vieux que leur âge biologique. Il existe des façons simples de faire ce calcul avec l'application des lignes directrices sur la prise en charge des dyslipidémies de la SCC. L'application de la SCC calcule automatiquement l'âge cardiovasculaire en plus de fournir le risque fondé sur le score de Framingham. Commentaire du Dr Stern : Éduquer le patient sur son risque ainsi que sur ses facteurs de risque modifiables et non modifiables (non traitables). Expliquer comment les modifications au mode de vie peuvent diminuer la plupart de ses facteurs de risque (TA, taux d'HbA1c et taux de lipides). Expliquer comment pourrait se manifester un accident CV (SCA, IM et AVC) et à quel moment appeler le 911 ou se rendre à l'urgence. Expliquer le rôle des médicaments et l'importance de l'observance thérapeutique.

19 Informer les patients de leur risque global améliore l'efficacité de la modification des facteurs de risque Cette étude a été menée au Canada dans un contexte de soins primaires. Cet outil est disponible dans les diapositives supplémentaires. Grover SA, et coll. J Gen Intern Med 2009; 24(1);33-9.

20 Étude de cas no 1 : Paul (suite)
Paul accepte de rencontrer une éducatrice en soins du diabète et de modifier son mode de vie Il souhaite fermement réduire son risque CV et il est ouvert à tout type de traitement capable de l'aider à atteindre cet objectif Quels traitements médicaux fondés sur des données probantes recommanderiez-vous? Veuillez noter l'accent mis sur les soins « axés sur le travail d'équipe » pour ce patient. Vous pouvez demander à l'auditoire si les préoccupations et la motivation de Paul au sujet de la réduction de son risque CV sont une attitude courante chez les patients présentant ce profil de risque. Ceci permet également d'amorcer la discussion sur le fait que les patients atteints de diabète, d'hypertension et de dyslipidémie sont susceptibles de devoir prendre au moins quatre médicaments.

21 Quels traitements médicaux fondés sur des données probantes recommanderiez-vous dans le cas de Paul?
Commentaire du Dr Honos : En ce qui concerne la maîtrise de la glycémie, je commence habituellement par la metformine puis j'ajoute un inhibiteur de la DPP-4, telle la sitagliptine ou la saxagliptine, dans le but d'obtenir un taux cible d'HbA1c < 7,0 %. J'espère finir par utiliser une association fixe afin de favoriser l'observance. En ce qui concerne la maîtrise de la tension artérielle, je commence par des recommandations non pharmacologiques axées sur la diminution de la consommation de sel, l'exercice et la maîtrise du poids. J'introduis rapidement la pharmacothérapie qui, selon mon expérience, est invariablement requise dans un cas de diabète comme celui-ci, en ciblant une valeur cible de TA < 130/80, conformément aux recommandations du PECH. Mon premier choix serait le périndopril à une dose allant jusqu'à 8 mg si elle est tolérée (diabète, risque CV élevé, données sur la cardioprotection de l'essai EUROPA, produit non générique à longue durée d'action et à prise uniquotidienne véritable), avec ajout de l'indapamide (en association fixe) et de l'amlodipine (essais ASCOT et ACCOMPLISH) pour atteindre la valeur cible de TA recommandée. Si une toux sèche fait en sorte que la tolérabilité à un IECA est limitée (5 à 10 % des cas), je prescrirais un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine (BRA), soit le telmisartan (études ONTARGET et TRANSCEND) ou l'olmésartan (produit non générique produisant une réduction efficace de la TA). Pour réduire le taux de LDL au taux de < 2,0 mmol/L, je commencerais par l'atorvastatine à 80 mg, puis j'ajouterais l'ézétimibe à 10 mg au besoin si la valeur cible n'est pas encore atteinte. Je préfère l'atorvastatine à la rosuvastatine pour deux raisons. Premièrement, je me sens très à l'aise de commencer par une dose élevée (étude PROVE IT) ayant le même prix ainsi qu'une excellente tolérabilité et offrant une plus grande probabilité d'atteindre la valeur cible. Deuxièmement, je peux par la suite combiner l'atorvastatine à l'amlodipine dans une association fixe afin d'améliorer l'observance (moins de comprimés à avaler) et réduire la variabilité des renouvellements par différents produits génériques. Commentaire du Dr Leiter : Selon nos nouvelles lignes directrices, étant donné que le patient a plus de 40 ans et qu'il est atteint de diabète, nous recommanderions certainement une statine. Étant donné qu'il a plus de 55 ans, il devrait recevoir un IECA ou un BRA pour la protection vasculaire; en outre, ces agents seraient excellents pour traiter son hypertension. Nous ne lui prescririons pas nécessairement de l'aspirine à faible dose, car il n'a pas de maladie vasculaire connue. Cependant, l'aspirine devrait être envisagée s'il présentait d'autres facteurs de risque élevé. Finalement, nous devons évidemment lui prescrire un antihyperglycémiant afin d'abaisser sa glycémie. Même si les données sur la réduction de son risque de complications macrovasculaires au moyen de ces agents ne sont pas aussi convaincantes que nous l'aimerions, il ne fait aucun doute qu'ils peuvent clairement réduire son risque de complications microvasculaires telles que la rétinopathie et la néphropathie. Commentaire du Dr Stern : Exercice, diminution de son apport calorique IECA ou BRA Statine AAS à faible dose Antihyperglycémiant oral, en commençant par la metformine

