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Nouveau regard sur le Syndrome de Fibromyalgie (FM) ou la FM revisitée AFFM 26 Janvier 2008 Palais du Luxembourg Dr Jean-Fran ç ois MARC Rhumatologue.

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1 Nouveau regard sur le Syndrome de Fibromyalgie (FM) ou la FM revisitée AFFM 26 Janvier 2008 Palais du Luxembourg Dr Jean-Fran ç ois MARC Rhumatologue

2 Les critères de classification de lAmérican College of Rheumatology (ACR) de 1990: FM = état douloureux musculo-squelettique spontané diffus évoluant depuis plus de 3 mois associé à la présence de minimum 11 points tendinomusculaires dexamen sur 18 sites répertoriés. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology (1990), Report of the Multicenter Criteria Committee. Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Arthritis Rheumatism 1990; 33, 160–172

3 4kgs/cm² en 4 secondes (71 th ACR Boston 2007)

4 Le FMS classé par la WHO comme rhumatisme non spécifique en 1992 vient de bénéficier en 2007 dune nouvelle reconnaissance dans la version révisée de la CIM-10. Quatre appellations : Fibrositis Fibromyalgia Fibromyositis Myofibrositis Source OMS (WHO): Update Reference Committee, Cumulative Official Updates To ICD Gowers WR Lumbago: its lessons and analogues BMJ 1904; 1, 117

5

6 IASP will be initiating a media campaign in support of this program to educate the public, healthcare providers and government leaders/agencies about the under-diagnosis and under-treatment of chronic pain in women. Together, we can help reduce the pain and suffering of women worldwide. Kind regards, Troels S. Jensen, IASP President 2008

7 Un nouveau regard sur le FMS Le stress omniprésent Remontée dans le temps

8 FM Adulte: une maladie à présentation complexe

9 Plus que la classique triade rhumatologique : -Douleurs (diffuses et points douloureux), -Fatigue -Troubles du Sommeil, la pr é sentation se fait sous forme de t é trade symptomatique avec troubles psychologiques (P) patents associ é s à la triade D F S

10 Enquête selon les médecins consultés (631) LObservatoire Du Mouvement Généralistes: 305 D % F % P % S % Rhumatologues: 106 D % F % S % P % Gynécologues: 60 D % F % P % S 20 % Psychiatres: 140 D % F 82.86% P % S 45.71% Becq JM, Bersani MP, Duboureau J, Lestrade C, Schmitt L, Mansat Ch. Le Questionnaire de la Fibromyalgie. Les points de vue des médecins généralistes, gynécologues, rhumatologues et psychiatres. La comparaison des pratiques par champs professionnels. La Lettre de LObservatoire du Mouvement.2007; 23, 3-14.

11 Enquête épidémiologique nationale publiée 2007, MC Jasson: le stress comme facteur déclenchant et facteur aggravant du FMS : Facteurs déclenchants: * 46% stress émotionnel * 23% stress physique * 22% des patientes ne savent pas clairement nommer lorigine: vaccin, virus ? Facteurs aggravants: * 77% stress, * 66% soucis, * 58% angoisse, * 55% bruit agitation Jasson MC. Mieux diagnostiquer et connaître la fibromyalgie par létude de la symptomatologie clinique. Enquête directe auprès de 1993 patients fibromyalgiques

12 Rechercher un antécédent de stress traumatique

13 Syndrome de Stress Post-Traumatique (SSPT) Définition SSPT: Selon la classification DSM-IV, il sagit dun ensemble de symptômes caractéristiques faisant suite à lexposition à un facteur de stress traumatique extrême. Les symptômes : Cauchemars et flash-backs éveillés, état dhypervigilance quasi permanent diurne et nocturne, émoussement des capacités réactives, sursauts exagérés, baisse de la concentration et des capacités cognitives, évitement du souvenir traumatisant…

