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Actualités vaccinales 2013 B. Leboucher Réanimation et médecine néonatales - CHU Angers EPU, Octobre 2013.

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1 Actualités vaccinales 2013 B. Leboucher Réanimation et médecine néonatales - CHU Angers EPU, Octobre 2013

2 What else ?

3 Scoop raté : non, les cafés Nespresso ne sont pas bourrés daluminium… moins de 0,05 mg dalu par litre dans le prélèvement « café violet » (une dosette d « Arpeggio »)….. et 0,09 mg (plus précisément 91,75 µg) dalu par litre deau du robinet…. Autrement dit : il y a davantage daluminium dans léchantillon deau de Paris que dans le café……Et que dans les vaccins ! Les blogs de rue89, Colette Roos, Publié le 17/06/2012 à 10h29

4 Laluminium et les vaccins « Le HCSP estime que les données scientifiques disponibles à ce jour ne permettent pas de remettre en cause la sécurité des vaccins contenant de laluminium, au regard de leur balance bénéfices/risques. »

5 Laluminium et les vaccins Origine exogène : –Eau, alimentation (10 à 15 mg/j) –Exposition accidentelle, professionnelle –Exposition iatrogène Protecteurs gastriques, onguents –Adjuvants vaccinaux Recommandations officielles (OMS, FDA) –Quantité maximale autorisée dans les vaccins : 0,85 mg Al / dose (FDA) –Chaque dose de vaccin : ~0,3 mg –Taux minimal de risque pour laluminium alimentaire 1 mg/kg/j

6 Aluminium et myofasciite à macrophages R. Gherardi (neurologue, H. Mondor, Paris), 1998 Patients en bilan de myalgies diffuses, fatigue chronique et arthralgies Biopsies musculaires deltoïdiennes Infiltration cellulaire autour des fibres musculaires et des fascia, comprenant des macrophages avec des inclusions dhydroxyde daluminium, et SANS lésions musculaires

7 La myofasciite à macrophages, un spécialité française ! Biopsies de MFM essentiellement rapportées en France, contrastant avec la distribution mondiale des vaccins contenant de lhydroxyde daluminium Les biopsies musculaires sont faites en France au niveau du deltoïde, contrairement aux autres pays (biceps) Lésion toujours localisée au siège dune vaccination antérieure, jamais à distance ou dans

8 La myofasciite à macrophages et les études La MFM « maladie » ne repose que sur la description de cas cliniques issus dune seule équipe –Étude cas-témoins initiée par lAfssaps en 2002 Pas dassociation démontrée entre lentité histologique MFM et un syndrome clinique spécifique –Association probable entre lentité histologique MFM et linjection dun vaccin contenant un adjuvant aluminique –Le conseil scientifique de lAfssaps na pas recommandé de refaire dautres études épidémiologiques La MFM est un « tatouage vaccinal » –Lésion histologique au point dinjection, pouvant persister plusieurs années après vaccination –Ne correspondant à aucune atteinte inflammatoire musculaire diffuse –Non associée à une maladie systémique spécifique « Nous avons tous une myofascite à macrophages »

9 Neurotoxicité de laluminium Consensus : aluminium neurotoxique de façon aiguë (forte ingestion ou consommation chronique à des doses élevées) –Encéphalopathies chez insuffisants rénaux dialysés et travailleurs industrie aluminium –Relation avec Alzheimer débattue depuis des décennies, sans preuves Aucune preuve de toxicité neurologique : –Aluminium alimentaire –Adjuvants vaccinaux à base daluminium Débat récent MFM et dysfonction cognitive (Gherardi et col. 2009, 20011) –pas de groupe témoins, imagerie cérébrale négative

10 Les sels daluminium : adjuvant connu et reconnu Utilisés depuis plus de 80 ans chez des millions de sujets dans le monde, du nourrisson au sujet âgé Les adjuvants à base daluminium sont les plus utilisés –Si on ne les utilise plus : la majorité des vaccinations sera impossible –Si on les remplace : ça va prendre du temps ! (essais, contrôles, études cliniques de plusieurs années) Aucune preuve de toxicité neurologique imputable à laluminium de lalimentation ou des vaccins na pu être fournie à ce jour

