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LES ENJEUX ORGANISATIONNELS DE LASSURANCE-MALADIE.

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1 LES ENJEUX ORGANISATIONNELS DE LASSURANCE-MALADIE

2 1. Regard croisé sur les 2 systèmes de santé : différences & similitudes 2. Le choix institutionnel du Maroc en matière dAMO 3. Les enjeux organisationnels implicites du choix institutionnel 4. Les enjeux organisationnels explicites & universels de lassurance- maladie 5. Les enjeux macro-économiques et macro-sociaux Plan de la présentation

3 Les similitudes : - le poids de lhistoire et du destin partagé - le rôle historique de la mutualité - loffre mixte publique & privée - limportance du secteur libéral de la médecine et du libre choix Les différences : - en France, la socialisation de la demande est quasi achevée, alors quelle demeure partielle, quoiquen net progrès au Maroc - différences de taille, de volume et de priorités de santé - différence dans le rôle du Ministère de la santé Les performances : - très bonnes, mais coût élevé en France - au Maroc, relativement acceptables, eu égard au coût encore faible 1.Regard croisé sur les deux systèmes de santé : différences & similitudes

4 1.Consensus long et difficile à obtenir ayant abouti à larchitecture suivante : 2. Le choix institutionnel du Maroc en matière dAMO un régime dAMO pour le secteur public (CNOPS), avec conservation des prestations mutualistes un régime dAMO pour le secteur privé (CNSS) axé sur la prise en charge des gros risques et de la santé maternelle & infantile une agence gouvernementale de régulation (ANAM) un régime dassistance médicale aux plus démunis (RAMED) Dautres régimes dAMO ultérieurs, pour le reste de la population Problèmes spécifiques & implicites dorganisation +

5 Dualité de caisses, dualité de couverture et couverture partielle de la population compliquent les choses stratégies opportunistes, objectifs divergents, risques de fraude, entrave à la mobilité de lemploi, etc. Deux enjeux implicites majeurs : - harmonisation des outils de gestion du risque et du système dinformation. - harmonisation de la politique conventionnelle Rôle central de lANAM Un enjeu implicite à terme : lharmonisation du panier de soins garantis 3. Enjeux organisationnels implicites du choix institutionnel

6 4. Enjeux organisationnels explicites et universels de lassurance-maladie Ces enjeux tournent globalement autour de 6 grandes capacités à acquérir : la capacité à contribuer à la réalisation des objectifs de la politique de santé publique la capacité à assurer une bonne qualité de service aux bénéficiaires et aux professionnels de santé la capacité à maîtriser le système dinformation et à partager linformation avec les partenaires la capacité à conduire un management moderne la capacité à assurer le suivi et lévaluation la capacité de promouvoir une nouvelle culture de la santé et une nouvelle culture de la solidarité

7 La loi portant code de la couverture médicale de base impartit la mission à lAMO et au RAMED de contribuer aux soins de santé prioritaires décidés par lEtat. Pour des régimes dont la mise en place démarre à peine : comment y parvenir ? Comment traduire cette mission concrètement dans les faits ? Le Maroc peut sinspirer de la démarche française dite COG (Convention dobjectifs et de gestion entre la CNAMS & lEtat) associant des institutions comme le CNP, le FNPEIS, les agences sanitaires, les organisations régionales… En matière de prévention, lincompatibilité de fonction entre assurance et fourniture de soins édictée par la loi marocaine doit être relativisée. Capacité à contribuer aux objectifs de santé publique

8 Les bénéficiaires comme les professionnels de santé sont des usagers ou des clients de lassurance-maladie. Les caisses doivent sengager publiquement sur la qualité des services rendus et des services attendus et rendre publics les résultats. La démarche-qualité comporte : - lamélioration des services traditionnels : accueil, physique & téléphonique, délais de prise en charge, délais de liquidation et de paiement, courrier, délais dattente, proximité. Ces aspects concernent aussi les mutuelles délégataires & les assureurs complémentaires. - Le développement doutils nouveaux multimédia : plateformes de services multimédia, Internet… Capacité à assurer une bonne qualité de service

9 Si lon considère que le coeur de métier dun organisme dassurance- maladie, cest la gestion du risque, alors celui-ci doit se doter de lorganisation, des moyens et des instruments pour maîtriser la gestion du risque. Ces enjeux organisationnels comportent : 1. Lélaboration de référentiels, référentiel des professionnels de santé, référentiel des établissements de soins, référentiel unifié des nomenclatures communes et des listings (médicaments & dispositifs médicaux). 2. La collecte des données administratives & médicales, sur la base de procédures & de fonctionnalités techniquement maîtrisées avant leur informatisation & leur mise en ligne. Evolution vers un système de cartes type sesame-vitale 1 & 2 Codage progressivement généralisé des actes, des pathologies, des médicaments & des dispositifs médicaux. Capacité à maîtriser la gestion du risque & le système dinformation 3. La gestion & le partage de linformation définition des modalités daccès feedback attendu

10 1. Professionnalisation & optimisation des ressources humaines - des ressources humaines qualifiées, compétentes & motivées constituent lenjeu organisationnel-clé de lassurance-maladie - référentiel des métier, des profils & des aptitudes - schéma national de formation + coopération 2.Politique moderne de conventionnement & de contractualisation avec les professionnels de santé et avec lEtat. 3.Politique moderne du contrôle médical, évolution vers le conseil médical et vers un pôle national dexpertise. 4.Transparence de la gestion administrative, budgétaire et comptable. Plan comptable spécifique, comptabilité analytique, trésorerie, contrôle interne, audit interne… Capacité à assurer un management moderne

11 Mise en place dindicateurs de suivi Mise en place dindicateurs de performance Mise en place de tableaux de bord Publication des résultats Suivi de lévolution des dépenses de soins par catégorie Evaluation de la qualité des soins & des résultats sanitaires Evaluation & suivi de lévolution des pratiques & des techniques médicales Capacité à assurer le suivi & lévaluation

12 Pour paraphraser Ségolène Royal, cette capacité est la condition sine qua non dun jeu gagnant-gagnant (win win) Tout le monde a à y gagner : - les patients Capacité à promouvoir une nouvelle culture de la santé & de la solidarité car les arbitrages se feront en faveur des soins les plus utiles à leur santé ; car aussi la maîtrise des dépenses garantit quon naugmentera pas perpétuellement leurs cotisations. - les professionnels de santé car lévaluation se fera en faveur de la qualité & de lefficacité de leurs interventions car aussi la socialisation de la demande représentera une part de plus en plus importante de leur revenu - les caisses dassurance maladie (et derrière elles, les pouvoirs publics) car leurs ressources seront optimisées par un bon rapport coût-efficacité des soins.

13 Ces enjeux découlent des considérations précédentes. Maîtriser les dépenses de soins, cest aussi être en mesure dallouer des ressources aux autres besoins sociaux & aux autres politiques sociales. Maîtriser les dépenses de soins, cest aussi être en mesure détendre la protection par lassurance-maladie à dautres catégories de la population. Maîtriser laugmentation des prélèvements obligatoires, cest ne pas compromettre la compétitivité globale du pays et la politique de lemploi. Maîtriser lévolution de loffre de soins est plus efficace que maîtriser la demande. Attention ! En matière de technologie médicale, et de biens médicaux, en dehors du médicament, le Maroc est importateur net. Ce constat interpelle la politique de santé & la politique industrielle. 4. Enjeux macro économiques & macro sociaux


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