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LESC de A à Z La Lettre du Cardiologue Coordonnateur Pr Jean-Yves Le Heuzey (Paris) Rédacteurs Dr Pierre Attali (Strasbourg) Dr Jean-Jacques Domerego (Nice)

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1 LESC de A à Z La Lettre du Cardiologue Coordonnateur Pr Jean-Yves Le Heuzey (Paris) Rédacteurs Dr Pierre Attali (Strasbourg) Dr Jean-Jacques Domerego (Nice) Pr Milou Drici (Nice) Dr Eloi Marijon (Paris)

2 La Lettre du Cardiologue Plan

3 La Lettre du Cardiologue PLAN I.ÉPIDÉMIOLOGIE n°1 et 2 II.PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX n° 3 à 12 III.SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION n° 13 à 24 IV.COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE n° 25 à 39 V.TRAITEMENTS n° 40 à 83 I.HOTLINE n° 40 à 66 -étude RE-LY ® n° 40 à 62 -étude RECORD-AF n° 63 à 66 II.STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES n° 67 à 83

4 LESC de A à Z La Lettre du Cardiologue Chapitre I. Épidémiologie

5 La Lettre du Cardiologue ÉPIDÉMIOLOGIE Prévalence de la fibrillation atriale La prévalence de la FA augmente régulièrement avec lâge, à partir de 55 ans, avec une prédominance masculine à chaque tranche dâge ESC Daprès Go AS et al., 2001, cité par Raatikainen P et al., présentation 1942 actualisée Influence de lâge et du sexe 0,1 0,4 1 1,7 3,4 5,0 7,2 9,1 0,2 0,9 1,7 3,0 5,0 7,3 10,3 11, < > 85 Femmes Hommes Âge Femmes Hommes Prévalence (%) 1

6 La Lettre du Cardiologue ÉPIDÉMIOLOGIE Augmentation de la morbimortalité des patients avec FA ESC Daprès Pappone C et al., présentation 296 actualisée Framingham Whitehall Manitoba Whitehall Regional Heart Disease ,5 2,1 1,9 1,6 AVCMortalité RR 2

7 LESC de A à Z La Lettre du Cardiologue Chapitre II. Physiopathologie Facteurs environnementaux

8 La Lettre du Cardiologue ESC Daprès Padeletti L et al., présentation 1136 actualisée PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Physiopathologie de la fibrillation atriale (1) Mécanismes de thrombogenèse dans la FA (1) La triade de Virchow revisitée… Anomalies : de la paroi du vaisseau du flux sanguin des constituants sanguins atteinte ou dysfonction endothéliale ou endocardique stase anormale sanguine anomalie de lhémostase, plaquettaire ou de fibrinolyse 3

9 La Lettre du Cardiologue PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Physiopathologie de la fibrillation atriale (2) Mécanismes de thrombogenèse dans la FA (2) OreilletteTissu atrial Activation plaquettaire ß-thromboglobuline Hémoconcentration hématocrite Stase sanguine Anomalies cinétiques de la paroi Formation de thrombus Thrombo-embolie et AVC Activation coagulation D-dimères prothrombine 1 et 2 complexe thrombine antithrombine Dysfonction/atteinte endothéliale Inflammation FvW, IL-6 Modification du tissu atrial : hypertrophie myocytaire sclérose fibroélastose modification pathologique de la matrice extracellulaire Formation de réentrées focales Fibrillation atriale La triade de Virchow revisitée… 4 ESC Daprès Padeletti L et al., présentation 1136 actualisée

10 La Lettre du Cardiologue PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Physiopathologie de la fibrillation atriale (3) Une activité électrique anormale des veines pulmonaires est à lorigine de la majorité des fibrillations atriales ESC Daprès Kuck KH et al., présentation 299 actualisée Foyer ectopique veineux pulmonaire Foyer ectopique extraveineux 5

11 La Lettre du Cardiologue ESC Daprès Ehrlich JR et al., présentation 294 actualisée PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Physiopathologie de la fibrillation atriale (4) Le remodelage atrial : une modification progressive de loreillette gauche Électrique Contractile Structural 6

12 La Lettre du Cardiologue Liste des facteurs modifiables et non modifiables PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Facteurs environnementaux (1) Facteurs modulateurs dans la fibrillation atriale Les facteurs modulateurs doivent être recherchés avec attention, en raison des implications pronostiques et thérapeutiques ESC Daprès Wyse G, Circulation 2005, cité par Van Gelder IC, présentation 207 actualisée Non modifiablesModifiables Facteurs génétiques Âge Hommes Système nerveux autonome – vagal – sympathique Divers – obésité – abus dalcool – synd. apnées du sommeil Hormones – thyroïde – diabète Dysfonction endothéliale – maladie coronaire Étirement des veines pulmonaires et des oreillettes – HTA – dysfonction VG – valvulopathie – excès de sport Facteurs de coagulation Inflammation – péricardite – chirurgie card. – interleukine 6 – CRP 7

13 La Lettre du Cardiologue ESC Daprès Smith JG et al., abstract P4838 actualisé PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Facteurs environnementaux (2) Étude réalisée chez hommes et femmes sans antécédents de FA Âge moyen 58 ans (44-73) Pas de consommation dalcool chez 12,4 % des hommes, 19,7 % des femmes Consommation médiane : homme = 11,4 g/j ; femme = 5,4 g/j Consommation dalcool associée à une augmentation du risque de FA chez les hommes (part de risque attribuable en population : 5,4 %) Consommation dalcool et risque de FA QuartileHommesFemmes Intervalle (g/j) Cas, n (%)HR (IC 95 ) Intervalle (g/j) Cas, n (%)HR (IC 95 ) Q (7,7)1, (4,9)1,0 Q (8,3)1,007 (0,834-1,215) (4,7)1,027 (0,844-1,248) Q (7,5)0,981 (0,809-1,190) (3,6)0,928 (0,752-1,145) Q (8,3)1,213 (1,004-1,465) (3,0)0,990 (0,790-1,240) 8

14 La Lettre du Cardiologue PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Génétique de la FA : évidence de lhérédité familiale FA chez les parents : facteur de risque pour les enfants (Fox CS et al. JAMA 2004) Si FA chez 1 parent : OR : 1,85 (1,12-3,06 ; p = 0,02) si parents 75 ans : OR : 3,23 (1,87-5,58 ; p < 0,001) Regroupement familial en Islande (Arnar DO et al. Eur Heart J 2006) Si FA chez 1 parent proche : RR 1,77 (1,67-1,88 ; p < 0,001) si parents 60 ans : RR 4,67 (3,57-6,08 ; p < 0,001) Registre danois de jumeaux (Christopherson et al. Circ EP 2009) FA chez jumeaux monozygotes versus faux jumeaux : 22 % versus 12 %, p < 0,001 Estimation de « lhéritabilité » : 62 % AHA Daprès Kaab S et al., présentation 1733 actualisée Étude chez patients avec FA et patients contrôles Odds Ratio German AF study Vanderbilt AF registry Rotterdam Study Framingham Heart Study SuèdeHong KongGeneral Hospital Massachusetts Islande 9

15 La Lettre du Cardiologue PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Le gène candidat Pitx2 est un des gènes impliqués dans la FA héréditaire Implication du gène Pitx2 dans le développement des veines pulmonaires Gène Pitx2 (90 kb) dont une isoforme Pitx2c (figure A) : –essentielle pour asymétrie cardiaque –différencie lOG et le myocarde pulmonaire –réprime la formation dun nœud sinusal gauche A B C 10 AHA Daprès Kaab S et al., présentation 1733 actualisée