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13 Un nouveau calendrier vaccinal en 2013

14 Ce qui change ! Diminution du nombre de doses, enfin mais pas pour tous ! Primovaccination à 2 doses + 1 rappel ROR à 12 mois même si collectivité Rappels Coqueluche à 6 et 11 ans HPV dès 11 ans Rappels chez ladulte espacés et à des âges fixes, tous les 20 ans avant 65 ans

15 2 mois Hexa 4 mois Hexa 3 mois Quinta mois Hexa 2 mois Pn 13 4 mois Pn mois Pn 13 9 mois ROR si collectivité 12 mois ROR mois ROR mois Meningo C Avant 2013, avant lâge de 2 ans

16 2 mois Hexa 3 mois Quinta 4 mois Hexa 2 mois Pn 13 4 mois Pn 13 9 mois ROR si collectivité 11 mois Pn mois Hexa X X Après 2013, avant lâge de 2 ans

17 2 mois Hexa 3 mois Quinta 4 mois Hexa 2 mois Pn 13 4 mois Pn 13 9 mois ROR si collectivité 11 mois Pn mois Hexa 12 mois ROR mois ROR 2 12 mois MeningoC X X Après 2013, avant lâge de 2 ans

18 Un schéma à chez le nourrisson Protection équivalente Moins de douleurs liées aux injections Moindre coût Fait depuis plusieurs années dans de nombreux pays Mais –Nécessite une meilleure adhésion –Toute dose non faite ou retardée peut avoir des conséquences graves

19 Un schéma à chez le nourrisson La suppression de linjection de 3 mois implique un avancement de lâge du rappel. Pour certains antigènes, la diminution rapide du taux anticorps doit conduire à réaliser linjection de rappel plus tôt. Cependant ce rappel ne doit pas être effectué trop tôt (5 à 6 mois) pour permettre la constitution dun pool suffisant de cellules B mémoires. De plus, un intervalle de 2 mois entre les 2 premières doses permet dobtenir une meilleure réponse immunitaire.

20 Attention pour les prématurés ! Prématurés < 32 SA Maintien à 3 mois de lInfanrixquinta® et du Prevenar® Recommandations dexperts, Infovac Mai 2013

21 ROR Cest à 12 mois en 2013 !

22 ROR à 12 mois en 2013 Deuxième dose de rattrapage (pas un rappel) Deuxième dose de rattrapage (pas un rappel) car % déchecs primaires Tous les enfants, à lâge de 24 mois, devraient avoir reçu 2 doses reçu 2 doses du vaccin trivalent ROR 1 ère dose 12 mois 2 nde doseentre 16 et 18 mois 2 nde dose, de rattrapage, entre 16 et 18 mois (intervalle dau moins 1 mois entre les 2 doses) Plus de justification à maintenir à lâge de 9 mois le début de la vaccination par le vaccin ROR chez les enfants admis en collectivité BEH_14_15_2013

23 ROR à 12 mois Vaccination trop précoce contre la rougeole = réponse en anticorps plus faible & moins constante… Pas toujours compensée par linjection de la deuxième dose

24 Calendrier vaccinal Rougeole En milieu professionnel Personnes nées avant dose ROR Personnes nées avant 1980, non vaccinées et sans antécédent connu de rougeole ou de rubéole, qui exercent des professions de santé en formation, à lembauche ou en poste, Les professionnels travaillant au contact des enfants, 1 dose ROR Risque dexposition à la rubéole Femmes nées avant dose de ROR Femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole et ayant un projet de grossesse, 1 dose de ROR Les sérologies ne sont pas utiles Vaccin contre-indiqué pendant la grossesse En post-partum si sérologie prénatale négative BEH_14_15_2013

25 Calendrier vaccinal Rougeole Recommandations autour dun cas Ladministration dune dose de vaccin, réalisée dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter de plus la survenue de la maladie. Elle reste préconisée même si ce délai est dépassé. … CAT chez la femme enceinte Vaccin contre-indiqué pendant la grossesse Immunoglobulines…(et délai de 9 mois à respecter avec ROR) …

