Prise en charge de l’infection par le VIH 25 ans après

Présentation au sujet: "Prise en charge de l’infection par le VIH 25 ans après"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge de l’infection par le VIH 25 ans après
Professeur Th. MAY décembre 2009

2 Une seule prévention le préservatif
L’épidémie a 25 ans trithérapie, infection chronique 1981 les 1er SIDA = les 4 H 1984 découverte du LAV 1987 AZT : échec du vaccin Une seule prévention le préservatif

3 De l’AZT aux HAART Evolution de l’ARN viral : réponse à 24 semaines
1987 Concorde 1994 Delta 1996 Ritonavir Study Evolution de l’ARN viral : réponse à 24 semaines

4 Les espoirs déçus : du Ribomunyl à l’IL2
Essai SILCAAT Témoin IL2 1 2 3 4 5 6 7 8 Années 10 15 20 25 30 849 846 807 812 783 780 763 745 730 709 700 684 685 654 497 495 257 249 Incidence cumulée (%) des maladies opportunistes et décès

5 1996-2005 : les limites du traitement
La toxicité est la première cause d’arrêt d’une 1ère ligne de traitement Intolérance digestive Anémie HSR Toxicité hépatique L’hypothèse d’éradication virale se heurte à la persistance du virus dans les réservoirs De nombreux patients en situation d’échec virologique Complications métaboliques causes de morbidité Lipodystrophie, diabete,infarctus Echec des interruptions thérapeutiques

6 2005-2010 : les limites sont repoussées
 Nouvelle classe thérapeutique : Inhibiteurs de fusion Antagoniste CCR5 Anti-intégrases Monoprise, monothérapie Mais une population qui vieillit : Risque cardiovasculaire Trouble cognitif Cancer Co-infection  Qualité d’observance et qualité de vie : Les conditions d’un succès durable Essai Trio

7 Le maintien d’un traitement
La cohorte nantaise D’après C. Allavena

8 Evolution du nombre de SIDA et de décès par SIDA

9 Causes initiales de décès des adultes infectés par le VIH, évolution entre 2000 et 2005

10 Nombre estimatif de décès par sida chez l’adulte et l’enfant en 2008
Europe orientale & Asie centrale 87 000 [ – ] Europe occidentale et centrale [ – ] Amérique du Nord 25 000 [ – ] Asie de l’Est 59 000 [ – ] Moyen-Orient & Afrique du Nord 20 000 [ – ] Caraïbes 12 000 [9300 – ] Asie du Sud & du Sud-Est [ – ] Afrique subsaharienne 1,4 million [1,1 – 1,7 million] Amérique latine 77 000 [ – ] Océanie 2000 [1100 – 3100] Total: 2,0 millions (1,7 – 2,4 millions)

11 Couverture thérapeutique antirétrovirale 2008 (OMS – ONU SIDA)
Région géographique Personnes bénéficiant d’une TAR Personnes nécessitant une TAR Couverture TAR Afrique subsaharienne 2.9 millions 6.7 millions 44 % Amérique latine et Caraïbes 54 % Asie de l’Est, du Sud et du Sud Est 1.5 million 37 % Europe, Asie centrale 85 000 23 % Moyen-Orient, Afrique du Nord 10 000 68 000 14 % Total 4 millions 9.5 millions 42 % Disponibilité des ressources et besoins : En 2008, on estimait à US$ 15 milliards la somme disponible pour le VIH L’ONU-SIDA estime que US$ 25 milliards seront nécessaires pour le VIH en 2010

12 Recommandations européennes 2009

13 Bilan initial Initiation du traitement :
Evaluation de la préparation du patient et soutien à la mise en route du traitement Examen clinique, incluant taille, poids, IMC, TA, tour de taille Charge virale plasmatique Génotype de résistance (si non obtenu auparavant) CD4, n et % (± CD8, n et %) NFS, ASAT, ALAT, bilirubine, créatinine (et clairance calculée), Ca/P Glycémie et bilan lipidique à jeun Bandelette urinaire (protéine, glucose) Autres paramètres selon le traitement initial sélectionné Evaluation du risque cardiovasculaire

14 Dépistage des comorbidités non infectieuses
Evaluation Fréquence Remarques Histoire médicale Co-morbidités, ATCD familiaux, co- médications, habitus (alcool, tabac, régime…) Toute visite 6-12 mois Repérer ATCD CV Familiaux précoces Répartition graisse IMC, évaluation clinique lipodystrophie Annuelle Maladies cardio-vasculaires Evaluation du risque (score de Framingham) Impératif chez homme > 40 ans, femme > 50 ans HTA Prise TA Dyslipidémie Cholestérol total, LDL-c, HDL-c, triglycérides Diabète Glycémie Test tolérance glucose (2h) si glycémie = 6,1-6,9 mmol/l Foie FDR ?, ALAT, ASAT, phosphatases alcalines 3-6 mois Adapter à traitement Rein FDR ?, bandelette urinaire, Débit de filtration glomérulaire (MDRD) Adapter à FDR, traitement, DFG Os FDR ?, score de FRAX si > 40 asn (ou DEXA) / 2 ans Adapter à FDR Troubles neuro-cognitifs Questionnaire 1-2 ans Chez patients à risque Dépression Cancer Mammographie*, frottis cervical 1-3 ans * Femme ans