16 La Lettre du Cardiologue AHA (1) Daprès Dorian P et al., abstract 809 actualisé (2) Daprès Melduni RM et al., abstract 808 actualisé PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX patients du registre RECORD-AF ont complété le questionnaire EQ-5D (dont patients, le questionnaire AFSS) –À linclusion, corrélation de 0,39 entre lindex dutilité EQ-5D (0,78 + 0,23) et le score AFSS (8,8 + 7,0) En modèle multivarié, la sévérité des symptômes (score AFSS 14), le score CHADS2 (0 et 1) et le sexe féminin sont les facteurs les plus prédictifs de la qualité de vie ressentie Qualité de vie ressentie et FA (1) Élévation de la pression télédiastolique du VG (LVEDP) : un élément prédictif de survenue de FA post-chirurgie cardiaque (2) Inclusion sur la période (Olmsted County) de 216 patients ayant bénéficié dune chirurgie cardiaque (pontage ou chirurgie valvulaire) avec apparition de 78 FA de novo dans les 30 jours (36,3 %) Facteurs prédictifs de survenue : –Âge (69,3 versus 61 ans ; p < 0,0001) –LVEDP 20 : risque x 2,4 (p = 0,01) 11

17 La Lettre du CardiologueAHA Daprès Enomoto K et al., abstract 2706 actualisé PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Étude réalisée chez 133 patients ayant bénéficié dune TDM avec mesure du volume graisseux péricardique (PFV - pericardial fat volume) Comparaison de 24 patients avec FA paroxystique (15 hommes, âge moyen 65 ans) versus 109 patients contrôles sans FA (63 hommes, âge moyen 65 ans) Résultats : –PFV significativement + important dans le bras FA (figure) : 201,2 ± 86,5 versus 167,8 ± 76,3 cm 3 (p = 0,008) Graisse péricardique et FA –Association significative en modèle multivarié entre laugmentation du volume de graisse péricardique et la survenue de FA (OR = 1,00 ; IC 95 = 0,998-1,007 pour 10 cm 3 daugmentation ; p = 0,044) Volume de graisse péricardique PFV (cm 3 ) p = 0,008 Contrôle (n = 146) FA (n = 55)

18 LESC de A à Z La Lettre du Cardiologue Chapitre III. Symptomatologie Bilan dévaluation

19 La Lettre du Cardiologue ESC Daprès Jung W et al., présentation 1134 actualisée SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION FA et symptômes (1) Corrélation entre la stratégie de suivi et le taux de détection dune récidive de FA après ablation Détection de la FA 100 % Détection des récidives de FA ECG Télétransmission ECG Holter ECG 24 heures ECG 7 jours Télétransmission ECG quotidienne Holter implantable 13

20 La Lettre du Cardiologue SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION FA et symptômes (2) Étude réalisée chez 254 patients avec pacemaker double-chambre (PM DDD) –79 % avec tachycardie atriale sur EGM asymptomatique –60 % avec symptômes sans tachycardie atriale sur EGM Comparaison de 2 types de méthodes dévaluation : ECG-EGM (électrogramme de la sonde atriale) Patients sans tachycardie atriale (%) Jours EGM ECG 85 % 46 % ESC Daprès Padeletti L et al., abstract 1136 actualisé 14

21 La Lettre du Cardiologue ESC Daprès Pratola C et al., présentation 301 actualisée SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION FA et symptômes (3) 356 patients avec fibrillation atriale une semaine après cardioversion Seuls 38 patients avec FA ont ressenti ou identifié larythmie Peu de corrélation entre résultats de la cardioversion et symptômes Interprétation du rythme par le patient Rythme sur ECG RS (n = 160) FA (n = 59) Doute (n = 137) Rythme sinusal (n = 222) FA (n = 134)

22 La Lettre du Cardiologue SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION Retentissement sur la fonction cardiaque (1) La FA ne se limite pas à une anomalie de lactivité électrique du cœur mais comporte aussi des anomalies de la fonction contractile des oreillettes De nouveaux outils technologiques développés sur les dernières générations déchocardiographes permettent une évaluation de la fonction des oreillettes –volumes et fractions déjection des oreillettes –délai électromécanique –longueur donde du cycle de la FA –vitesse moyenne des ondes de FA –Doppler tissulaire et strain rate de la paroi auriculaire (en RS ou FA) en rythme sinusal chez des patients en FA Fibrillation atriale (FA) et fonction atriale (1) ESC Session de posters daprès abstracts P3891 à P3912 actualisés 16

23 La Lettre du Cardiologue SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION Retentissement sur la fonction cardiaque (2) Étude de faisabilité et de reproductibilité en échocardiographie 3D en temps réel chez 159 volontaires sains âgés de 29 à 79 ans Fibrillation atriale (FA) et fonction atriale (2) Valeurs « normales » des volumes et fractions déjection des oreillettes ESC Daprès Aune E et al., abstract P3912 actualisé Hommes (n = 75) Femmes (n = 84) Volume maximum de lOG, ml/m² Volume minimum de lOG, ml/m² F. éjection de lOG, % Volume maximum de lOD, ml/m² Volume minimum de lOD, ml/m²

24 La Lettre du Cardiologue AHA Daprès Grimm R et al., abstract 508 actualisé SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA 1.Fonction longitudinale du VG comme mécanisme explicatif de lamélioration de la fonction cardiaque après isolation des veines pulmonaires 2.Rigidité de lOG et récidive de FA après une isolation des veines pulmonaires 3.Ratio E/e dans la FA prédictif des évènements cardiaques 4.Volume de lOG associé aux biomarqueurs cardiaques 5.Fonction (et volume) de lOG prédictive du 1 er épisode de FA Les paramètres de demain ? 18

25 La Lettre du Cardiologue SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA Lamélioration de la fonction cardiaque observée après isolation des veines pulmonaires provient de celle du strain longitudinal du VG 1. Fonction longitudinale du VG comme mécanisme explicatif de lamélioration de la fonction cardiaque après isolation des veines pulmonaires AHA Daprès Koyama J et al., abstract 507 actualisé Corrélation du strain longitudinal avec la fonction pompe du VG -1,25-0,75-0,5-0,2500,250,50,7511,25 -1,2 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 % changement du strain longitudinal VG (J4) % changement de la VTI de la chambre basse VG (J4) 19

26 La Lettre du Cardiologue SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA 2. Rigidité de lOG et récidive de FA après une isolation des veines pulmonaires La rigidité de lOG est un marqueur de récidive tardive de FA après une isolation des veines pulmonaires AHA Daprès Seo Y et al., abstract 505 actualisé Intérêt de la mesure de lindex de rigidité de lOG ,2 0,4 0,6 0,8 1Index de rigidité de lOG < 0,34 mmHg (n = 70) Index de rigidité de lOG > 0,34 mmHg (n = 84) Mois Survie sans récidive de FA Index de rigidité = ratio du changement de la PO au strain circonférentiel de lOG 20

27 La Lettre du Cardiologue SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA 3. Ratio E/e dans la FA prédictif des événements cardiaques Le ratio E/e à lanneau mitral, dans la FA, est prédictif dévénements cardiaques AHA Daprès Park J et al., abstract 503 actualisé Ratio E/e dans la FA 0 0 Suivi (j) 0,2 0,4 0,6 0, Survie cumulée p < 0,001 E/E > 15 E/E < 15 21