22 Lignes directrices 2013 de l'ACD : Liste de vérification pour la protection vasculaire
A A1C (taux d'HbA1c) – maîtrise optimale de la glycémie (habituellement ≤ 7 %) B BP (TA) – maîtrise optimale de la tension artérielle (< 130/80 mm Hg) C Cholestérol – taux de LDL ≤ 2,0 mmol/L si on décide de traiter D Drugs (médicaments cardioprotecteurs) A – ACEi (IECA) ou BRA │ S – Statine │ A – AAS si indiqué E Exercice/alimentation saine – activité physique régulière, obtention et maintien d'un poids santé S Smoking (abandon du tabac) L'ACD recommande l'abréviation mnémotechnique anglaise ABCDES pour aider à se rappeler les stratégies de protection vasculaire. ACD : Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2013 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

23 Recommandations du PECH sur la prise en charge de l'hypertension : Protection vasculaire
Les statines sont recommandées chez les patients atteints d'hypertension qui courent un risque élevé, à savoir en présence d'athérosclérose établie ou d'au moins trois des facteurs suivants : Sexe masculin Âge de 55 ans ou plus Tabagisme DT2 Rapport CT:C-HDL ≥ 6 Antécédents familiaux de maladie CV prématurée Antécédents d'AVC ou d'AIT Hypertrophie ventriculaire gauche Anomalies à l'ÉCG Microalbuminurie ou protéinurie Maladie vasculaire périphérique Cette diapositive (basée sur les lignes directrices du PECH sur la prise en charge de l'hypertension) et la suivante (basée sur les lignes directrices de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies) mettent en évidence le fait que toutes les lignes directrices disent essentiellement la même chose : la protection vasculaire chez les patients qui présentent un risque élevé doit comprendre l'utilisation de statines. Référence : Hackam DG, Quinn RR, Ravani P, et coll. The 2013 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment or risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol 2013; 29(5): Hackam DG et coll. Can J Cardiol 2013; 29(5):

24 Mise à jour 2012 des lignes directrices de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies : Recommandations pour les patients qui présentent un risque élevé Risque élevé : athérosclérose clinique; toute personne atteinte de diabète âgée de plus de 40 ans ou toute personne plus jeune atteinte de diabète qui présente des facteurs de risque supplémentaires (p. ex. diabète depuis plus de 15 ans et âge supérieur à 30 ans); ou score de risque de Framingham ajusté ≥ 20 % (recommandation solide, preuves de haute qualité) maintenant compris dans cette catégorie : anévrisme aortique abdominal, maladie rénale exposant à un risque élevé (TFG estimé < 45) et hypertension exposant à un risque élevé (recommandation solide, preuves de qualité moyenne) Traitement ciblant un taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L ou une réduction ≥ 50 % pour la réduction optimale du risque (recommandation solide, preuves de qualité moyenne) Taux d'ApoB (≤ 0,80 g/L) ou de C non-HDL (≤ 2,6 mmol/L) considérés comme des cibles de remplacement (recommandation solide, preuves de haute qualité) Comme il a été mentionné précédemment, les lignes directrices de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies recommandent également l'utilisation de statines chez les patients qui présentent un risque élevé. Anderson TJ, Gregoire J et coll. Can J Cardiol 2013; 29(2):

