Réunion du 19-09-071 PERMANENCE DES SOINS EN MEDECINE AMBULATOIRE ELEMENTS DE BILAN et de PROSPECTIVE.

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1 Réunion du 19-09-071 PERMANENCE DES SOINS EN MEDECINE AMBULATOIRE ELEMENTS DE BILAN et de PROSPECTIVE

2 Réunion du 19-09-072 SOMMAIRE PARTIE I : Quelques repères Organisation de la permanence des soins Eléments financiers Eléments dactivité PARTIE II : Bilans et évaluations du dispositif «Evaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire», IGAS-IGA [Mars 06] «Les Maisons Médicales de Garde», Dr GRALL [juil.06] PARTIE III : Quelles perspectives ? La rénovation du dispositif préconisée par le Dr Grall

3 Réunion du 19-09-073 Point sur lorganisation de la PDS Les mesures prises depuis 2002 ont eu deux effets positifs majeurs : La réduction du nombre de secteurs de permanence Larrivée de médecins libéraux dans la régulation, ayant permis daméliorer la couverture et la réponse médicale de la régulation PARTIE I Source : Etat des lieux CNAMTS, février 06

4 Réunion du 19-09-074 Point sur lorganisation de la PDS PARTIE I Bilan de la diminution du nombre de secteurs Nombre de secteurs (France Métropolitaine) Arrêtés le 1er janvier 2005 Arrêtés le 1er février 2006 Objectifs retenus lors des négociations Dimanche, jours fériés, 1ère partie de nuit 3.198 2.770 (-13%) 2.500 (-15%) 2nde partie de nuit 2.390 (-23%) 1.500 (-50%) Bilan CNAMTS 1er février 2006

5 Réunion du 19-09-075 Point sur lorganisation de la PDS Exemples de redécoupage des secteurs Dans lAllier, réduction de 31 à 18 secteurs en 1ère partie de nuit, 17 en nuit profond et 14 le dimanche&JF [AP du 30/06/05] Dans lIndre, réduction de 21 à 12 secteurs en 1ère partie de nuit, le dimanche&JF, et 8 en 2nd partie de nuit [AP du 22/04/05] PARTIE I

6 Réunion du 19-09-076 Point sur lorganisation de la PDS PARTIE I Légende En Rouge : pas de réduction de secteurs - En Vert : réductions conformes, ou au- delà des orientations (-15% en 1ere partie de nuit, -50% en nuit profonde) Mémo : Le coût moyen pour les départements restructurés est de 4,53 ; il est de 7,49 pour les départements sans réduction de secteurs.

7 Réunion du 19-09-077 Point sur lorganisation de la PDS Montée en charge de la régulation libérale Actuellement, la régulation libérale des appels : -Existe dans 80 départements métropolitains -Dans les autres départements : relais assuré par la régulation hospitalière, ou mise en place en cours dune régulation libérale. PARTIE I

8 Réunion du 19-09-078 Nombre de médecins participant à la PDS Nombre domnipraticiens ayant effectué au moins une astreinte : 21 662 au cours du 1er semestre 2005 (36%) 26 213 omnipraticiens au cours du 1er semestre 2006 (43%) Hausse de 21% du nombre de médecins effectuant des astreintes. Pour connaître les effectifs du 1er semestre 2007, il faut prendre en compte les paiements des astreintes effectuées sur cette période qui peuvent intervenir plus tard (jusquen septembre 2007 car on retient généralement 4 mois de remboursement).

9 Réunion du 19-09-079 Nombre de médecins ayant perçu une rémunération pour une astreinte Nombre domnipraticiens ayant perçu au moins une astreinte : 23 604 omnipraticiens au cours du 1er semestre 2005 (la mise en place des nouvelles cotations en juin 2005 a pu accélérer la liquidation danciennes astreintes ce qui peut expliquer le décalage avec le chiffre de 21 662 en date de soins) 26 892 omnipraticiens au cours du 1er semestre 2006 27 348 omnipraticiens au cours du 1er semestre 2007 Hausse du nombre de médecins ayant perçu des rémunérations pour astreintes.