28 La Lettre du Cardiologue SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA 4. Volume de lOG associé aux biomarqueurs cardiaques Dans létude GISSI AF chez des patients en RS avec un antécédent de FA, il existe une association forte et spécifique entre les biomarqueurs circulants et des paramètres échographiques de lOG (rôle dans le remodelage atrial ? ) AHA Daprès Staszewsky L et al., abstract 504 actualisé Volume indexé de lOG et MR-proANP, NT-proBNP, et hsTnT < VOG/SC > 205< > 273< 6,76,7-10,3> 10, p < 0,0001 hsTnT (pg/ml)NT-proBNP (pg/ml)MR-proANP (pg/ml) 22

29 La Lettre du Cardiologue SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA 5. Fonction (et volume) de lOG prédictive du premier épisode de FA La FE de lOG a été prédictive de la survenue du premier épisode de FA, chez les sujets âgés Survie en fonction de la fraction de vidange de lOG Suivi (années) Log rank p < 0,001 Survie cumulée sans FA FVOG < 44 % FVOG % FVOG > 54 % AHA Daprès Blume G et al., abstract 506 actualisé 23

30 La Lettre du Cardiologue SYMPTOMATOLOGIE - BILAN DÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA Prédiction du premier épisode de FA : fraction de vidange de lOG versus volume indexé de lOG La fraction de vidange de lOG est supérieure au volume indexé de lOG pour la prédiction du 1 er épisode de FA chez le sujet âgé AHA Daprès Blume G et al., abstract 506 actualisé Courbes ROC des 2 paramètres ,4 0,6 0,8 1 Spécificité Sensibilité Volume de lOG indexé (ASC = 0,5) FV de lOG (ASC = 0,59) 0,2 24

31 LESC de A à Z La Lettre du Cardiologue Chapitre IV. Complications de la fibrillation atriale

32 La Lettre du Cardiologue COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Prévalence de la FA chez le patient insuffisant cardiaque ESC Daprès Raatikainen P et al., abstract 1942 actualisé Patients avec FA (%) NYHA I-II NYHA II-III NYHA III-IV NYHA IV 5 % % % 50 % SOLVD Px SOLVD Rx OPTIMAAL DIG V-HeFT I&II CHF STAT COMET CIBIS II MERIT CHARM DIAMOND CHF PRIME GESCA OPTIME CHF Consensus 25

33 La Lettre du Cardiologue ESC Daprès Auricchio A et al., présentation 2786 actualisée COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE La CRT est-elle aussi efficace chez les patients en FA que chez les patients en rythme sinusal ? Quel est le rôle de lablation du nœud auriculo-ventriculaire chez les patients en FA permanente ? Existe-t-il une place pour un contrôle du rythme (isolation des veines pulmonaires par radiofréquence) chez les patients avec CRT ? Resynchronisation cardiaque (CRT) dans le traitement de lIC chez les patients en FA – Les questions non résolues 26

34 La Lettre du Cardiologue ESC Daprès Taborsky M et al., abstract 234 actualisé Évolution clinique des patients IC après CRT en fonction du rythme sinusal (RS) ou non (FA) [registre HOMOLKA, n = implantations] COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE La FA est associée à une moindre amélioration (critère composite associant classification NYHA, score de qualité de vie et FEVG) 0 RSFA Aggravé Pas de changement Amélioré p < 0,01 p = 0,23 27

35 La Lettre du Cardiologue Survie des patients après CRT en fonction du rythme sinusal (RS) ou dune fibrillation atriale (FA) + ablation du nœud auriculo-ventriculaire (NAV) [registre HOMOLKA, n = implantations] COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Ce registre montre un pronostic moins bon de la FA versus RS ; lassociation dune CRT avec lablation du nœud auriculo-ventriculaire pourrait permettre daméliorer le pronostic des patients en FA ESC Daprès Taborsky M et al., abstract 234 actualisé Survie (%) Mois après implantation p = 0,56 p = 0,001 RS FA + ablation NAV FA sans ablation NAV 28

36 La Lettre du Cardiologue Synthèse des données actuelles et stratégies proposées concernant la CRT et lablation par radiofréquence (RFA) des veines pulmonaires pour les patients IC en FA COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE ESC Daprès Auricchio A et al., présentation 2786 actualisée IC et QRS < 120 msIC et QRS > 120 ms RFACRTCRT + RFARFACRTCRT + RFA FA paroxystique R/F ++-/+++? Fréquence +--?+--? FA persistante R/F ++-/+++? Fréquence +--?+--? FA permanente R/F ++-/+++? Fréquence +--?++- Fréquence +++ R/F : stratégie de contrôle du rythme et de la fréquence Fréquence : contrôle de fréquence 29

37 La Lettre du Cardiologue COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Pronostic de la fibrillation atriale (1) Stratification du risque dAVC Comparaison des trois principales classifications ESC Daprès Mant JW et al., présentation 3572 actualisée CHADS2ACC/AHA/ESC 06ACCP 08 Insuffisance cardiaque - 1 Hypertension - 1 Âge > Diabète - 1 AVC/AIT - 2 Bas = 0 Moyen = 1 Élevé = 2 ou plus Élevé : AVC/AIT ou > 2 facteurs moyens Moyen : âge > 75 ; IC ; hypertension ; diabète ; FEVG < 35 % ; fraction de raccourcissement < 25 % Bas : pas de facteurs Élevé : AVC/AIT ou > 2 facteurs moyens Moyen : âge > 75 ; IC ; hypertension ; diabète ; fonction systolique VG altérée Bas : pas de facteurs 30

38 La Lettre du Cardiologue COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Pronostic de la fibrillation atriale (2) Calcul du score CHADS2 et risque de complications thromboemboliques Linsuffisance cardiaque, lHTA, lâge, le diabète et lantécédent dAVC sont des facteurs de risque majeurs de complications thromboemboliques dans la FA ESC Daprès Gage BF et al. 2001, cité par Le Heuzey JY, présentation 209 actualisée Score CHADS2 Facteurs de risqueScore C = insuffisance cardiaque 1 H = hypertension1 A = âge1 D = diabète1 S = stroke (AVC)2 Complications thromboemboliques Score CHADS2 Taux dAVC (% par an) 1,9 (1,2-3,0) 2,8 (2,0-3,8) 4,0 (3,1-5,1) 5,9 (4,6-7,3) 8,5 (6,3-11,1) 12,5 (8,2-17,5) 18,2 (10,5-27,4) 31

39 La Lettre du Cardiologue COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (1) Traitement antithrombotique pour la fibrillation atriale Niveau de risque Traitement recommandé Pas de facteur de risque CHADS2 = 0 Aspirine, 81 à 325 mg/j 1 FDR modéré CHADS2 = 1 Aspirine, 81 à 325 mg/j ou warfarine (INR : 2 à 3, cible 2,5 ) 1 facteur de haut risque ou plus d1 FDR modéré CHADS2 > 2 Warfarine (INR : 2 à 3, cible 2,5 ) Valve prothétiqueWarfarine (INR : 2,5 à 3,5, cible 3 ) 32 ACC/AHA/ESC Guidelines 2006, cité par Fuster V et al., Eur Heart J 2006;27:1999 AHA Daprès Smith MB et al., présentation 1116 actualisée