26 ROR à 12 mois En cas de contact rougeoleux ou de période épidémique, par contre, le bénéfice de lavancement de lâge à 9 mois redevient très supérieur

27 Couverture vaccinale ROR 2011 Objectifs du plan de santé publique : 24 mois 1 dose 95 % et 2 doses 80 % 15 ans1 dose 95 % et 2 doses 95 % Vaccinoscopie Study group. ESPID 2013

28 Couverture vaccinale ROR 2011 chez les parents de NRS < 12 mois Vaccinoscopie Study group. ESPID 2013 Toutes les personnes nées depuis 1980 : 2 doses de ROR

29 Après lâge de 2 ans Coqueluche, HPV….

30 6 ans DTP (dTP) ans DTPCa ans dTP ou rattrapage dTPca 14 ans HPV Avant 2013, après 2 ans

31 6 ans DTP (dTP) ans DTPCa ans dTP ou rattrapage dTPca 14 ans HPV Maintenant 6 ans DTPCa ans dTPca 11 ans HPV ans dTP ou rattrapage dTPca X

32 Pourquoi un rappel coqueluche à 6 ans ? Raccourcissement de la durée de protection avec les vaccins acellulaires –nombreux cas entre 6 et 11 ans –nécessité aussi de renforcer le cocooning +++

33 Et chaque année après la 5ème dose, le risque de coqueluche augmente de 42 % par an

34 Calendrier vaccinal Coqueluche Schéma vaccinal simplifié M2-M4 et rappel M11 (Infanrixhexa®) 6 ans DTCaPolio (Infanrixtetra® ou Tetravac®) 11 ans dTcaPolio (Boostrix® ou Repevax®) 25 ans dTcaPolio (Boostrix® ou Repevax®), en labsence de vaccination au cours des 5 dernières années Adulte ? 1 dose ? 2 doses ? 3 doses ? BEH_14_15_2013

35 Calendrier vaccinal Coqueluche Renforcer la stratégie du cocooning : dTcaPolio, 1 seule Dose (en cours dévaluation), délai 2 ans avec dTP A loccasion dune grossesse, membres de lentourage familial (enfant qui nest pas à jour pour cette vaccination, adulte en labsence de vaccination au cours des 5 dernières années), Durant la grossesse pour le père, la fratrie et, le cas échéant, ladulte chargé de la garde du nourrisson pendant ses six premiers mois de vie Pour la mère en post-partum immédiat (lallaitement ne constitue pas une contre-indication). BEH_14_15_2013

36 Couverture vaccinale des jeunes parents en 2011, Vaccinoscopie® (Objectif 90% chez les jeunes mères) + Relevé du carnet de santé Base : 300 mères denfants de 0-12 mois, dont 200 ayant également renvoyé celui de leur conjoint Couleurs foncées = A jour Coqueluche Couleur claires = A jour dTP A jour = vaccination inférieure à 10 ans Gaudelus J, Cohen R. Améliorer la couverture vaccinale de ladulte. La Revue du Praticien Médecine Générale. Novembre % des mères pensant être à jour de leur vaccination coqueluche se trompent ! Néanmoins un taux derreur en baisse depuis

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38 HPV…en 2013 !

39 HPV Pour toutes les filles de 11 ans à 14 ans Co-administration avec dTpca, hépatite B Rattrapage pour toutes les jeunes filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans révolus Vaccin bivalent Cervarix ® Vaccin quadrivalent Gardasil ® Vaccins non interchangeables

40 Daprès HCSP : Avis relatif à la révision de lâge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre Taux de couverture vaccinale calculés sur léchantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) (Cnam/InVS) aux 31/12/2010 et 31/12/2011 Suivi des taux de CV (1 dose) entre 2010 et 2011 % HPV : une couverture vaccinale insuffisante et en baisse

41 En 2012, quelle évolution chez ladolescent ? Evolution de la couverture vaccinale (schéma complet) chez les adolescents de ans dans létude Vaccinoscopie ® entre 2009 et 2012 Gaudelus.J et al. Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 49–51 : Vaccination des ados : mission impossible ?