10 Réunion du 19-09-0710 Point sur le financement Rappel du contexte conventionnel Lavenant n°4 signé le 22 avril 2005 a instauré :. Des astreintes revalorisées entre 50 et 150 selon la période. Un forfait de régulation pour le médecin libéral (3 C/heure). Des majoration spécifiques en cas de visite ou de consultation régulées PARTIE I

11 Réunion du 19-09-0711 Point sur le financement - Le coût global, fin 2006, de laccord est estimé à 65 M - Au vu des 1ères données 2007, du fait de la montée en charge de plusieurs départements, il devrait être un peu supérieur cette année PARTIE I

12 Réunion du 19-09-0712 PARTIE I Indemnisation des médecins libéraux assurant la permanence des soins ambulatoire Type d'actes ou forfait Nombre d'actes Janv- Déc2005* extrapolés tous régimes Montants remboursés extrapolés tous régimes pour l'année 2005 Nombre d'actes Janv- Déc 2006 extrapolés tous régimes Montants remboursés extrapolés tous régimes pour l'année 2006 Astreintes958 22864 872 967 EUR1 062 251125 117 023 EUR Régulation23 7531 505 820 EUR267 48216 873 876 EUR Majorations C régulées139 1453 055 131 EUR680 05515 040 419 EUR Consultations associées aux C régulées139 1451 957 720 EUR680 0559 892 568 EUR Majorations V régulées264 5598 363 578 EUR1 349 65742 454 795 EUR Visites associées aux V régulées264 5593 978 968 EUR1 349 65720 368 983 EUR TOTAL partiel astreintes et activité effectuée lors des astreintes 83 734 184 EUR 229 747 664 EUR Majorations début/fin de nuit, milieu de nuit, dim&JF, milieu de nuit (visites justifiées non régulées)2 521 78562 587 578 EUR1 169 60528 445 869 EUR Visites associées aux majorations non régulées2 521 78538 986 793 EUR1 169 60518 553 066 EUR C avec majorations nuits&fériés (non régulées)2 247 69171 724 417 EUR1 703 22255 314 987 EUR V avec majorations nuits&fériés (Visites injustifiées)319 7859 901 357 EUR194 6495 808 313 EUR TOTAL permanence des soins omnipraticiens 266 934 329 EUR 337 869 899 EUR *Source Erasme V1, données du Régime Général (hors Sections Locales Mutualistes) extrapolées à lensemble des régimes, France Entière, en date de liquidation

13 Réunion du 19-09-0713 PARTIE I Indemnisation des médecins libéraux assurant la permanence des soins ambulatoire (bilan 2005, 2006, 1er semestre 2007) *Source Erasme V1, données du Régime Général (hors Sections Locales Mutualistes) extrapolées à lensemble des régimes, France Entière, en date de liquidation.

14 Réunion du 19-09-0714 PARTIE I Evolution du coût de la PDS entre 2004 et 2006 Point sur le financement 200420052006 Compte Risque *265,8 M266,9 M337,9 M FAQSV **19,5 M19 M10, 7M DNDR***1,4 M3,5 M3 M TOTAL286,7 M289,3 M351,6 M Source : CNAMTS

15 Réunion du 19-09-0715 PARTIE I Estimation du surcoût/passage (hors rénumération des PS), à partir dun échantillon de 34 MMG Point sur le financement Source : enquête cnamts, juin 2006

16 Réunion du 19-09-0716 PARTIE I Premiers résultats de lévaluation en cours réalisée par la CNAMTS [mois de réf : oct 06] 343 517 actes réalisés en octobre 2006, dont Les actes réalisés ont été régulés : - à 47,5% pour les actes effectués entre 20h et 24h - à 92% pour les actes effectués entre 24h et 8h - à 41% pour les actes effectués le dimanche en journée Point sur lactivité des PS

17 Réunion du 19-09-0717 PARTIE I … premiers résultats de lévaluation CNAMTS Activité du médecin dastreinte 35% des actes réalisés en octobre 2006 ont été faits par un médecin dastreinte (soit 119 465 actes) Le médecin dastreinte, sur cette période, a effectué :. 60 % des actes régulés entre 20h et 24h. 51% des actes régulés entre 24h et 08h. 47,1% % des actes régulés le dimanche Point sur lactivité des PS