40 La Lettre du Cardiologue COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (2) Choix de traitement antithrombotique Score CHADS2 1 point pour = 75 ans, IC, HTA, diabète ; 2 points si antécédent AIT ou AVC Score HEMORR2HAGES 1 point pour = 75 ans, alcool, insuffisance hépatique ou rénale, cancer, HTA non contrôlée, chutes à répétition, thrombopathie ou thrombopénie, anémie, AVC ; 2 points si antécédent hémorragique Cité par Gage BF et al. JAMA 2001;285(22): ; et Gage BF et al. Am Heart J 2006;151(3):713-9 Scores de risque AVC emboliqueHémorragies CHADS2 = 0 pt 1,9 %HEMORR2HAGES = 0 pt1,9% CHADS2 = 1 pt2,8 %HEMORR2HAGES = 1 pt2,5 % CHADS2 = 2 pts4 %HEMORR2HAGES = 2 pts5,3% CHADS2 = 3 pts5,9 %HEMORR2HAGES = 3 pts8,4 % CHADS2 = 4 pts8,5 %HEMORR2HAGES = 4 pts10,4 % CHADS2 = 5 pts12,5 %HEMORR2HAGES = 5 pts12,3 % CHADS2 = 6 pts18,2 % 33 AHA Daprès Smith MB et al., présentation 1116 actualisée

41 La Lettre du Cardiologue COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (3) Nouvelles options dans la prévention du risque dAVC (1) * NPT : patients pendant 3 ans pour prévenir 28 AVC et 6 IDM AHA Daprès Weitz J et al., présentation 2400 actualisée ,1 0,2 0,3 0,4 HR = 0,89 (0,81-0,98) ; p = 0,014 clopidogrel + aspirine placebo + aspirine HR cumulé Années C + A ASA ACTIVE A : clopidogrel plus aspirine versus aspirine chez les patients non éligibles à la warfarine 34

42 La Lettre du Cardiologue COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (4) Nouvelles options dans la prévention du risque dAVC (2) La bithérapie antiagrégante Qui pourrait bénéficier de lassociation clopidogrel + aspirine ? SCORE DE CHADS2 > 2 Refus ou incapacité de prendre un traitement par AVK Stent actif et score de CHADS à 1 ou 2 Stent actif et saignement sous trithérapie ? 35 AHA Daprès Weitz J et al., présentation 2400 actualisée

43 La Lettre du Cardiologue COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (5) Nouvelles options dans la prévention du risque dAVC (3) Les nouveaux antithrombotiques : inhibiteurs du facteur X ou de la thrombine RivaroxabanApixaban Dabigatran etexilate CibleXa IIa Poids moléculaire ProdrogueNon Oui Biodisponibilité (%)80506 Délai-pic (h)332 Demi-vie (h) Excrétion rénale (%) Antidoteaucun Comparaison des nouveaux anticoagulants par voie orale à un stade avancé de leur développement AVC ou embolie systémique Dabigatran 110 versus warfarine Dabigatran 150 versus warfarine p non-infériorité p supériorité < 0,001 0,34 Marge = 1,46 0,500,751,001,251,50 HR (IC 95 ) Dabigatran meilleurWarfarine meilleur Connolly SJ et al., NEJM AHA Daprès Weitz J et al., présentation 2400 actualisée On peut noter une non-infériorité des 2 doses de dabigatran avec un IC loin de la limite de non-infériorité. La dose de 150 mg atteint la supériorité significative avec un p < 0,001

44 La Lettre du Cardiologue COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (6) Nouvelles options dans la prévention du risque dAVC (4) Méta-analyse des AVC ou des événements thromboemboliques 0,60,91,2 W* versus placebo W versus W faible dose W versus ASA** W versus ASA + clopidogrel W versus dabigatran 150 1,51,82,00,30 En faveur de la warfarineEn faveur de lautre traitement * W = warfarine ** ASA = aspirine 37 AHA Daprès Weitz J et al., présentation 2400 actualisée

45 La Lettre du Cardiologue COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE FA et infarctus du myocarde La FA dans lIDM augmente le risque de décès à long terme AHA Daprès Berton G et al., abstract 2488 actualisé Résultats après un suivi à 10 ans patients évaluables log test rank p < 0,0001 Survie sans événement (%) Années Rythme sinusal FA / flutter auriculaire 81 % 48 % 38

46 La Lettre du Cardiologue AHA Daprès Danchin N et al., abstract 2454 COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Données de FAST-MI (Registre français mené en 2005 sur le management des syndromes coronariens aigus) : – avec et 845 patients sans statines dans les 48 heures après ladmission – critère principal : survenue dune fibrillation atriale symptomatique ou non au cours de lhospitalisation Effet des statines sur lincidence de la fibrillation atriale au cours de linfarctus du myocarde Incidence de la FA en fonction du traitement par statine p = 0,006 Avec statines Sans statines Jours % avec FA Ces données démontrent une incidence moindre parmi les patients traités par statines au décours immédiat dun syndrome coronarien aigu (SCA) 39

47 LESC de A à Z La Lettre du Cardiologue Chapitre V. Traitements

48 LESC de A à Z La Lettre du Cardiologue Chapitre V. V.I Hotline

49 La Lettre du Cardiologue ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée TRAITEMENTS RE-LY ® : Randomised Evaluation of Long term anticoagulant therapY Étude internationale, multicentrique (951 centres, 44 pays), randomisée de non-infériorité évaluant un inhibiteur direct de la thrombine par voie orale (dabigatran) versus warfarine chez patients en FA avec au moins un facteur de risque dAVC (et sans facteur majeur de risque hémorragique) –Randomisation selon un schéma 1:1:1 = 2 dosages en aveugle de dabigatran (110 mg x 2/j ou 150 mg x 2/j) versus warfarine (INR cible entre 2 et 3) –50 % des patients inclus ne recevaient pas de traitement AC Critère principal composite defficacité (AVC + embolies systémiques) Durée de suivi : 2 ans (médiane) Étude RE-LY ® (1) : dabigatran versus AVK en prévention des AVC et des embolies de la FA non valvulaire 40

50 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Étude RE-LY ® (2) 41 Daprès Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349: *International Normalised Ratio (INR) Une zone cible dINR* très étroite pour les AVK <1,51,5-1,92,0-2,52,6-3,03,1-3,53,6-4,04,1-4,5> 4, Événements/1 000 patients.année Hémorragie intracrânienne AVC ischémique Lactivité anticoagulante des AVK est optimale pour une zone cible dINR très étroite INR cible (2,0-3,0)

51 La Lettre du Cardiologue ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée TRAITEMENTS Objectif principal : établir la non-infériorité du dabigatran versus warfarine 1 an de suivi minimum, 3 ans au maximum (2 ans de suivi en moyenne) Critère principal : AVC (y compris AVC hémorragiques) et embolies systémiques Schéma de létude Fibrillation atriale avec 1 facteur de risque* Absence de contre-indications R Warfarine 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0-3,0) n = Dabigatran 110 mg x 2/j n = Dabigatran 150 mg x 2/j n = a)ATCD dAVC, dAIT ou dembolie systémique b)FEVG < 40 % c)IC symptomatique, classe II NYHA d) 75 ans e) 65 ans et 1 facteur de risque parmi les suivants : diabète, insuffisance coronaire ou hypertension * Étude RE-LY ® (3) 42