42 Pourquoi de nouvelles recommandations ? Un constat : une couverture vaccinale insuffisante et en baisse –CV élevée (Royaume-Uni, Australie), vaccination dans les écoles Un objectif prioritaire : obtenir une couverture vaccinale élevée –Protection individuelle –Protection collective, immunité de groupe +++ Deux stratégies pour atteindre lobjectif : –Abaisser lâge de la population cible –Faciliter le rattrapage en ne prenant plus en compte lâge de début de lactivité sexuelle HCSP : Avis relatif à la révision de lâge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre

43 HPV à partir de 11 ans La vaccination HPV est dautant plus efficace que les jeunes filles nont pas encore été exposées au risque de linfection HPV –Une part non négligeable des filles de 14 ans a débuté son activité sexuelle –2 fois plus des moins de 15 ans déclaraient avoir eu des rapports sexuels en 2010 par rapport à 2005 (14,1% vs 6,3%) –Près de 20% des adolescentes ont déjà eu des rapports sexuels au moment où le schéma vaccinal est fini actuellement HCSP : Avis relatif à la révision de lâge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre

44 HPV à partir de 11 ans Une immunogénicité meilleure lorsque les vaccins HPV sont administrés avant 15 ans Les données sur la persistance à long terme des anticorps sont rassurantes (RCP) –Cervarix : 113 mois –Gardasil : 60 mois Vacciner plus âgé augmente le risque de coïncidence de survenue de maladies auto-immunes HCSP : Avis relatif à la révision de lâge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre

45 HPV à partir de 11 ans Le rendez-vous vaccinal existant est une opportunité pour initier la vaccination HPV –Possibilité de co-administration avec un vaccin tétravalent (diphtérie, tétanos, polio, coqueluche) Vacciner à 11/12 ans correspond à ce qui est pratiqué dans la plupart des pays Plus de souplesse dans le choix daborder ou non la question de la sexualité

46 Pourquoi vacciner jusquà 19 ans sans prise en compte de lâge de début de la vie sexuelle ? Lâge limité à 19 ans révolus –Faible niveau de rattrapage au-delà de 18 ans –Maintien des ans car autorisation parentale non requise La non prise en compte de lactivité sexuelle –En pratique : respect très difficile de la condition liée au début de la vie sexuelle –France : seul pays avec cette restriction HCSP : Avis relatif à la révision de lâge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre

47 Chez l adolescent de 16 ans, en 2013 !

48 Suppression de la dose à 16 ans Compétence immunitaire des adolescents Pour de très nombreux vaccins (hép B, HPV, Men C...) il est démontré que cest à ans que sont obtenus les meilleures réponses –taux danticorps élevés –durée plus prolongée de la protection

49 Chez ladulte…

50 Diminution du nombre de doses Rappels tous 10 ans mal appliqués Difficile de sy retrouver Durée de protections des vaccins DTP bien > 10 ans Donc en 2013 –réduction du nombre de rappels –passer dune logique dintervalle à une logique dâge- clé plus facile à mémoriser 25, 45, 65 ans –tenir compte de la sénescence immunitaire après 65 ans avec des rappels/10 ans à 75, 85, 95 ans …

51 Comment faire pendant la période de transition ?

52 Quelques principes Se caler dès que lon peut sur le nouveau calendrier Schéma 2+1 valable si: –délai entre doses 1 et 2 de 2 mois dans lidéal (minimum 6 semaines, pas de maximum) –délai entre doses 2 et 3 soit dans lidéal de 6 mois (minimum > 4 mois, pas de maximum) Quand un Nourrisson a déjà reçu ses 3 doses de Hexa-Penta-Hexa dans la première année, –le rappel peut être effectué dès lâge de 11 mois –à condition de respecter un délai 6 mois depuis la dernière dose

53 Pour ladulte de moins de 65 ans, des délais de vaccination inférieurs ou supérieurs de quelques années (5), aux 20 ans maintenant recommandés nont pas dimportance Pour le sujet de plus de 65 ans, le délai après le dernier rappel doit être > 5 ans et < 15 ans Erreurs, doses en plus….on le faisait avant ! Quelques principes

