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Images en Dermatologie Agents biologiques actuellement disponibles 2009200520072004 Humain Ustekinumab Chimérique Infliximab Humain Adalimumab Protéine.

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1 Images en Dermatologie Agents biologiques actuellement disponibles Humain Ustekinumab Chimérique Infliximab Humain Adalimumab Protéine de fusion Etanercept Antagoniste de cytokine Récepteur soluble Anticorps Monoclonaux Anti-TNFα Anti-IL12/IL23 Humain Murin TNF = Tumour Necrosis Factor LFA = Lymphocyte Function Associated Antigen Psoriasis Daprès Pappoutsaki M., O020

2 Images en Dermatologie Psoriasis Daprès Papoutsaki M., O021 Bilan préthérapeutique avant biothérapie Recommandations européennes (JEADV 2009) Éliminer les contre-indications –Absolues : traitement immunosuppresseur associé, hépatite B chronique active, tuberculose, infections localisées, insuffisance cardiaque (NYHA III/IV) –Relatives : infections récurrentes, patient vivant dans une zone géographique de tuberculose endémique, lupus systémique, sclérose en plaques, cancers et maladies lymphoprolifératives, vaccin vivant, hépatite C, > 200 traitements par PUVA (d'autant plus si ATCD de ciclosporine) Examen clinique –Absence d'adénopathies, de cancers cutanés NFS plaquettes, ASAT, ALAT, créatinémie, CRP Sérologies VHB, VHC, VIH IDR (ou Quantiferon ® ) et radiographie thoracique Test de grossesse et contraception

3 Images en Dermatologie Nombre de patients atteints de psoriasis traités par biothérapie Nombre de patients Psoriasis Daprès Pappoutsaki M., O020 Données actualisées 2010

4 Images en Dermatologie Psoriasis Daprès Pappoutsaki M., O020 Mode de prescription des biothérapies du psoriasis NONOUINONOUI Adaptation au poids OUINONOUI Auto-injection /2 semaines/8 semaines1 à 2 x/semaine/12 semaines Fréquence d'administration OUI NONOUIDose initiale sous-cutané Perfusion intraveineuse sous-cutané Mode d'administration AdalimumabInfliximabEtanerceptUstekinumab

5 Images en Dermatologie Efficacité comparée des biothérapies du psoriasis Réponse PASI 75 et PASI 90 de l'infliximab (à la semaine 10) et de l'etanercept, de l'adalimumab et de l'ustekinumab (à la semaine 12) (données issues d'études non comparatives) Patients (%) Etanercept 25 mg Etanercept 50 mg Infliximab 5 mg/kg Adalimumab 40 mg/kg Ustekinumab 45 mg Ustekinumab 90 mg PASI 75PASI 90 Psoriasis Daprès Pappoutsaki M., O020

6 Images en Dermatologie Efficacité et tolérance des biothérapies du psoriasis Données issues de meta-analyses (10 RCT, n = 4 426) Efficacité Excès de chance (%) par rapport au placebo d'obtenir une réponse PASI 75 aux semaines Données issues de meta-analyses (8 RCT, n = 2 251) Tolérance Taux d'incidence mensuel d'effets indésirables (%) 64 % 44 % 30 % 77 % Adalimumab Etanercept 50 mg BIW Etanercept 25 mg BIW Infliximab 5 mg/kg 16,6 % 17,6 % 17,8 % Adalimumab Etanercept 50 mg BIW Etanercept 25 mg BIW Infliximab 5 mg/kg Not reported Psoriasis Daprès Pappoutsaki M., O020

7 Images en Dermatologie ACCEPT : ustekinumab versus etanercept dans le psoriasis Ustekinumab versus etanercept dans le psoriasis en plaques PASI 75 et PASI 90 à S12 PASI 75PASI *** 45*** Etanercept (n = 347) Ustekinumab 45 mg (n = 309) Ustekinumab 90 mg (n = 347) 2422 Nombre dinjections 57 68* 74** Etanercept (n = 347) Ustekinumab 45 mg (n = 309) Ustekinumab 90 mg (n = 347) Patients (%) * p = 0,012 supériorité versus etanercept ; ** p < 0,001 supériorité versus etanercept ; *** p < 0,001 versus etanercept Ustekinumab plus efficace que letanercept (ACCEPT) Daprès Griffiths CEM et al. N Engl J Med 2010;362(2):118-28