52 La Lettre du Cardiologue ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée TRAITEMENTS Critère principalCritères secondairesTolérance Incidence des AVC (y compris les AVC hémorragiques) et des embolies systémiques Incidence des AVC (y compris les AVC hémorragiques), des embolies systémiques, décès toutes causes Saignements (majeurs et mineurs) Incidence des AVC (y compris les AVC hémorragiques), des embolies systémiques, des embolies pulmonaires, des IDM aigus ou des décès dorigine vasculaire (y compris les décès à la suite dune hémorragie) Hémorragies intracrâniennes Autres effets secondaires Élévation des enzymes hépatiques ou dysfonction hépatique Étude RE-LY ® (4) 43

53 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS CaractéristiquesDabigatran 110 mgDabigatran 150 mgWarfarine Randomisés Âge moyen (années)71,471,571,6 Hommes (%)64,363,263,3 Score CHADS2 (moyenne) 0-1 (%) 2 (%) 3+ (%) 2,1 32,6 34,7 32,7 2,2 32,2 35,2 32,6 2,1 30,9 37,0 32,1 ATCD dAVC/AIT (%)19,920,319,8 ATCD dIDM (%)16,816,916,1 Ins. cardiaque (%)32,331,831,9 Aspirine à linclusion (%)40,038,740,6 Patients nayant jamais reçu de warfarine (%) 50,150,248,6 Caractéristiques des patients à linclusion ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée Étude RE-LY ® (5) 44

54 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Critère principal : AVC/embolies systémiques RR = 0,91 (IC 95 : 0,74-1,11) p < 0,001 (NI) RR = 0,66 (IC 95 : 0,53-0,2) p < 0,001 (sup) 1,53 1,11 1,69 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 D110 mg x 2/j n = 182/6 015 D150 mg x 2/j n = 134/6 076 Warfarine n = 199/6 022 % par an 0,01 0,02 0,03 0,05 0,04 Ratio de risque cumulé RR = 0,91 (IC 95 : 0,75-1,12) p < 0,001 (NI) p = 0,37 (Su) RR = 0,66 (IC 95 : 0,53-0,82) p < 0,001 (NI) p < 0,001 (Sup) Années 00,51,01,52,02,5 0,0 Warfarine Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Délai jusquà survenue du critère principal Étude RE-LY ® (6) 45 ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

55 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Étude RE-LY ® (7) RR = 0,90 (IC 95 : 0,77-1,06) p = 0,21 (sup) RR = 0,85 (IC 95 : 0,72-0,99) p = 0,04 (sup) n = 289/6 015n = 274/6 076n = 317/ ,43 2,28 2, D110 mg x 2/jD150 mg x 2/jWarfarine % par an Mortalité vasculaire RR = 0,91 (IC 95 : 0,80-1,03) p = 0,13 (sup) RR = 0,88 (IC 95 : 0,77-1,00) p = 0,051 (sup) n = 446/6 015n = 438/6 076n = 487/ ,75 3,64 4, D110 mg x 2/jD150 mg x 2/jWarfarine % par an Mortalité toutes causes 0 ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée 46

56 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS RR = 0,31 (IC 95 : 0,17-0,56) p < 0,001 (sup) RR = 0,26 (IC 95 : 0,14-0,49) p < 0,001 (sup) n = 0,12 %/6 015n = 0,10 %/6 076n = 0,38 %/ D110 mg x 2/jD150 mg x 2/jWarfarine Nombre dévénements AVC hémorragiques Étude RE-LY ® (8) ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée 47

57 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Caractéristiques Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarine D 110 versus W D 150 versus W Nombre de patients (n) Saignements majeurs :2,713,113,360,0030,31 - menaçant le pronostic vital - ne menaçant pas le pronostic vital - gastro-intestinaux 1,22 1,66 1,12 1,45 1,88 1,51 1,80 1,76 1,02 < 0,001 0,56 0,43 0,037 0,47 < 0,001 Critère de tolérance : saignements majeurs RR = 0,80 (IC 95 : 0,69-0,93) p = 0,003 (sup) RR = 0,93 (IC 95 : 0,81-1,07) p = 0,31 (sup) n = 322/6 015 n = 375/6 076n = 397/ ,71 3,11 3,36 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 D110 mg x 2/jD150 mg x 2/jWarfarine Incidence des saignements majeurs % par an Les données représentent des pourcentages par an Étude RE-LY ® (9) 48 ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

58 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Étude RE-LY ® (10) 49 ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

59 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Dabigatran 110 mgDabigatran 150 mgWarfarine Randomisés IDM (n) Incidence (%/an)0,720,740,53 RRIC 95 p Dabigatran 110 versus warfarine 1,350,98- 1,870,07 (sup) Dabigatran 150 versus warfarine 1,381,00- 1,910,048 (sup) Survenue dIDM Étude RE-LY ® (11) ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée 50

60 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS %) Dabigatran 110 mg (%) %) Dabigatran 150 mg (%) (%) Warfarine (%) Dyspepsie*11,811,35,8 Dyspnée9,39,59,7 Malaise8,18,39,4 Œdèmes périphériques7,9 7,8 Asthénie6,6 6,2 Toux5,7 6,0 Douleur thoracique5,26,25,9 Arthralgies4,55,55,7 Dorsalgies5,35,25,6 Nasopharyngite5,65,45,6 Diarrhée6,36,55,7 Infections urinaires4,54,85,6 Infections des voies respiratoires sup.4,84,75,2 Tolérance : très peu deffets indésirables cliniques dans les bras dabigatran *significativement plus fréquente sous dabigatran, p < 0,001 Étude RE-LY ® (12) 51 ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

61 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Tolérance hépatique Dabigatran 110 mg x 2 /j Dabigatran 150 mg x 2/j Warfarine Nombre de patients (n) ALAT ou ASAT > 3 x VLN* %2,01,82,1 ALAT ou ASAT > 3 x VLN et bilirubine > 2 x VLN %0,2 0,4 Étude RE-LY ® (13) 52 ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée * VLN = valeurs limites de la normale

62 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Dose 150 mg versus warfarine –Diminution significative pour lincidence des AVC/embolies systémiques –Diminution significative pour lincidence des AVC hémorragiques –Diminution significative de la mortalité dorigine vasculaire –Taux comparables pour les saignements majeurs –Diminution significative pour les saignements, les saignements menaçant le pronostic vital et les saignements intracrâniens Résumé des résultats p non-infériorité p supériorité < 0,0010,34 < 0,001 Dabigatran 110 versus warfarine Dabigatran 150 versus warfarine 11,251,50,750,5HR (IC 95 ) Marge = 1,46 Critère principal Étude RE-LY ® (14) Dose 110 mg versus warfarine –Résultats comparables pour lincidence des AVC/embolies systémiques –Diminution significative pour les AVC hémorragiques –Diminution significative pour les saignements majeurs –Diminution significative pour les saignements en totalité, les saignements menaçant le pronostic vital et les saignements intracrâniens 53 ESC Daprès Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

63 La Lettre du CardiologueESC Daprès Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisé TRAITEMENTS Analyse post hoc de létude RE-LY ® (1) Analyse post hoc de tous les patients de létude RE-LY ® (n = ) Méthode : moyenne de la qualité du contrôle INR (TTR*) appliqué comme modèle (méthode de Rosendaal) pour lensemble des patients de chaque centre Analyse statistique en fonction des différents quartiles TTR selon un modèle multivarié Méthodologie de lanalyse post hoc de létude RE-LY ® * TTR = Time in Therapeutic Range = % de temps durant lequel lINR des patients se situait dans la zone thérapeutique 54

64 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Analyse post hoc de létude RE-LY ® (2) Quartiles dINR (analyse individuelle et par centre) et taux dévénements dans le bras warfarine (n = 6 022) ESC Daprès Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée 55