54 Calendrier InfoVac pratique

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56 Transition

57 Transition

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59 Ne pas oublier BCG pour les groupes à risque Rattrapage ROR, 2 doses si né depuis 1980 Rattrapage Méningo C jusquà 24 ans Rattrapage Hépatite B à ladolescence Coqueluche et cocooning (nombre de doses chez ladulte en cours dévaluation)

60 Tuberculose Vaccination des enfants à risque…

61 Politique vaccinale modifiée en 2007 Fin de la vaccination universelle depuis juillet 2007 Recommandation forte pour les situations à risque –Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse –Dont au moins l'un des parents est originaire de lun de ces pays –Devant séjourner au moins un mois daffilée dans lun de ces pays –Ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) –Résidant en Île-de-France ou en Guyane –Enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux. Avis du Haut conseil de la santé publique du 9 mars 2007 relatif à la suspension de lobligation de vaccination par le vaccin BCG chez les enfants et les adolescents. Calendrier vaccinal BEH 2007;(31-32):

62 Quand intervenir ? En amont et pendant la grossesse –En identifiant les situations à risque –Médecin de famille, gynécologue-obstétricien, sage-femme En maternité –En dépistant et vaccinant –Vaccination BCG le plus tôt possible –Contre-indication = déficits immunitaires congénitaux ou acquis, VIH (connaître le statut maternel) –La vaccination est facile en maternité –La vaccination est facile en maternité, plus difficile après….

63 Vaccin BCG BCG : nest plus obligatoire pour entrée en collectivité BCG multipuncture (Monovax) retiré en 2006 BCG intradermique (0.05 ml < 1 an puis 0.1 ml) IDR à 5 U (Tubertest) préalable seulement a partir de lâge de 3 mois Si BCG x 1 = Recommandation vaccinale satisfaite

64 Les cas de tuberculose déclarés en France en 2010 Antoine. BEH 24-25, 2012

65 Bilan après le changement de politique La vaccination ciblée à un groupe de population est efficace si le taux de couverture vaccinale est élevé CV de 90 %, 80 cas supplémentaires de tuberculose chez lenfant dont 2 méningites et CV de 50 %, 195 cas dont 6 méningites 1 Enquête Infovac-France en CV de 58 % (68 % IDF et 48 % hors IDF) Expérience du CH de Versailles 3 89 % de nouveau-nés vaccinés parmi ceux à risque (35 %) ¾ des vaccins réalisés par les pédiatres et une puéricultrice Vaccinateur entraîné (voie intradermique), aide, analgésie 1 Tuberculose, place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie. Expertise collective, INSERM, Paris Guthmann JP, et al. Couverture vaccinale BCG en médecine libérale : données chez le nourrisson, sept mois après la levée de lobligation vaccinale. Arch Pediatr Dommergues MA, et al. Vaccination des nouveau-nés à risque élevé de tuberculose dans une maternité française. Arch Pediatr 2009.

66 Bien identifier les groupes à risque

67 Ne pas oublier BCG pour les groupes à risque Rattrapage ROR, 2 doses si né depuis 1980 Rattrapage Méningo C jusquà 24 ans Rattrapage Hépatite B à ladolescence Coqueluche et cocooning (nombre de doses chez ladulte en cours dévaluation)

68 En réponse à vos questions ! Octobre 2013

69 Vos questions Vaccination MenC et ACW135Y Men C et Hexavalent, coadministration ? Parents réfractaires à la vaccination Vaccins et aluminium Bilan de létat vaccinal des enfants de ans venant des Pays de lest Vaccinations de lenfant voyageur Souches et valences

70 MenC et ACYW135 Question : Nous suivons 2 petites d'origine africaine. L'ainée, 7 ans, a été vaccinée en 2008 avant un voyage en Centre-Afrique contre méningo A+C et je n'ai pas compris dans le Vidal dans quel cas il fallait ou non prévoir une 2ème injection.. La petite de 4 ans n'a pas encore été vaccinée : faut-il lui faire un Meningo C ou un A+C comme a eu sa sœur ?

