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Prise en charge de linfection par le VIH 25 ans après Professeur Th. MAY 12 décembre 2009.

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1 Prise en charge de linfection par le VIH 25 ans après Professeur Th. MAY 12 décembre 2009

2 Lépidémie a 25 ans 1981 les 1 er SIDA = les 4 H 1984 découverte du LAV 1987 AZT trithérapie, infection chronique : échec du vaccin Une seule prévention le préservatif

3 De lAZT aux HAART 1987 Concorde 1994 Delta 1996 Ritonavir Study Evolution de lARN viral : réponse à 24 semaines

4 Les espoirs déçus : du Ribomunyl à lIL 2 Essai SILCAAT Années Témoin Incidence cumulée (%) des maladies opportunistes et décès IL 2

5 : les limites du traitement La toxicité est la première cause darrêt dune 1ère ligne de traitement –Intolérance digestive –Anémie –HSR –Toxicité hépatique Lhypothèse déradication virale se heurte à la persistance du virus dans les réservoirs De nombreux patients en situation déchec virologique Complications métaboliques causes de morbidité –Lipodystrophie, diabete,infarctus Echec des interruptions thérapeutiques

6 : les limites sont repoussées Nouvelle classe thérapeutique : -Inhibiteurs de fusion -Antagoniste CCR5 -Anti-intégrases Monoprise, monothérapie Mais une population qui vieillit : –Risque cardiovasculaire –Trouble cognitif –Cancer –Co-infection Qualité dobservance et qualité de vie : –Les conditions dun succès durable Essai Trio

7 Le maintien dun traitement Daprès C. Allavena n = 570 La cohorte nantaise

8 Evolution du nombre de SIDA et de décès par SIDA

9 Causes initiales de décès des adultes infectés par le VIH, évolution entre 2000 et 2005

10 Nombre estimatif de décès par sida chez ladulte et lenfant en 2008 Total: 2,0 millions (1,7 – 2,4 millions) Europe occidentale et centrale [ – ] Moyen-Orient & Afrique du Nord [ – ] Afrique subsaharienne 1,4 million [1,1 – 1,7 million] Europe orientale & Asie centrale [ – ] Asie du Sud & du Sud- Est [ – ] Océanie2000 [1100 – 3100] Amérique du Nord [ – ] Caraïbes [9300 – ] Amérique latine [ – ] Asie de lEst [ – ]

11 Couverture thérapeutique antirétrovirale 2008 (OMS – ONU SIDA) Région géographique Personnes bénéficiant dune TAR Personnes nécessitant une TAR Couverture TAR Afrique subsaharienne 2.9 millions6.7 millions44 % Amérique latine et Caraïbes % Asie de lEst, du Sud et du Sud Est million37 % Europe, Asie centrale % Moyen-Orient, Afrique du Nord % Total4 millions9.5 millions42 % Disponibilité des ressources et besoins : En 2008, on estimait à US$ 15 milliards la somme disponible pour le VIH LONU-SIDA estime que US$ 25 milliards seront nécessaires pour le VIH en 2010

12 Recommandations européennes 2009

13 Bilan initial Initiation du traitement : –Evaluation de la préparation du patient et soutien à la mise en route du traitement –Examen clinique, incluant taille, poids, IMC, TA, tour de taille –Charge virale plasmatique –Génotype de résistance (si non obtenu auparavant) –CD4, n et % (± CD8, n et %) –NFS, ASAT, ALAT, bilirubine, créatinine (et clairance calculée), Ca/P –Glycémie et bilan lipidique à jeun –Bandelette urinaire (protéine, glucose) –Autres paramètres selon le traitement initial sélectionné –Evaluation du risque cardiovasculaire

14 EvaluationFréquenceRemarques Histoire médicaleCo-morbidités, ATCD familiaux, co- médications, habitus (alcool, tabac, régime…) Toute visite 6-12 mois Repérer ATCD CV Familiaux précoces Répartition graisseIMC, évaluation clinique lipodystrophieAnnuelle Maladies cardio- vasculaires Evaluation du risque (score de Framingham)AnnuelleImpératif chez homme > 40 ans, femme > 50 ans HTAPrise TAAnnuelle DyslipidémieCholestérol total, LDL-c, HDL-c, triglycéridesAnnuelle DiabèteGlycémie6-12 moisTest tolérance glucose (2h) si glycémie = 6,1-6,9 mmol/l FoieFDR ?, ALAT, ASAT, phosphatases alcalines3-6 moisAdapter à traitement ReinFDR ?, bandelette urinaire, Débit de filtration glomérulaire (MDRD) Annuelle 3-6 mois Adapter à FDR, traitement, DFG OsFDR ?, score de FRAX si > 40 asn (ou DEXA)/ 2 ansAdapter à FDR Troubles neuro- cognitifs Questionnaire1-2 ansChez patients à risque DépressionQuestionnaire1-2 ansChez patients à risque CancerMammographie*, frottis cervical1-3 ans* Femme ans Dépistage des comorbidités non infectieuses