65 La Lettre du Cardiologue INR par centre< 56,9 %56,9-65,4 %65,4-72,4 %> 72,4 %p INR bras warfarine50,162,870,078,7 Tous patients randomisés (n) Moyenne dâge (ans)70,071,372,272,6< 0,001 % dhommes59,665,0 0,037 Score CHADS2 (moyenne) 0-1 (%) 2 (%) 3 + (%) 2,2 27,9 36,9 35,2 2,2 31,7 35,0 33,3 2,1 32,2 35,0 32,8 2,0 32,2 35,0 32,9 < 0,001 Antécédents dAVC (%)15,313,111,6 < 0,001 Antécédents dIDM (%)14,217,317,8 < 0,001 Insuffisants cardiaques (%)38,533,529,1 < 0,001 Aspirine à linclusion (%)43,042,237,9 < 0,001 TRAITEMENTS Analyse post hoc de létude RE-LY ® (3) Caractéristiques à linclusion en fonction de lINR/centre ESC Daprès Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée 56

66 La Lettre du Cardiologue Dabigatran Warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Dabigatran 150 mg vs warfarine 110 mg150 mg INR/centre Taux annuel RR IC 95 p *RR IC 95 p Tous patients1,5 %1,1 %1,7 %0,91 (0,74-1,11)0,340,66 (0,53-0,82)< 0,001 < 56,9 %1,9 %1,1 %1,7 %1,1 (0,73-1,6)0,61 (0,39-0,96) 56,9 % - 65,4 %1,6 %1,1 %2,2 %0,74 (0,51-1,1)0,48 (0,32-0,74) 65,4 % - 72,4 %1,4 %1,1 %1,4 %1,0 (0,65-1,5)0,76 (0,48-1,21) > 72,4 %1,3 % 1,4 %0,88 (0,57-1,4)0,88 (0,57-1,37) Int P0,27 *0,41 * TRAITEMENTS Analyse post hoc de létude RE-LY ® (4) Critère principal : AVC ou embolie systémique * p interaction évaluée en mode multivarié utilisant lINR/centre en variable continue Même les patients les mieux équilibrés (INR > 72,4 %) ont un taux annuel dAVC ou daccident thrombo-embolique systémique équivalent à celui des sujets sous dabigatran 57 ESC Daprès Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée

67 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Analyse post hoc de létude RE-LY ® (5) Hémorragies intracrâniennes ESC Daprès Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée * p interaction évaluée en mode multivarié utilisant lINR/centre en variable continue Une tendance en défaveur du bras warfarine en ce qui concerne les saignements intracrâniens Dabigatran Warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Dabigatran 150 mg vs warfarine 110 mg150 mg INR/centre Taux annuel RR IC 95 p *RR IC 95 p Tous patients0,23 %0,30 %0,74 %0,31 (0,20-0,47)< 0,0010,40 (0,27-0,60)< 0,001 < 56,9 %0,28 %0,31 %0,50 %0,56 (0,23-1,3)0,62 (0,27-1,4) 56,9 % - 65,4 %0,27 %0,40 %1,0 %0,25 (0,12-0,55)0,38 (0,19-0,74) 65,4 % - 72,4 %0,13 %0,27 %0,60 %0,22 (0,07-0,65)0,44 (0,19-1,0) > 72,4 %0,24 %0,23 %0,77 %0,31 (0,13-0,73)0,30 (0,13-0,71) Int P0,510,68 58

68 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Analyse post hoc de létude RE-LY ® (6) Saignements majeurs ESC Daprès Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée * p interaction évaluée en mode multivarié utilisant lINR/centre en variable continue La fréquence des saignements majeurs est globalement comparable entre les différents sous-groupes Dabigatran Warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Dabigatran 150 mg vs warfarine 110 mg150 mg INR/centre Taux annuel RR IC 95 p *RR IC 95 p Tous patients2,7 %3,1 %3,4 %0,80 (0,69-0,93)0,0030,93 (0,81-1,07)0,31 < 56,9 %2,2 %2,4 %3,3 %0,66 (0,48-0,91)0,74 (0,54-1,0) 56,9 % - 65,4 %3,1 %3,2 %3,9 %0,79 (0,60-1,0)0,84 (0,64-1,1) 65,4 % - 72,4 %2,9 %3,6 %3,2 %0,90 (0,67-1,2)1,12 (0,85-1,5) > 72,4 %2,5 %3,2 %3 %0,84 (0,62-1,1)1,08 (0,81-1,4) Int P0,22*0,10* 59

69 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Analyse post hoc de létude RE-LY ® (7) Mortalité globale ESC Daprès Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée * p interaction évaluée en mode multivarié utilisant lINR/centre en variable continue Concernant la mortalité globale, lincidence est globalement comparable entre les différents sous groupes Dabigatran Warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Dabigatran 150 mg vs warfarine 110 mg150 mg INR/centre Taux annuel RR IC 95 p *RR IC 95 p Tous patients3,8 %3,6 %4,1 %0,91 (0,80-1,03)0,130,88 (0,77-1,0)0,051 < 56,9 %4,1 %3,9 %5,8 %0,71 (0,56-0,90)0,68 (0,54-0,86) 56,9 % - 65,4 %3,9 %3,7 %4,1 %0,96 (0,75-1,24)0,91 (0,70-1,2) 65,4 % - 72,4 %3,3 %3,6 % 0,92 (0,70-1,21)1,0 (0,78-1,3) > 72,4 %3,6 %3,3 %3,2 %1,1 (0,87-1,5)1,0 (0,78-1,4) Int P0,02* 60

70 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Analyse post hoc de létude RE-LY ® (8) Tous événements cardio-vasculaires (événements cardio-vasculaires + décès + saignements majeurs) ESC Daprès Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée * p interaction évaluée en mode multivarié utilisant lINR/centre en variable continue Incidence globalement comparable entre les différents sous-groupes Dabigatran Warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Dabigatran 150 mg vs warfarine 110 mg150 mg INR/centre Taux annuel RR IC 95 p *RR IC 95 p Tous patients7,1 %6,9 %7,6 %0,92 (0,84-1,02)0,100,91 (0,82-1,0)0,04 < 56,9 %7,4 %6,7 %9,7 %0,75 (0,62-0,89)0,69 (0,57-0,82) 56,9 % - 65,4 %7,4 %7,0 %7,9 %0,93 (0,78-1,1)0,88 (0,73-1,1) 65,4 % - 72,4 %6,9 %7,2 %6,6 %1,1 (0,87-1,3)1,1 (0,92-1,4) > 72,4 %6,5 %6,7 %6,4 %1,0 (0,83-1,2)1,0 (0,85-1,3) Int P0,02*0,002* 61

71 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Analyse post hoc de létude RE-LY ® (9) Conclusions ESC Daprès Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée La non-infériorité du dabigatran par rapport à la warfarine mise en évidence par RE-LY ® se vérifie même chez les sujets ayant un INR stable 62 Dabigatran 150 mg vs warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine AVC Hémorragies intracrâniennes Saignements majeurs Mortalité Efficacité > quel que soit lINR Identique quel que soit lINR Efficacité > si INR mal contrôlé Identique si INR bien contrôlé Identique quel que soit lINR Efficacité > quel que soit lINR Efficacité > si INR mal contrôlé Identique si INR bien contrôlé