18 Réunion du 19-09-0718 PARTIE I Nombre dactes par astreinte sur un mois (oct 06) Soirée (20h-24h) Nuit profonde (24h-6H) Dimanche (8h-20h) RNRR R 0,50,2 0,03,11,7 « R » actes régulés « NR » actes non régulés Point sur lactivité des PS … premiers résultats de lévaluation CNAMTS

19 Réunion du 19-09-0719 PARTIE I Activité des Maisons Médicales de Garde Echantillon de 85 MMG, activité observée au 2nd semestre 2005 Point sur lactivité des PS Semaine : < 1acte par heure entre 20h et 24h Week-end : - Activité entre 20h et 24h proche de celle de semaine - Activité plus importante le samedi après-midi et le dimanche en journée. Source : Rapport CNAMTS pour le FAQSV, 2006

20 Réunion du 19-09-0720 PARTIE I Activité des Maisons Médicales de Garde (suite) Point sur lactivité des PS Semaine [20h/24h] Samedi Avant 20h Samedi [20h/24h] Dimanche Avant 20h Dimanche [20h/24h] Nb moyen dactes/heure 0,902,501,021,950,90 Activité moy. horaire la + forte 2,305,172,505,362,25 Activité moy. horaire la +faible 0,100,800,050,040,08 Nb de MMG dans léchantillon 3624212420 Source : Rapport CNAMTS pour le FAQSV, 2006

21 Réunion du 19-09-0721 RAPPORTS dEVALUATION Rapport IGAS-IGA sur lévaluation du dispositif de PDS, mars 2006 Constat de la mission IGAS-IGA Multiplicité des acteurs, confusion des rôles Insuffisance de la couverture de la population => Le rapport conclut à un dispositif complexe, fragile et coûteux PARTIE II

22 Réunion du 19-09-0722 RAPPORTS DEVALUATION ….Rapport IGAS-IGA Préconisations de la mission IGAS-IGA -Renforcer la régulation libérale des appels : mutualisation des moyens avec le SAMU -Unifier le pilotage du dispositif de PDS -Créer une enveloppe regroupant les financements actuellement épars de la PDS - Informer le public et les PS PARTIE II

23 Réunion du 19-09-0723 PARTIE II Rapport GRALL sur les MMG, juil 06 ~ 200 MMG : RAPPORTS DEVALUATION Implantées essentiellement en établissement sanitaire ou médico-social (2/3) Hétérogènes : niveaux dactivité variables, taux de participation des médecins contrastés, forts écarts de coûts => Selon le rapport, la MMG, est une solution davenir, nécessitant un encadrement clair et une standardisation minimale.

24 Réunion du 19-09-0724 Quelles perspectives ? La parution récente du rapport GRALL Le Dr GRALL a été missionné pour élaborer des propositions dadaptation du dispositif actuel. Le rapport constate que la PDS est globalementpeu fiable, fragile et coûteuse : Désengagement progressif des médecins libéraux Fonctionnement menacé de la régulation libérale 1ere partie de nuit : Réponse effective aléatoire 2nd partie de nuit :Tendance marquée au report sur les hôpitaux Hausse des dépenses liées à la PDS PARTIE III

25 Réunion du 19-09-0725 Quelles perspectives?....rapport GRALL Le rapport préconise de mettre en place un dispositif pérenne, efficient, fiable et lisible Il propose « une approche nouvelle, cohérente et structurelle » PARTIE III

26 Réunion du 19-09-0726 Quelles perspectives ? … Rapport Grall Le rapport préconise, à terme, un « dispositif daide médicale permanente » piloté par lARS Volet spécifique du SROS Un centre de régulation des appels unique basé au SAMU-centre 15 Des points fixes de consultation de médecine générale Des effecteurs mobiles sur des secteurs élargis (disparition de la notion de sectorisation actuelle) PARTIE III

27 Réunion du 19-09-0727 Quelles perspectives ? Le rapport Grall préconise de : Faire évoluer rapidement les modalités actuelles de financement - créer une enveloppe fermée dédiée à la PDS ~ 400 M - revoir le paiement à lacte au profit du paiement forfaitaire lié à la mission Etablir un véritable contrat de volontariat Informer et responsabiliser la population PARTIE III