25 Clopidogrel si intolérance à l'AAS
Ce patient nécessite-t-il des médicaments pour la protection vasculaire? ÉTAPE 1 : Le patient présente-t-il des lésions aux organes cibles? Macroangiopathie Ischémie cardiaque (silencieuse ou symptomatique) Maladie artérielle périphérique Maladie cérébrovasculaire/carotidienne OU Microangiopathie Rétinopathie Néphropathie (RAC ≥ 2,0) Neuropathie Statine + IECA ou BRA AAS Clopidogrel si intolérance à l'AAS OUI OUI Statine + IECA ou BRA NON ÉTAPE 2 : Quel est l'âge du patient? ≥ 55 ans OU 40-54 ans Cet algorithme de l'ACD facilite le choix des interventions médicales fondées sur les lignes directrices. OUI OUI Statine NON ÉTAPE 3 : Est-ce que le patient... Est atteint de diabète depuis plus de 15 ans ET est âgé de plus de 30 ans? Nécessite une statine selon les lignes directrices de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies? OUI Association canadienne du diabète, guidelines.diabetes.ca.

26 Lignes directrices 2013 de l'ACD : Personnalisation du traitement antihyperglycémiant après l'instauration de la metformine Les lignes directrices de l'ACD suggèrent de personnaliser le traitement en fonction des caractéristiques du patient Remplissez le tableau de la diapositive suivante sur les caractéristiques importantes de chaque classe d'antihyperglycémiants. Cet exercice peut être effectué par groupe de deux ou, si le temps ne le permet pas, le tableau peut simplement être présenté de façon didactique. Rappelez-vous que l'expérience d'apprentissage est renforcée lorsque les participants réfléchissent, interagissent et écrivent leurs réponses. ACD : Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2013 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.

27 Personnalisation du traitement antihyperglycémiant après l’instauration de la metformine (1)
Classe thérapeutique Exemples de médicaments Effet réducteur sur le taux d'HbA1c Effet sur le poids Risque d'hypoglycémie Agonistes du GLP-1 Biguanides Inhibiteurs de la DPP-4 Inhibiteur des alphaglucosidases Insuline Sécrétagogues de l'insuline TZD Comme il a été mentionné, on peut demander aux participants de travailler par deux afin de remplir le tableau. La section « laisser la case vide » est réservée au deuxième cas, où l'on demandera aux participants d'évaluer l'« innocuité CV » de chaque classe de médicaments.

28 Quelle serait votre approche pour personnaliser le traitement antihyperglycémiant de Paul?
Commentaire du Dr Honos : En tant que cardiologue, je me sens à l'aise de commencer par la metformine, puis d'ajouter une incrétine au besoin si le taux cible d'HbA1c n'est pas atteint. Dans le cas des patients atteints de diabète plus résistant qui nécessitent une trithérapie hypoglycémiante, qui présentent des complications microvasculaires ou qui ont besoin d'une insulinothérapie, je les oriente vers un endocrinologue ou une clinique du diabète pour un suivi plus serré et un traitement personnalisé. Commentaire du Dr Leiter : Son taux d'HbA1c est de 8,6 %, ce qui est passablement élevé. C'est pourquoi il est peu probable que nous atteindrons les valeurs cibles simplement avec les modifications au mode de vie et une monothérapie. Pour ce type de patient, les lignes directrices de l'ACD recommandent d'envisager un traitement d'association initial par deux antihyperglycémiants différents susceptibles d'avoir des modes d'action complémentaires. La metformine est toujours notre premier choix. Dans le cas présent, l'association de la metformine avec un inhibiteur de la DPP-4 serait souhaitable étant donné qu'aucun de ces agents n'est associé à l'hypoglycémie et à un gain de poids, ce qui est déjà un problème chez notre patient. Qui plus est, nous avons maintenant accès à des associations à doses fixes combinant la metformine et un inhibiteur de la DPP-4, ce qui réduit le fardeau posologique. L'autre option que j'envisagerais chez cet homme est un agoniste du récepteur du GLP-1 en plus de la metformine. Même s'ils doivent être administrés par injection, les agonistes du récepteur GLP-1 ont l'avantage de pouvoir entraîner une perte de poids, ce qui est certainement souhaitable dans la situation présente. Il reste donc à savoir si le patient n'est pas contre l'idée de recevoir des injections. Commentaire du Dr Stern : Évaluer le degré de motivation et l'« aptitude au changement » (précontemplation, contemplation, etc.) Évaluer ce qui est le plus important pour le patient et quel type de traitement il est le plus susceptible de respecter. Prescrire des médicaments qui n'augmenteront pas le fardeau de la maladie, c'est-à-dire éviter les médicaments qui pourraient entraîner un gain de poids ou une hypoglycémie ou accroître le risque d'accidents cardiaques.