15 Dépistage des cancers Le dépistage est proposé à une fréquence de tous les 1 à 3 ans Cancer Indication Méthodes de dépistage Bénéfice du dépistage Anal Homosexuels masculins Toucher rectal et Cytologie anale Non prouvé Sein Femmes ans Mammographie Réduction mortalité par cancer du sein Col Femmes 30 à 60 ans sexuellement actives Cytologie col Réduction mortalité par cancer du col Colorectal 50-75 ans Recherche de sang dans les selles Réduction minime mortalité par cancer colorectal Prostate Hommes > 50 ans Toucher rectal et PSA Controversé : favorise le diagnostic précoce, mais davantage de traitement sans diminution de la mortalité Ces recommandations sont extrapolées à partir de celles de la population générale Un examen cutané régulier doit rechercher Kaposi, Cancer basocellulaire et Mélanome

16 Une épidémie qui se stabilise
Estimations mondiales en 2008 Enfants et adultes Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions Nouveaux cas d’infection à VIH en ,7 millions Décès dus au sida en ,0 millions

17 Estimations globales 1990–2008
Estimate High and low estimates Number of people living with HIV Adult (15–49) HIV prevalence (%) Number of people newly infected with HIV Number of adult and child deaths due to AIDS 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 40 30 20 10 Number (millions) 1.2 0.9 0.6 0.3 5 3 2 1 4 Figure I Source: UNAIDS/WHO %

18 Plus de 7400 nouveaux cas d’infection à VIH
par jour en 2008 Plus de 97% des cas dans les pays à revenu faible et moyen Près de 1200 cas chez les enfants de moins de 15 ans Environ 6200 cas chez l’adulte (15 ans et plus), dont: - près de 48% chez les femmes - 40% environ chez les jeunes (15–24 ans)

19 Prévalence de l’infection VIH selon le statut marital
et le sexe dans 9 pays africains de l’Ouest Source: Lowndes et al. (2008). 1.1 2.9 6.2 6.7 0.3 2.3 3.3 Single Married/ cohabiting Divorced/ separated Widowed 1.2 1.6 3.9 0.6 1.3 0.0 14.8 0.4 1.4 1.8 8.2 0.9 2.2 Ghana Guinea 6.3 0.8 2.8 separated/ widowed 0.5 7.2 10.6 0.2 4.6 6.1 3.6 11.0 14.9 Burkina Faso Benin Côte d’Ivoire Mali 16 14 12 10 8 6 4 2 % 6.4 3.8 5.3 3.1 too few cases Niger Senegal Sierra Leone Female Male

20 Les découvertes de séroposivité en France
6500 nouveaux patients

21 Recrudescence de la syphilis en Europe de l’Ouest
2000 Paris 1997 Bristol 1996 Hambourg 2001 Anvers 2002 Copenhague Tampere 1995 Milan Dublin Oslo Amsterdam Stockholm 1999 Données non accessibles

22 Vers un dépistage universel
Granich – Lancet 2009

23 La prise en charge de l’infection par le VIH
En conclusion La prise en charge de l’infection par le VIH est l’affaire de tous

24 Vers un dépistage universel pour un traitement de tous les patients

25 Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistage Recommandations HAS – octobre 2009
Place des TDR (test de dépistage rapide)  délai de rendu (30’),  acceptabilité Réduit les barrière du dépistage Peut être réalisé sur plasma, sang total, salive Le résultat doit être confirmé par un test Elisa combiné Nécessité d’adaptation du counseling

26 Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistage Recommandations HAS – octobre 2009
Recommandé dans les situations d’urgence Par un professionnel de santé Après obtention du consentement éclairé de la personne Accident professionnel d’exposition au sang (pt source) Accident d’exposition sexuelle (aux 2 partenaires) Accouchement chez des femmes enceintes dont le statut sérologique n’est pas connu ou ayant eu une exposition supposée depuis le dernier test Au SAU devant une pathologie aiguë évocatrice de SIDA

27 Tests de dépistage rapide
Propositions d’études chez les populations pour lesquelles le dispositif actuel est insuffisant (sans droit, marginalisés, fuyant les institutions…) Action de proximité auprès des gays Urgences de AP-HP et hôpitaux IDF Action auprès des personnes en situation de précarité (PASS, Dispensaires publiques …) Mais fiabilité des TDR ? Manque de sensibilité lors de la primo-infection Limites sur des variants non B

28 Nouvelles stratégies de dépistage
Proposition d’un test de dépistage à la population générale (15-70 ans) par médecins généralistes, gynécologues, SIUMPS, CPEF, PMI, PASS, SAU Évaluation des résultats dans 5 ans : ↘ diagnostics tardifs, pratiques à risques, morbi-mortalité Maintien et renforcement d’un dépistage ciblé et régulier des populations à risque Renforcer le dépistage au cours de la grossesse 1ère consultation prénatale Au cours du 3ème trimestre si exposition aux risques Au futur père (4ème mois) 28

29 Nouvelles stratégies de dépistage
Aux personnes à risque d’exposition Personnes ayant des partenaires multiples (> 1/année) Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) Travailleurs du sexe Usagers de drogues injectables Personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique, Caraïbes) Partenaires de sujets infectés Population des DFA (Dépistage volontariste en Guyane) Relais de cette stratégie CDAG/CIDDIST CSAPA Structures associatives (selon résultats études en cours)

30 Priorités de la Mission RDRs
Dépistage et ttt ARV sont des outils majeurs de réduction des risques. Préservatifs restent le socle de la prévention du VIH (+ PEP, + ARV). Programme de santé sexuelle pour les personnes séropositives = Prevention positive Prévention de la transmission, dépistage des IST, prise en charge des troubles sexuels, contraception, projets parentaux et grossesse  Pacte social contre la pénalisation.

31 La prévention chez les Gays
La prévention chez les HSH est une priorité urgente et absolue. La mobilisation des associations LGBT est une priorité. Création de centres de santé sexuelle LGBT.

32 Renforçer le rôle du COREVIH