71 Réponse : Pour la grande soeur qui a eu un A+C non conjugué il y a plus de 5 ans maintenant (délai de protection du A+C non conjugué de 3 ans), il faut lui faire un conjugué meningo C comme sa petite soeur. En cas de séjour en Afrique dans quelques temps, et que tu souhaites les immuniser contre AYW135 aussi (cf reco voyageurs si indiqué), tu pourras leur faire un conjugué, sans délai à respecter avec le meningo C. MenC et ACYW135 Avis du HCSP relatif à lutilisation du vaccin méningococcique tétravalent conjugué A, C, Y, W135 NIMENRIX® et à la place respective des vaccins méningococciques tétravalents conjugués et non conjugués 12 juillet 2012

72 Nimenrix®, AMM 1 an et Menveo®, AMM 2 ans Utilisation privilégiée au dépens des vaccins non conjugués dans le respect des indications, pas à la place du MenC ! Avantages/aux non conjugués : –Meilleure immunogénicité –Mémoire immunitaire laissant espérer une bonne qualité deffet rappel –Effet potentiel sur le portage (immunité de groupe) –Evite le phénomène dhyporéactivité avec les vaccins non conjugués MenC et ACYW135

73 Men C et Hexavalent, coadministration ? Normalement Men C + ROR dans le calendrier 2013 à 12 mois, sauf si immunisation avant 1 an souhaitée (2 doses à 2 mois dintervalle) Coadministration Neisvac®, Meningitec®,…. et Infanrix Hexa possible

74 Parents réfractaires ou refusant la vaccination «Aucun praticien ne saurait s'incliner face à un refus systématique de cet acte de prévention, concernant en particulier les enfants, ce refus devant être considéré comme une maltraitance par refus de soins» ; «Le médecin doit être le défenseur de l'enfant lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par l'entourage (Code de déontologie, art. 43)» ; «Le médecin est dans l'obligation " éthique " de vaincre les réticences de ce patient et une telle négligence dans cette circonstance serait dès lors considérée comme une faute de nature à engager sa responsabilité, s'il était prouvé que le patient n'en a pas été informé avec conviction». « En cas d'opposition et si les efforts du praticien ne sont pas venus à bout des réticences, la signature d'une attestation de refus de soins paraît indispensable. » Bulletin du CNOM décembre 2003

75 Bilan de létat vaccinal des enfants de ans venant des Pays de lest Question : 2 enfants de 6 et 12 ans viennent d'arriver de Turquie pour rapprochement familial. D'après le papa, les enfants ont eu toutes les vaccinations obligatoires en Turquie (DTPC, ROR ?). Ils n'ont malheureusement aucun documents avec eux justifiant de ces vaccinations. Faut-il s'en contenter puis suivre le calendrier français ? Est-il préférable de faire un DTPC et un ROR ? Pour la tuberculose, une lésion cicatricielle semble attester que la vaccination a bien été effectuée ?

76 Réponse : y/schedules Il est probable que vos deux enfants ont été vaccinés par DTCP avec ou sans Hib, mais il faut s'en assurer en faisant un dosage des anticorps antitétaniques après une dose de vaccin DTPolio pour l'enfant de 6 ans et une dose de DTCOQPolio pour l'enfant de 12 ans, selon le calendrier vaccinal français. Si le taux d'anticorps est élevé il s'agit d'un rappel qui prouve qu'ils ont bien été vaccinés antérieurement. Sinon ils n'ont certainement reçu aucun vaccin et tout est à faire, ce que je ne pense pas….. Bilan de létat vaccinal des enfants de ans venant des Pays de lest Réponse dInfovac en 2008

77 BEH_14_15_2013

78 Vaccinations de lenfant voyageur Recommandations sanitaires pour les voyageurs, BEH 4 juin 2013, n° Consultations spécialisées..\VOYAGES\CONSULTATION VOYAGE NOURRISSONS.doc..\VOYAGES\CONSULTATION VOYAGE NOURRISSONS.doc

79 Merci de votre attention


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