29 Traitement du DT2 personnalisé Options après la metformine (ACD 2013)
Classe Baisse relative de l’HbA1C Hypoglycémie Poids Autres considérations thérapeutiques Coût Inhibiteur des alpha-glucosidases (acarbose) ↓ Rare Neutre à ↓ Amélioration du contrôle postprandial, effets secondaires GI $$ Agents incrétines : Inhibiteurs de la DPP-4 Agonistes du GLP-1 ↓↓ ↓↓ à ↓↓↓ Rare Rare Neutre à ↓ ↓↓ Effets secondaires GI $$$ $$$$ Insuline ↓↓↓ Oui ↑↑ Pas de dose maximale, schémas souples $ à $$$$ Sécrétagogues de l’insuline : Méglitinide Sulfonylurées ↓↓ ↓↓ ↑ ↑ Un risque moindre d’hypoglycémie dans le cadre de repas sautés, mais un dosage 3 f.p.j à 4 f.p.j. est habituellement requis Le gliclazide et le glimépiride causent moins souvent une hypoglycémie que le glyburide $$ $ TZD ↓↓ Insuffisance cardiaque congestive, œdème, fractures, cancer de la vessie rare (pioglitazone), controverse CV (rosiglitazone), 6 à 12 semaines pour que l’effet sur la glycémie soit maximal Agents pour la perte de poids (orlistat) Aucune $$$ Ce tableau provenant des lignes directrices de l’ACD 2013 résume les différents agents disponibles au Canada qui sont des options envisageables après la metformine pour le traitement personnalisé du DT2. Référence : Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l'ACD pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-S212. Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l'ACD pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-S212.

30 Messages clés L'insulinorésistance étant progressive, il faut tâcher de ne pas perdre de vue les patients atteints de prédiabète. 2. Évaluer et traiter tous les facteurs de risque vasculaire chez les patients atteints de diabète. 3. Personnaliser le choix des antihyperglycémiants selon les caractéristiques du patient. 4. Les récentes données sur la saxagliptine et l'alogliptine – les premiers médicaments répondant au nouveau critère de la FDA pour l’innocuité CV – corroborent l'innocuité CV des inhibiteurs de la DPP-4.

31 Diapositives de soutien
Ressources additionnelles pour les animateurs du programme

32 Mise à jour des lignes directrices 2012 de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies
Estimation du risque de MCV totales sur 10 ans chez les hommes (étude coronarienne de Framingham ) Points Âge C-HDL Cholestérol total TAS non traitée TAS traitée Tabagisme Diabète -2 > 1,6 < 120 -1 1,3-1,6 30-34 ans 1,2-1,3 < 4,1 Non 1 0,9-1,2 4,1-5,2 2 35-39 ans < 0,9 5,2-6,2 3 6,2-7,2 160+ Oui 4 > 7,2 5 40-44 ans 6 7 45-49 ans 8 50-54 ans 9 10 55-59 ans 11 60-64 ans 12 13 65-69 ans 14 70-74 ans 15 75 ans et plus Total des points alloués Société canadienne de cardiologie, 2013.