14 En commun, FMS et SSPT : Sensibilité accrue à la douleur D Réduction des activités physiques F Troubles du sommeil S Symptômes anxieux et dépressifs P Troubles cognitifs, de la concentration Hyper vigilance diurne (bruit, nociception) et nocturne Efficacité des ADTC, IRS Prévalence féminine (Sex ratio 2/1 vs 9/10) Épuisement des capacités adaptatives à dautres stresseurs Réponse physiologique au stress émoussée: hypocortisolisme et modification de laxe hypothalamohypophysosurrénalien (HHS) Raphael KG, Janal MN, Nayak S. Comorbidity of fibromyalgia and posttraumatic stress disorder symptoms in a community sample of women. Pain Med 2004; 5, Yehuda R. Biology of posttraumatic stress disorder. J ClinPsychiatry 2001;62, Adler GK, Geenen R. Hypothalamic-pituitary-adrenal and autonomic nervous system functioning in fibromyalgia. Rheum Dis Clin N Am. 2005; 31,

15 24 à 47 % des patients attribuent le FMS à un accident de la voie publique (AVP) Greenfield S 1992, Turk DC 1996: le FMS peut apparaître jusquà 18 mois après le traumatisme Bennett RM 1993: il sagit le plus souvent de traumatismes rachidiens surtout cervicaux mais aussi lombaires Buskila D 1997, Al-Allaf AW 2002 Greenfield S, Fitzcharles MA, Esdaile JM. Reactive fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1992; 35, Turk DC, Okifuji A. Effects of type of symptom onset on psychological distress and disability in fibromyalgia syndrome patients. Pain 1996; 68, Bennett RM. Disabling fibromyalgia: apparence versus reality. J.Rheumatol 1993; 20, Buskila D, Neumann L and al. Increased rates of fibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study o 161 cases of traumatic injury. Arthritis Rheum 1997; 40, Al-Allaf AW, Dunbar KL, and al. A case-control study examining the role of physical trauma in the onset of fibromyalgia syndrome. Rheumatology (Oxford) 2002; 41,

16 Amir M 1997: 21 % de patients présentant un SSPT ont un FMS Sherman JJ 2000: 56 % des patients FMS ont un SSPT Cohen H 2002: 57 % des patients FMS ont un SSPT versus 8 % Témoins Amir M, Kaplan Z, and al. Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyalgia. J.Psychosom. Res. 1997; 42, Sherman JJ, Turk DC, Okifuji A. Prevalence and impact of postraumatic stress disorder-like symptoms on patients with fibromyalgia syndrome. Clin J Pain 2000; 16, Cohen H, Neumann L, and al. Prevalence of post-traumatic stress disorder in fibromyalgia patients: Overlapping syndromes or post-traumatic fibromyalgia syndrome ? Semin Arthritis Rheum 2002; 3, 38-50

17 FMS: Des signes prémonitoires

18 Daprès MC Jasson, un certain nombre de symptômes dirritabilité ou dintolérances diverses précèdent de quelques années lapparition dun FMS Jasson MC. Mieux diagnostiquer et connaître la fibromyalgie par létude de la symptomatologie clinique. Enquête directe auprès de 1993 patients fibromyalgiques

19 20 % des vétérans du syndrome de la guerre du golfe (GWS) présenteraient un FMS il serait possible de détecter des patients « préfibromyalgiques » par des défauts de capacités adaptatives au stress (Heart Rate Variablility) Cohen H, Neumann L, Alhosshle A, Kotler M, Abu-Shakra M,Buskila D, abnormal sympathovagal balance in men with Fibromyalgia. J.Rheumatol. 2001; 28(3), Cohen H, Neumann L, Shore M, Amir M, CAssuto Y, Buskila D Autonomic dysfunction in patients with fibromyalgia: application of power spectral analysis of heart rate variability.Semin Arthritis Rheum 2000; 29, Stein PK, Domtrovitch PP, Ambrose K, Lyden A, Fine M, Gracely RH, Clauw DJ. Sex effects on heart rate variability in fibromyalgia and Gulf War Illness.Arthritis Rheumatism 2004; 5 (51), 700-8