15 CancerIndication Méthodes de dépistage Bénéfice du dépistage AnalHomosexuels masculins Toucher rectal et Cytologie anale Non prouvé SeinFemmes ansMammographieRéduction mortalité par cancer du sein ColFemmes 30 à 60 ans sexuellement actives Cytologie colRéduction mortalité par cancer du col Colorectal50-75 ansRecherche de sang dans les selles Réduction minime mortalité par cancer colorectal ProstateHommes > 50 ansToucher rectal et PSA Controversé : favorise le diagnostic précoce, mais davantage de traitement sans diminution de la mortalité Le dépistage est proposé à une fréquence de tous les 1 à 3 ans Ces recommandations sont extrapolées à partir de celles de la population générale Un examen cutané régulier doit rechercher Kaposi, Cancer basocellulaire et Mélanome Dépistage des cancers

16 Estimations mondiales en 2008 Enfants et adultes Personnes vivant avec le VIH 33,4 millions Nouveaux cas dinfection à VIH en ,7 millions Décès dus au sida en ,0 millions Une épidémie qui se stabilise

17 Estimations globales 1990–2008 EstimateHigh and low estimates Number of people living with HIVAdult (15–49) HIV prevalence (%) Number of people newly infected with HIVNumber of adult and child deaths due to AIDS Number (millions) Number (millions) Number (millions) 44 Figure I Source: UNAIDS/WHO %

18 Plus de 7400 nouveaux cas dinfection à VIH par jour en 2008 Plus de 97% des cas dans les pays à revenu faible et moyen Près de 1200 cas chez les enfants de moins de 15 ans Environ 6200 cas chez ladulte (15 ans et plus), dont: - près de 48% chez les femmes - 40% environ chez les jeunes (15–24 ans)

19

20 Les découvertes de séroposivité en France 6500 nouveaux patients

21 Recrudescence de la syphilis en Europe de lOuest 2000 Paris 1997 Bristol 1996 Hambourg 2001 Anvers 2002 Copenhague Tampere 2000 Milan 2000 Dublin 2000 Oslo 2000 Amsterdam 1999 Stockholm Données non accessibles

22 Vers un dépistage universel Granich – Lancet 2009

23 En conclusion La prise en charge de linfection par le VIH est laffaire de tous

24 Vers un dépistage universel pour un traitement de tous les patients

25 Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistage Recommandations HAS – octobre 2009 Place des TDR (test de dépistage rapide) – délai de rendu (30), acceptabilité Réduit les barrière du dépistage Peut être réalisé sur plasma, sang total, salive Le résultat doit être confirmé par un test Elisa combiné Nécessité dadaptation du counseling

26 Nouvelles modalités de réalisation des tests de dépistage Recommandations HAS – octobre 2009 Recommandé dans les situations durgence –Par un professionnel de santé –Après obtention du consentement éclairé de la personne Accident professionnel dexposition au sang (pt source) Accident dexposition sexuelle (aux 2 partenaires) Accouchement chez des femmes enceintes dont le statut sérologique nest pas connu ou ayant eu une exposition supposée depuis le dernier test Au SAU devant une pathologie aiguë évocatrice de SIDA

27 Tests de dépistage rapide Propositions détudes chez les populations pour lesquelles le dispositif actuel est insuffisant (sans droit, marginalisés, fuyant les institutions…) –Action de proximité auprès des gays –Urgences de AP-HP et hôpitaux IDF –Action auprès des personnes en situation de précarité (PASS, Dispensaires publiques …) Mais fiabilité des TDR ? –Manque de sensibilité lors de la primo-infection –Limites sur des variants non B

28 Nouvelles stratégies de dépistage Proposition dun test de dépistage à la population générale (15-70 ans) par médecins généralistes, gynécologues, SIUMPS, CPEF, PMI, PASS, SAU Évaluation des résultats dans 5 ans : diagnostics tardifs, pratiques à risques, morbi-mortalité Maintien et renforcement dun dépistage ciblé et régulier des populations à risque Renforcer le dépistage au cours de la grossesse –1 ère consultation prénatale –Au cours du 3 ème trimestre si exposition aux risques –Au futur père (4 ème mois)

29 Nouvelles stratégies de dépistage Aux personnes à risque dexposition –Personnes ayant des partenaires multiples (> 1/année) –Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) –Travailleurs du sexe –Usagers de drogues injectables –Personnes originaires dune zone à forte endémie (Afrique, Caraïbes) –Partenaires de sujets infectés –Population des DFA (Dépistage volontariste en Guyane) Relais de cette stratégie –CDAG/CIDDIST –CSAPA –Structures associatives (selon résultats études en cours)

30 Priorités de la Mission RDRs Dépistage et ttt ARV sont des outils majeurs de réduction des risques. Préservatifs restent le socle de la prévention du VIH (+ PEP, + ARV). Programme de santé sexuelle pour les personnes séropositives = Prevention positive Prévention de la transmission, dépistage des IST, prise en charge des troubles sexuels, contraception, projets parentaux et grossesse Pacte social contre la pénalisation.

31 La prévention chez les Gays La prévention chez les HSH est une priorité urgente et absolue. La mobilisation des associations LGBT est une priorité. Création de centres de santé sexuelle LGBT.

32 Renforçer le rôle du COREVIH


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