72 La Lettre du CardiologueESC Daprès Camm AJ et al., Late Breaking, abstract 107 actualisé TRAITEMENTS Étude RECORD-AF (1) 21 pays, 532 centres cardiologiques, patients inclus de mai 2007 à avril ,3 % de patients suivis à 1 an (n = 5 171) Registre international observationnel prospectif et longitudinal France 30 Sites Spain 20 Sites Portugal 21 Sites UK 20 Sites Denmark 10 Sites Greece 50 Sites Austria 25 Sites Poland 20 Sites Hungary 30 Sites Russia 50 Sites Belarus 50 Sites Thailand 10 Sites Italy 10 Sites Korea 35 Sites Philippines 5 Sites Brazil 10 Sites Colombia 15 Sites Mexico 15 Sites US 100 Sites Germany 40 Sites Sweden 22 Sites Objectif principal : influence du choix du médecin (contrôle de la fréquence versus contrôle du rythme) dans les FA récentes (moins dun an) 63

73 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Étude RECORD-AF (2) Deux critères principaux dévaluation à M12 Taux de succès thérapeutique Incidence des événements cardiaques majeurs V0 inclusion V1 6 mois V2 12 mois Critères dinclusion – Âge 18 ans – FA < 1 an – Rythme sinusal ou FA – Éligibles à un traitement pharmacologique de la FA Critères dexclusion – FA permanente – FA due à une cause transitoire – FA post-opératoire n = n = Contrôle de la fréquence : 45,1 % Contrôle du rythme : 54,9 % ESC Daprès Camm AJ et al., Late Breaking, abstract 107 actualisé

74 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Étude RECORD-AF (3) Résultats : 1 er critère principal (succès du traitement à 1 an) ParamètresORIC 95 p Stratégie (contrôle du rythme versus contrôle de la fréquence) 1,671,45-1,91< 0,0001 Insuff. coronarienne0,790,67-0,940,0068 Insuff. cardiaque I + II versus pas dIC0,680,57-0,80< 0,0001 III + IV versus pas dIC 0,640,45-0,900,0100 Âge > 75 ans0,820,70-0,960,0152 Antécédents dAVC/AIT0,740,58-0,930,0115 Succès thérapeutique Contrôle du rythme (n = 2 879) % Contrôle de la fréquence (n = 2 292) % p Succès thérapeutique 6047< 0,001 Absence de changement de stratégie thérapeutique entre linclusion et 1 an 7877 Absence dévénement clinique entre linclusion et 1 an ESC Daprès Camm AJ et al., Late Breaking, abstract 107 actualisé

75 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Étude RECORD-AF (4) Résultats : 2 e critère principal (événements cliniques à 1 an) ParamètresORIC 95 p FC (pour une augmentation de 1 bpm) 1,0091,004-1,010,0002 Insuff. coronarienne 1,691,37-2,08< 0,0001 Insuff. rénale 2,111,54-2,89< 0,0001 Durée de la FA ( 3 mois versus < 3 mois) 0,820,69-0,970,0239 FA symptomatique 1,681,27-2,240,0003 Insuff. cardiaque I + II versus pas dIC 1,491,20-1,850,0003 III + IV versus pas dIC 2,031,38-2,990,0003 Âge > 75 ans 1,261,02-1,550,0359 Antécédents dAVC/AIT 1,631,22-2,170,0009 Evénements cliniques Contrôle du rythme (n = 2 879) % Contrôle de la fréquence (n = 2 292) % Tous événements cliniques17*18* Décès CV13 AVC ou AIT23 IDM11 Hospitalisation ou prolongation dhospitalisation pour complications arythmiques 117 Hospitalisation ou prolongation dhospitalisation pour : IC congestive Angor instable Autres Hospitalisation ou prolongation dhospitalisation pour complications liées à lablation -1 Hospitalisation pour évé. CV17 * p = 0,35 66 ESC Daprès Camm AJ et al., Late Breaking, abstract 107 actualisé

76 LESC de A à Z La Lettre du Cardiologue Chapitre V. V.II Stratégies thérapeutiques

77 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Quel est le but ? Les buts du traitement peuvent se résumer à ces quatre principaux objectifs ESC Daprès Le Heuzey JY et al., présentation 1945 actualisée Symptômes et qualité de vie Insuffisance cardiaque Espérance de vie Accidents thromboemboliques Traitement 67

78 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Traitement préexistant chez des patients connus comme étant à risque de FA, admis à lhôpital pour un premier épisode dAVC ischémique Malgré la connaissance du haut risque chez des patients en fibrillation atriale, une minorité de ces patients était sous traitement anti-thrombotique à dose efficace ESC Daprès Gladstone DJ et al., 2009, cité par Mant JW et al., abstract 3572 actualisé Répartition selon la nature du traitement antithrombotique 29 % 10 % 29 % 2 % 29 % Warfarine à dose thérapeutique Warfarine à dose infra-thérapeutique Antiagrégant plaquettaire seul Association de deux antiagrégants plaquettaires Pas dantithrombotique 68

79 La Lettre du Cardiologue Taux des saignements hémorragiques majeurs en relation avec le score CHADS2 TRAITEMENTS Risque de saignements chez des patients très âgés en FA sous traitement par AVK : relation entre l'âge et le score CHADS2 Le risque hémorragique, de même que le risque thromboembolique, augmente en fonction du score CHADS2 et de l'âge du patient ESC Daprès Poli D et al., 2007, cité par Lip GY et al., présentation 208 actualisée CHADS ans80-84 ans85-96 ans n/pt.an Taux x 100 pt/ans NNH*n/pt.an Taux x 100 pt/ans NNHn/pt.an Taux x 100 pt/ans NNH 1-35/3081,6623/1951,5651/801, /1260,81264/1772,2443/3010,010 Tous6/4331,4727/2712,6394/1103, *Number Needed to Harm

80 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Fibrillation atriale : traitement antiarythmique ou ablation ? Résultats de létude 4A 112 patients avec FA (12 épisodes/mois, 5,5 heures de durée), résistants à au moins 1 antiarythmique (classe I ou III) randomisés en deux groupes : antiarythmiques ou ablation Critère principal de jugement : récidive de la FA entre 3 et 12 mois Résultats AHA Daprès Jaïs P et al., abstract 78 actualisé Lablation par radiofréquence est très largement supérieure au traitement médical non seulement en termes de prévention des récidives de FA mais aussi sur deux critères secondaires : la qualité de vie et la capacité dexercice physique Absence de récidive de FA (%) RF p < 0,0001 Suivi (jours) Antiarythmiques 70

81 La Lettre du Cardiologue ANDROMEDA : –augmentation de la mortalité précoce sous dronédarone –due à la mortalité cardiaque chez les patients insuffisants cardiaques (suivi : 2 mois en moyenne) ATHENA : –pas daugmentation de la mortalité à 12 mois (suivi : 21 mois en moyenne) –réduction de la mortalité cardiovasculaire (HR = 0,71 ; IC 95 = 0,51 à 0,98) En fait, dans létude ANDROMEDA, les patients avaient une insuffisance cardiaque classe III/IV avec FE réduite, sans obligatoirement avoir une FA (40 % seulement) Alors que, dans ATHENA, les patients avaient une FA et au moins un facteur de risque –insuffisance cardiaque hormis les patients en classe IV –seuls 4 % étaient en classe III ou avaient une FE < 35 % TRAITEMENTS Dronédarone : origine des résultats discordants des études Athena et Andromeda AHA Daprès Albert C et al., présentation 67 actualisée 71