20 FMS: Un problème denfance ?

21 ACR 6-11 Nov 2007 Boston RS Katz s'intéresse à ce qui se passe dans l'enfance des patients chez lesquels surviendra une FM. En interrogeant deux groupes de femmes, 473 FM et 75 non FM les FM ont vécu dans leur enfance un taux significativement plus élevé de symptômes variés, comparativement au groupe contrôle: troubles de croissance, infections chroniques, troubles gastriques, maux de tête, troubles du sommeil. Ces troubles survenus dans lenfance pourraient être considérés comme des facteurs de risques de survenue de la FM, justifiant la mise en œuvre détudes prospectives plus poussées. Katz RS, 1531 ACR 6-11 Nov 2007 Boston

22 Pour P. Giniès, le secret du FMS résiderait dans lémergence à lâge adulte dun état douloureux dans le sillage dun sentiment d injustice socio- professionnelle ou familiale Cet état douloureux serait activement construit sur un sentiment de profonde injustice vécue dans lenfance. Ginies P, conférence orale. Congrès LABRHA Dubrovnik mai 2007

23 FMS: Un stress majeur pendant la vie prénatale?

24 Les babys girls FMS Pour D.Hellhammer, une grossesse hautement stressante serait un facteur potentiellement prédictif de FMS par altération in utéro de la programmation de laxe corticotrope. Il existerait des « fenêtres temporelles » pendant lesquelles l axe corticotrope du cerveau en d é veloppement serait plus particuli è rement sensible au stress maternel. Hellhammer D. Stress during pregnancy may put baby girls at later risk for fibromyalgia. 6th International Congress of Neuroendocrinology ICN 2006 Pittsburgh June

25 Selon SG Matthews une imprégnation excessive de cortisone thérapeutique ou sous linfluence dun stress chronique (corticosurrénale) pendant la gestation serait susceptible de fragiliser le futur individu à naître et faciliter la survenue dun FMS, davantage encore à la seconde génération ! (mémoire intergénérationnelle) Matthews SG. Effects of steroid drug during pregnancy can span generations. 6th International Congress of Neuroendocrinology ICN 2006 Pittsburgh June19-22

26 FMS : le double secret ou le syndrome dépuisement et de vulnérabilité au stress (EVSS) avec syndrome dhyposommeil

27 Séquence étiopathogénique FMS Lépuisement de laxe du stress se ferait en trois temps: 1- altération primaire de laxe HHS in utéro et/ou enfance par un stress majeur (divorce, décès, enfant non désiré ou perçu comme tel, violences conjugales…) 2- période dépuisement progressif du SNA (stress socioprofessionnel ou familial, signes prémonitoires de Jasson) 3- émergence du FMS Adulte à loccasion dune altération secondaire majeure physique et/ou psychique de laxe du stress.

28 Le FMS aurait pour cause directe le stress (1er secret) alors quà ce jour le stress nest considéré en médecine quen tant que facteur révélateur ou aggravant de nombreuses pathologies y compris le FMS.

29 Le 2ème secret de ce FMS est que ce syndrome émerge parce que le secret de famille nen est pas un. Le patient fibromyalgique a connaissance complète mais refoulée de lévènement primaire stressant partagé entre la mère et sa fille tout au long de lenfance et de ladolescence.

30 FMS: une forme de «rupture» En quelque sorte, on pourrait naître pré fibromyalgique et chez certaines personnes le FMS surviendrait lors dune rupture de tolérance au stress des capacités adaptatives neurohormonales.

31 Syndrome dhyposommeil

32 Avec H Moldofsky, M Rizzi et JG Mac Farlane, nous pensons que les douleurs diffuses et létat de fatigue sont les conséquences dun syndrome dhypo sommeil. Moldofsky H., Scarisbrick P. Induction of neurasthenic musculoskeletal pain syndrome by selective sleep stage deprivation. Psychosom. Med. 1976;38, Rizzi M et coll. Cyclic Alternating Pattern: A new marker of Sleep alteration in patients with Fibromyalgia ? J.Rheumatol 2004; 31(6), Mac Farlane J.G., Shahal B, Mously C. Moldofsky H. Periodic K-alpha sleep EEG activity and periodic limb movements during sleep: comparisons of clinical features and sleep parameters. Sleep, 1996; 19, 200.