33 Mise à jour des lignes directrices 2012 de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies
Estimation du risque de MCV totales sur 10 ans chez les hommes (étude coronarienne de Framingham ) Points Risque -3 ou moins < 1 % 5 3,9 % 13 15,6 % -2 1,1 % 6 4,7 % 14 18,4 % -1 1,4 % 7 5,6 % 15 21,6 % 1,6 % 8 6,7 % 16 25,3 % 1 1,9 % 9 7,9 % 17 29,4 % 2 2,3 % 10 9,4 % 18+ > 30 % 3 2,8 % 11 11,2 % 4 3,3 % 12 13,3 % Multiplication par 2 en présence d'antécédents familiaux de MCV prématurée Société canadienne de cardiologie, 2013.

34 Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin ATTEINTS de diabète
Non-fumeurs Fumeurs Rapport cholestérol total:HDL 3 4 5 6 7 120/80 33,3 33,7 34,3 35,0 35,8 Âge 30 ans 38,4 39,1 40,1 41,1 42,1 130/85 34,7 35,4 36,2 37,1 39,5 40,2 41,3 42,4 43,4 140/90 35,3 35,7 36,6 37,5 40,6 42,5 43,6 44,7 150/95 36,8 37,7 38,7 39,7 41,6 43.6 44,8 45,9 42,3 42,7 43,3 44,1 40 ans 47,3 47,9 48,9 49,9 50,8 43.3 43.7 44.4 45.3 46.1 48.3 49.0 50,1 51,1 52,0 44.2 44.7 45.5 46.4 47.4 49.3 50.0 52,2 53,1 45.1 45.7 46.6 47.6 48.6 50.3 51.0 52,1 53,2 54,2 51.8 52.2 52.8 53.4 54.1 50 ans 56.3 56.9 57,8 58,6 59,4 52.7 53.1 53.8 54.5 55.3 57.3 57.9 58,8 59,6 60,3 53.5 54.0 54.8 55.6 56.4 58.2 58.8 59,7 60,5 61,3 54.4 54.9 55.8 56.6 57.5 59.0 59.6 61,4 62,2 61.6 61.9 62.4 62.9 63.5 60 ans 65.4 65.9 66,5 67,1 67,6 62.7 63.3 63.8 64.4 66.2 66.6 67,2 67,8 68,3 63.1 64.1 64.7 66.9 67.3 67,9 68,5 69,0 63,8 64,2 64,9 65,6 66,2 67,5 69,1 69,6 71,6 71,8 72,1 72,4 72,8 70 ans 74,4 74,6 75,0 75,3 75,6 72,7 73,1 73,5 74,9 75,1 75,5 75,8 76,1 72,9 73,3 73,7 74,1 75,9 76,2 76,5 73,2 73,9 74,3 74,7 75,7 76,0 76,3 76,6 76,9 Exemple : homme âgé de 30 ans atteint de diabète, qui fume et qui présente une TA de 150/95 mm Hg ainsi qu'un rapport CT:C-HDL de 5 • Âge CV : 43,6 ans • Âge CV accru de 5 ans par rapport à un homme ayant le même profil mais exempt de diabète • Âge CV accru de 13,6 ans par rapport à un homme en bonne santé âgé de 30 ans 43,6 Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg) Nous voyons ici le même patient décrit à la diapositive précédente (homme de 30 ans, fumeur et dont la tension artérielle est de 150/95 mm Hg et le rapport CT:C-HDL de 5), mais cette fois-ci, avec un diabète en plus : son âge CV correspond maintenant à celui d'un homme âgé de 43,6 ans. L'ajout du diabète accroît son âge CV de 5 ans. Comparativement à un homme âgé de 30 ans exempt de tous ses facteurs de risque, son âge CV est accru de 13,6 ans.