8 Images en Dermatologie PHOENIX 1 : étude de phase III Phoenix 1, data on file Semaines 26 % des patients sont passés à 1 fois/8 sem. à S28 ou S40 En ouvert après S Patients (%) Ustekinumab 90 mg Ustekinumab 45 mg 45 mg (n) 90 mg (n) Ustekinumab dans le psoriasis en plaques PASI 75 scores jusquà 3 ans

9 Images en Dermatologie Tolérance à long-terme de lustekinumab Infections nécessitant un traitement anti-infectieux N Années-patients Incidence pour 100 patients.années Lincidence naugmente pas avec le temps 36,2 37,4 37,2 34,9 38, ,7 38,1 36,6 34, Période contrôle1,5 ans3 ans PlaceboUstekinumab 45 mg Ustekinumab 90 mgUstekinumab combinés

10 Images en Dermatologie Efficacité et tolérance du briakinumab contre letanercept dans le psoriasis modéré à sévère 1,5 23,4 59,4* Placebo (n = 68) ETN (n = 141) Briakinumab (n = 138) 7, ,9* Placebo (n = 68) ETN (n = 141) Briakinumab (n = 138) Pourcentage des patients atteignant PASI 75 à S12 PASI 90 à S12 PASI 75 à S12 *p < 0,001 Schéma de létude Screening < 28 jours 200 mg briakinumab à S0 et S4, 100 mg briakinumab à S8 50 mg ETN 2 x/sem. Jusquà S11 Placebo PGA0/1 PASI 75 Semaine 0Semaine 12 Critère principal PGA 0/1 PASI 75 Psoriasis Daprès Gottlieb A. et al, P023 actualisé Le briakinumab, un nouvel anticorps humanisé anti-IL-12/23, est supérieur au placebo et à lETN Aucun décès, ni accident cardiovasculaire nont été rapportés De plus, aucune différence entre les groupes quant aux complications infectieuses sévères et aux cancers Pourcentage des patients atteignant PASI 90 à S12

11 Images en Dermatologie 79,1 51,7 28,4 11,4 76,3 64,6 54,5 30,1 15,8 64, PASI 50PASI 75PASI 90PASI 100PASI < 5* Semaine 10Semaine 26 *12,6 % des patients avaient un PASI < 5 à S0 Pourcentage de patients Répondeurs en échec sous etanercept (> 4 mois) Tous les patients (n = 217) ont reçu en étude ouverte de lInfliximab 5 mg/kg ; début du traitement deux semaines après la dernière dose dETN Infliximab infusion S0 Infliximab infusion S2 Infliximab infusion S6 Critère principal : % patients atteignant un score PGA minimal (1) ou blanchiment (0) S10 Infliximab infusion S14 Infliximab infusion S22 Évaluation finale de lefficacité S26 Évaluation finale de la tolérance S30 Linfliximab apparaît comme une alternative en cas déchec de letanercept (65,4 % des patients ont atteint un PGA 0 à 1) Psoriasis Daprès Gottlieb A. et al, P050 actualisé Étude PSUNRISE : efficacité et tolérance de linfliximab chez les patients contrôlés insuffisamment par etanercept

12 Images en Dermatologie Psoriasis Daprès Dubertret L., O034 et Warren R., O017 Méthotrexate et folates : quand et comment les prescrire ? Différencier acide folique (Speciafoldine ® ) et acide folinique (Lederfoline ® ) –Lacide folique : 5 mg/jour sauf le jour de la prise du méthotrexate Permet de diminuer les effets indésirables hématologiques et digestifs et daméliorer clairement la qualité de vie des malades –Lacide folinique : En urgence, voie intra-veineuse si toxicité hématologique aiguë Évaluer préalablement le taux sérique du méthotrexate pour adapter la dose dacide folinique en fonction : 20 mg dacide folinique i.v. si MTX < 0,5 mol/l 100 mg de plus pour chaque mol/l supplémentaire Répéter le traitement toutes les 6 h jusquà MTX < 0,01 mols/l Attention aux situations à risque –Personne âgée, insuffisance rénale –Macrocytose préexistante –Prise concomitante dacide acétyl-salicylique, dAINS à forte dose ou de cotrimoxazole Bactrim ® –Erreur dadministration ou de délivrance : prise quotidienne et non pas hebdomadaire