33 Le sommeil est typiquement le reflet dune nuit de « stressé sur le qui- vive », un état dhyper vigilance nocturne caractérisé par l intrusions dondes déveils alpha dans le sommeil lent profond delta réparateur.

34 Séquence chronologique: PSDF et non DFSP ou DFPS

35 FMS: Prise en charge

36 Une prise en charge thérapeutique en 6 axes Une prise en charge thérapeutique non pharmacologique (4 axes) et pharmacologiques (2 axes) est souhaitable.

37 Lart de la Maïeutique : Il sagit bien de la version socratique de lart daccoucher le Secret de Famille Partagé: « ce que lon ne sait pas, que lon sait ». En réalité, le patient très rapidement se dévoile et raconte « son » histoire et sa souffrance. Cest le premier acte thérapeutique

38 les trois bonnes questions à poser dans lordre et avec acuité à tout patient fibromyalgique lorsque le diagnostic a été établi (Dg délimination) sont: 1- Quel stress majeur avez-vous vécu à lémergence des symptômes de la Fibromyalgie ? 2- Quelle(s) injustice(s) avez-vous subi pendant votre enfance? 3- Quel stress majeur a subi votre maman pendant sa grossesse ?

39 Projet de changement de vie : Là encore le patient a souvent déjà « sa » solution mais na pu lappliquer ce qui le pérennise dans sa souffrance. Bien évidemment le médecin ne peut faire de choix pour son patient mais peut laider à sinvestir dans un projet positif latent.

40 Soutien Psychologique : Dans les formes chroniques anciennes (les plus fréquentes), une prise en charge par thérapies cognitives comportementales (TCC), sophrologie relaxation, entretiens psychologiques, techniques de «coping» (faire face) …apparaît indispensable du moins hautement souhaitable afin de remplir les deux objectifs précédents.

41 Reconditionnement physique : Un réentrainement physique ou « coaching » est toujours utile pour des patientes largement déconditionnées physiquement.

42 Restaurer laxe HHS : Loin de masquer seulement les symptômes du stress, il faut renforcer laxe HHS et ne pas hésiter à utiliser des normorégulateurs du stress. Dopaminergiques Bétabloquants Magnésium et lithium

43 Restaurer un sommeil de qualité : Il est capital de retrouver un sommeil réparateur, régénérant et non fragmenté. Les Sérotoninergiques sont précieux pour leurs effets sur le sommeil, lhumeur et les douleurs.

44 Conclusion

45 La Fibromyalgie correspondrait à lexpression clinique ultime de lépuisement de laxe neuroendocrinien du stress générateur dun syndrome dhypo sommeil sur un terrain prédisposant prénatal de vulnérabilité au stress.

46 Des questions en suspens… De plus amples études seront nécessaires pour confirmer laltération fonctionnelle voire anatomiquede laxe adrénocorticotrope chez les patients fibromyalgiques. Pourquoi plus les femmes ? Pourquoi plus certaines personnes ?

47 Remerciements: - Madame le Ministre Roselyne BACHELOT-NARQUIN

48 Annexes

49 Proposition de bilan biologique de première intention NFS VS CRP EPP BPCa Transaminases TSH CPK Cortisolémie basale Ionogramme ACAN

50 Tracé « alpha-delta » SLP Onde alpha :Succession doscillations lentes sur le tracé (EEG) électroencéphalogramme dune fréquence de 8 à 12 cycles par seconde, correspondant au rythme normal de base de ladulte éveillé, au repos sensoriel, les yeux fermés. Onde delta - Succession doscillations très lentes (fréquence _ à 3 cycles/seconde) sur le tracé EEG, correspondant au rythme normal de la phase du sommeil profond chez ladulte. Non REM-Sleep. Les troubles chroniques du sommeil caractérisant la fibromyalgie se distinguent par des perturbations de la durée ou de la qualité du sommeil lent et profond (SLP). Irruption dondes alpha dans le tracé delta: « tracé alpha-delta » en polysomnographie

51 Tracé « alpha delta » Irruptions dondes alpha correspondant à des phases de micro-éveils dans le : Sommeil lent profond SLP à ondes delta.


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