35 Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patientes EXEMPTES de diabète
Non-fumeuses Fumeuses Rapport cholestérol total:HDL 3 4 5 6 7 120/80 28,8 29,0 29,2 29,5 29,9 Âge 30 ans 32,6 33,1 33,7 34,4 35,2 130/85 29,7 30,0 30,4 30,8 33,4 34,0 34,7 35,6 36,6 140/90 30,2 30,5 31,3 31,8 34,2 34,9 35,8 36,9 38,0 150/95 30,9 31,2 31,7 32,2 32,8 35,0 35,9 38,1 39,4 38,2 38,5 38,8 39,1 40 ans 41,8 42,2 42,9 43,6 44,4 38,7 39,0 39,2 39,6 40,1 42,5 43,1 43,9 44,8 45,8 39,7 40,0 40,5 41,1 43,3 44,0 45,0 46,0 47,1 40,4 40,9 41,4 42,1 44,1 46,1 47,3 48,5 47,6 47,8 48,0 48,3 48,6 50 ans 51,2 51,6 52,2 52,8 53,6 48,8 49,1 49,5 51,9 52,4 53,1 53,9 54,8 48,9 49,2 50,0 50,5 52,6 53,3 54,1 55,0 56,0 49,6 49,9 50,3 50,8 51,4 53,4 55,1 56,1 57,2 57,6 57,7 57,9 58,1 58,4 60 ans 60,8 61,1 61,5 62,0 62,6 58,2 58,3 58,5 58,8 59,2 61,4 61,8 62,3 62,9 63,6 58,9 59,6 60,0 62,5 63,1 63,8 64,5 59,3 59,9 60,3 62,7 63,3 63,9 64,7 65,5 67,9 68,1 68,2 68,4 70 ans 70,5 70,7 71,0 71,3 71,6 68,5 68,6 68,8 69,0 72,0 72,3 68,9 69,2 69,4 69,6 71,5 71,8 72,2 72,6 73,0 69,5 69,7 70,0 70,3 72,1 72,4 72,8 73,2 73,7 Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg) La diapositive ci-dessus présente les tableaux pour les patientes exemptes de diabète.

36 Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patientes ATTEINTES de diabète
Non-fumeuses Fumeuses Rapport cholestérol total:HDL 3 4 5 6 7 120/80 38,2 38,7 39,2 39,9 40,6 Âge 30 ans 42,5 43,5 44,8 46,1 47,4 130/85 39,0 39,5 40,2 41,0 41,9 44,7 47,6 49,1 140/90 39,8 40,4 41,2 42,2 43,2 44,5 45,9 47,5 50,7 150/95 41,3 42,3 43,4 45,5 47,1 48,8 50,5 52,0 47,2 48,2 48,9 49,6 40 ans 51,3 52,4 53,6 54,8 56,2 47,9 48,5 49,2 50,0 50,9 52,3 53,5 54,9 56,3 57,7 48,7 49,4 50,2 51,1 52,1 53,2 54,6 59,3 49,5 51,2 53,4 54,2 55,8 57,5 59,1 60,5 56,7 57,2 57,8 58,4 50 ans 60,0 60,9 61,9 62,9 64,0 57,0 57,4 58,1 58,8 59,5 60,8 63,0 64,1 65,3 57,6 58,2 59,0 59,8 60,7 61,7 62,8 66,5 59,9 61,8 62,5 63,8 65,1 66,4 67,5 65,5 66,0 66,9 60 ans 68,4 69,0 69,6 70,3 71,0 65,9 66,2 66,7 67,2 67,8 69,7 70,4 71,1 71,8 67,4 68,0 68,6 71,2 71,9 72,6 67,1 67,6 68,1 68,8 69,4 73,3 74,3 74,4 74,6 74,9 75,2 70 ans 76,5 76,8 77,1 77,5 77,8 74,7 75,4 75,7 76,9 77,3 77,6 78,0 78,3 75,1 76,0 76,3 77,4 77,7 78,1 78,4 78,7 75,6 75,8 76,1 78,5 78,8 79,1 Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg) La diapositive ci-dessus présente les tableaux pour les patientes atteintes de diabète.