13 Images en Dermatologie Psoriasis Daprès Dubertret L., O JEUNE2. EN BONNE SANTÉ 3. MINCE PRESSION DIASTOLIQUE BASSE 1. JEUNE2. MINCE 3. SANS DYSLIPIDÉMIE Le patient idéal pour lacitrétineLa patiente idéale pour la ciclosporine Choisir entre lacitrétine et la ciclosporine : le phénotype idéal

14 Images en Dermatologie Psoriasis Daprès Hönigsmann H., O040 Combiner la photothérapie et les traitements systémiques Rétinoïdes Acitrétine 0,75 mg/kg Isotrétinoïne 1 mg/kg Amélioration de lefficacité, meilleure tolérance, diminution de la fréquence, de la durée des séances et de la dose cumulée dUV Réduction du risque de carcinome épidermoïde Préférer lisotrétinoïne chez la femme jeune, mais hors AMM Re-PUVA, Re-PUVB-TL01 Méthotrexate Association PUVA-MTX dans des cas sévères sélectionnés, association possible avec les UVB TL01 MTX-PUVA, MTX-UVB Ciclosporine Contre-indication en association à la PUVA ou chez les patients ayant déjà reçu de la PUVA : risque carcinogène +++ Aucune expérience avec les UVB TL01 Biothérapie Peu de données sur les UVB Alefacept + UVB > alefacept seul Etanercept + UVB > etanercept … mais études actuelles sans bras contrôle UVB seul Aucune étude sur lefficacité et la tolérance avec la PUVA

15 Images en Dermatologie Psoriasis Daprès Tanew A., O042 Cancers cutanés et photothérapie : où en est-on en 2010 ? Photothérapie UVB large spectre et UVB-TL01 –Données rassurantes –Pas daugmentation de lincidence des cancers cutanés Lee E, et al. Int J Dermatol 2005;44: Weischer M, et al, Acta Derm Venereol 2004;84: Black B, et al. J Dermatol 2006;154: Hearn RMR et al; B J Dermatol 2008;159: Photothérapie UVA : un biais dans les données ! –Études fondées sur des patients ayant recu la PUVA aux États-Unis en –Risque individuel inconnu, traitement au long cours, pas de combinaison thérapeutique PUVA Patients à haut risque de cancers cutanés InclusionExclusion Co-carcinogènesExpositionÉviction ProtocoleInadaptéOptimisé SéancesLong coursCourtes Autres traitementsNon Monothérapie Oui Combinaison

16 Images en Dermatologie Le psoriasis unguéal n'est pas lié à l' HLA - CW0602 Cuir chevelu VisageBrasJambesTroncOngleOxterAnogénital p = 0,007 p = 0,175 p = 0,124 p = 0,001 p = 0,254 p = 0,065 p = p = CW0602 positif CW0602 négatif Patients (%) Psoriasis Daprès McGonagle D., O020

17 Images en Dermatologie Facteurs prédictifs d'une atteinte articulaire Psoriasis unguéal –OR : 2,93 (1,68-5,12) Psoriasis du cuir chevelu –OR : 3,89 (2,18-6,94) Psoriasis périnéal –OR : 2,35 (1,32-4,19) Psoriasis Daprès Kirkham B.,O025

18 Images en Dermatologie Résultats de l'imagerie dans le psoriasis articulaire : radiographie et échographie Radiographie –Érosions –Ostéolyse –Enthésophytes –Syndesmophytes –Périostite –Ankylose Échographie –Érosions –Ostéolyse –Enthésophytes –Syndesmophytes –Ténosynovite –Épanchement articulaire –Inflammation des tissus mous Plus sensible que la radiographie Psoriasis Daprès Kirkham B.,O025


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