82 La Lettre du Cardiologue AHA Daprès Camm J et al., présentation 2596 actualisée TRAITEMENTS Traitements antiarythmiques de la FA actuels et à venirBêta-bloquants Nouveaux Classe III NouveauxMédicaments Dofétilide* Azimilide* Dronédarone Bloqueur I KACh NTC-801 Modulateur Cx Rotigapeptide Bloqueurs Na+ tardif Ranolazine BloqueursSAC Bloqueurs I Kur Xen 0101 InhibiteursNa+/Ca2+ InhibiteursNa+/H+ Traitements damont (« Upstream ») Traitements damont (« Upstream ») Amiodarone Sotalol Classe III Propafénone Flécaïnide Classe Ic Bloqueursmulticanaux Célivarone Nextéroneetbudio-darone Classe Ia : disopyramide, quinidine Vernakalant Tedisamil* * abandonnés 72

83 La Lettre du Cardiologue Anticoagulants Anti-agrégants plaquettaires Nouveaux anticoagulants Aspirine ± Clopidogrel (Prasugrel ?) Nouveaux AVK Técarfarine Antithrombine directs Ximélagatran Dabigatran AZD 0837 Anti-XaAnti-IXa Apixaban TTP889 Betrixaban Edoxaban Idraparinux Rivaroxaban YM150 Médicaments non antithrombotiques Anti- HTA Statines Anti- arythmiques AVK Warfarine TRAITEMENTS Prévention médicamenteuse des accidents thromboemboliques, traitements actuels et à venir AHA Daprès Esekowitz MD et al., présentation 2594 actualisée 73

84 La Lettre du Cardiologue Comparaison de la morbimortalité des patients sous warfarine des études SPORTIF III et V (en fonction du temps passé dans la zone thérapeutique de lINR) TRAITEMENTS Intérêt dune couverture anticoagulante (TTR) correcte pour une prévention maximale des accidents thromboemboliques AHA Daprès Hylek H et al., présentation 2592 actualisée En %TTR < 60TTR 60-75TTR > 75 Mortalité4,21,841,69 Saignements majeurs 3,851,961,58 AVC2,101,341,07 74

85 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Étude RE–LY ® : évolution du critère principal de jugement selon que les patients sont naïfs de traitements anticoagulants ou non Dabigatran 110 versus warfarine Patients non naïfs Patients naïfs Dabigatran 150 versus warfarine Patients non naïfs Patients naïfs Non-infériorité p < 0,001 0,003 < 0,001 Supériorité p 0,34 < 0,001 0,500,751,001,251,50 Marge = 1,46 HR (IC 95 ) AHA Daprès Esekowitz MD et al., abstract 2594 actualisé 75

86 La Lettre du Cardiologue AHA Daprès Kamath GS et al., abstract 2316 actualisé TRAITEMENTS Ablation de la FA Isolation des veines pulmonaires = traitement de choix de la fibrillation atriale paroxystique. On note cependant un certain nombre de récidives tardives, dont le mécanisme restait jusquà présent peu étudié Étude new-yorkaise sur 341 patients nayant pas récidivé de FA dans lannée suivant lablation : –le taux de récidive de fibrillation atriale tardive (en moyenne 3 ans après lablation) est de 9,7 % Les auteurs confirment que : –la récidive est secondaire à une reconnexion des veines pulmonaires –une ablation « redux » permet chez ces patients un maintien du rythme sinusal dans 100 % des cas à 1 an Récidives tardives de fibrillation atriale après ablation 76

87 La Lettre du Cardiologue AHA Daprès Kamath GS. et al. et Martinek M et al., abstracts 2322 et 2323 actualisés TRAITEMENTS Ablation de la FA Lincidence de lésions œsophagiennes a été évaluée par une équipe autrichienne à 2,9 % 2 principaux facteurs de risque : – énergie délivrée – réalisation de lignes complémentaires Une autre équipe, allemande, souligne lintérêt dun monitoring continu de la température œsophagienne lors de lablation Lésions œsophagiennes au cours de lablation de la fibrillation atriale 77

88 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Ablation de la FA Intérêt du scanner et de lIRM dans lablation de la fibrillation atriale AHA Daprès Advances in Imaging for Ablation of Atrial Firbillation, abstracts 471 Tops et 472 Halperin Scanner cardiaque Pré-ablation IRM Pré-, per- et post-ablation 78

89 La Lettre du Cardiologue AHA Daprès Lim T et al., abstract 2315 TRAITEMENTS Ablation de la FA Étude monocentrique rétrospective de 711 patients ayant bénéficié dune procédure dablation pour FA réfractaire : –objectif principal : étude des complications en fonction des terciles dâge (55 ans/75 ans) –résultats : pas de différence en termes de taux de réussite ou de complications per- ou postopératoires Ablation de la FA chez les patients âgés : même efficacité, pas plus de complications Ces résultats soulignent que lâge en soi ne doit pas constituer un obstacle à une stratégie invasive du contrôle du rythme 79

90 La Lettre du Cardiologue Amiodarone dans la fibrillation atriale : impact dune éventuelle hypothyroïdie TRAITEMENTS Lhypothyroïdie peut altérer le pronostic cardio-vasculaire chez les patients traités par amiodarone en dépit du remplacement par une opothérapie substitutive AHA Daprès Slee A et al., abstract 2754 actualisé p < 0,0001 Traitement bradycardisant-hypothyroïdie Traitement bradycardisant-pas dhypothyroïdie Amiodarone-hypothyroïdie Amiodarone-pas dhypothyroïdie Survie sans événements (%) Années 80

91 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS La Lettre du Cardiologue Digoxine : impact pronostique dans la FA AHA Daprès Friberg L et al., abstract 2513 actualisé Mortalité après ajustement Mortalité non ajustée Survie cumulée ,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 2 3 Années Pas de digoxine Digoxine HR : 1,94 (1,71-2,20) p > 0, avec (n) - sans (n) Survie cumulée ,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 2 3 Années Pas de digoxine Digoxine HR : 1,05 (0,90-1,23) p = 0, Digoxine Stockholm Study on Atrial Fibrillation : patients – suivi : 4,6 ans 81

92 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Traitement antithrombotique de la FA RE-LY ® : taux dhémorragies cérébrales Même chez les patients habitués à leur traitement par AVK, le taux dhémorragies intracrâniennes sous AVK reste plus élevé que sous dabigatran, même 150 mg 00,511,522,5 00,511,522,5 0 0,01 0,02 0,03 0 0,01 0,02 0,03 Tous patients Naïfs Prétraités 00,511,522,5 0 0,01 0,02 0,03 Warfarine Dabigatran 150 Dabigatran 110 Warfarine Dabigatran 150 Dabigatran 110 Suivi (années) Dabigatran 110 mg x 2/j versus warfarine RR : 0,29 ; p < 0,001 Dabigatran 150 mg x 2/j versus warfarine RR : 0,41 ; p < 0,001 ESC Daprès Ezekovitz MD et al., abstract 2787 actualisé 82

93 La Lettre du Cardiologue TRAITEMENTS Traitement antithrombotique de la FA Étude RE-LY ® Chez les patients en FA, avec un score 0-1, lensemble des AVC et des embolies systémiques est moindre sous dabigatran 150 mg Patients avec un score CHADS2 = 0-1 Taux dévénements (%/an) 1,05 1,06 0, Warfarine Dabigatran 110 mg x 2/j Dabigatran 150 mg x 2/j ESC Daprès Wallentin L et al., abstract 2790 actualisé 83


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