37 Essais de paramètres CV en cours : inhibiteurs de la DPP-4
Agents Nbre Population Paramètre primaire Fin EXAMINE Alogliptine/Pl acebo 5 400 SCA jours avant Non-infériorité : délai avant un premier EMIC PUBLIÉ SAVOR Saxagliptine/ Placebo 16 500 MCV ou ≥ 2 facteurs de risque Efficacité supérieure, innocuité non inférieure : décès CV groupés, IM non mortel, AVC non mortel CARMELINA Linagliptine/ Placebo 8 300 Haut risque d’événement CV Délai avant un premier signe du paramètre CV mixte Jan. 2018 CAROLINA Linagliptine/ Glimépiride 6 000 MCV ou ≥ 2 facteurs de risque Non-infériorité : délai avant tout premier événement du paramètre d’ECIM mixte Sept. 2018 TECOS Sitagliptine/ Placebo 14 000 MCV confirmée Non-infériorité : délai avant un premier signe du paramètre CV mixte Déc. 2014 Chacun des inhibiteurs de la DPP-4 inclus ici (alogliptine, linagliptine [Trajenta], saxagliptine [Onglyza] et sitagliptine [Januvia]) est présentement à l’étude dans un essai prospectif contrôlé à répartition aléatoire pour déterminer l’incidence de ces traitements sur les événements cardiovasculaires1-3. Comme on peut le voir dans ce tableau, il y a des différences entre ces études sur le plan des agents de comparaison, de la population et du paramètre primaire. Références : Golden SH. Emerging therapeutic approaches for the management of diabetes mellitus and macrovascular complications. Am J Cardiol 2011; 108(3 Suppl):59B-67B. Fonseca VA. Ongoing clinical trials evaluating the cardiovascular safety and efficacy of therapeutic approaches to diabetes mellitus. Am J Cardiol 2011; 108(3 Suppl):52B-8B. Clinicaltrials.gov Adapté de : 1. Golden SH. Am J Cardiol 2011; 108(Suppl):59B-67B.; 2. Fonseca V. Am J Cardiol 2011; 108(Supp):52B–58B.; 3.

38 Essais de paramètres CV en cours : agonistes du GLP-1
Agents Nbre Population Paramètre primaire Fin ELIXA Lixisénatide/ Placebo 6 000 CA menant à l’hospitalisation ≤ 180 jours avant Non-infériorité : Décès CV, IM non mortel, AVC non mortel, hospitalisation pour AI Jan. 2015 EXSCEL Exénatide LAR/ Placebo 9 500 DT2, HbA1C de 7,0-10,0 % Non-infériorité : Délai avant tout signe du paramètre CV primaire mixte Mars 2017 LEADER Liraglutide/ Placebo 8 754 MCV, MAP, MRC, ICC ou FR si âge > 60 ans Supériorité : Délai avant tout décès CV, IM non mortel, AVC non mortel Jan. 2016 REWIND Dulaglutide/ Placebo 9 622 MCV ou ≥ 2 FR si âge > 60 ans Supériorité : Délai avant tout signe du paramètre mixte de décès CV, IM non mortel, AVC non mortel Avril 2019 SUSTAIN 6 Sémaglutide/Placebo 3 260 DT2, MCV ou évidence sub-clinique de MCV si âge ≥ 60 ans Délai avant un premier signe d’ECIM Chacun des agonistes du GLP-1 inclus ici (dulaglutide, exénatide [Byetta], lixisénatide et liraglutide [Victoza]) est présentement à l’étude dans un essai prospectif contrôlé à répartition aléatoire pour déterminer l’incidence de ces traitements sur les événements cardiovasculaires1-3. Comme on peut le voir dans ce tableau, il y a des différences entre ces études sur le plan de la population et du paramètre primaire. Références: Golden SH. Emerging therapeutic approaches for the management of diabetes mellitus and macrovascular complications. Am J Cardiol 2011; 108(3 Suppl):59B-67B. Fonseca VA. Ongoing clinical trials evaluating the cardiovascular safety and efficacy of therapeutic approaches to diabetes mellitus. Am J Cardiol 2011; 108(3 Suppl):52B-8B. Clinicaltrials.gov Adapté de : 1. Golden SH. Am J Cardiol 2011; 108(Suppl):59B-67B.; 2. Fonseca V. Am J Cardiol 2011; 108(Supp):52B–58B.; 3.