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Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans 17/11/2011.

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1 Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans 17/11/2011

2 Le contexte Persistance dune épidémie active en France (et dans le monde) Echecs de dépistage Fort taux de dépistage dans la population générale mais Encore personnes infectées non prises en charge ( ) Dépistage tardif du VIH à un stade sida: 20% des nouveaux diagnostics VIH Notification simultanée VIH / sida: 46% des cas de sida Surmortalité persistante chez les personnes traitées à un stade avancé

3 Une situation paradoxale en France un nombre très élevé de tests VIH Source : InVS, LaboVIH Près de 5 millions de tests réalisés en 2008

4 Une situation paradoxale en France: un nombre très élevé de tests VIH Proportion de sérologies VIH pour 1000 dhab en 2008 Source : InVS, LaboVIH

5 Activité CH Le Mans File active 2010: environ 410 patients CDAG 2010: 2808 tests effectués (1200 entre 20 et 29 ans) 5 positifs

6 Mais un retard au dépistage

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8 LES GROUPES A RISQUES Env nouveaux cas de séropositivité chez les homosexuels (stable depuis 2006) mais tendance à la hausse chez les ans 1500 nouveaux cas chez les femmes hétérosexuelles étrangères (2 200 en 2003) Stabilité des autres G.A.R.E. (hétérosexuels masculins français et étrangers, femmes hétérosexuelles françaises, IVDU)

9 HOMOSEXUELS MASCULINS 90 % dentre eux sont Français 1/3 diagnostiqués lors dun dépistage effectué en raison dune prise de risque. Moins souvent diagnostiqués au stade SIDA (8 % vs 16 % en 2003) mais 20 % chez les plus de 50 ans.

10 USAGERS DE DROGUES (I.V.D.U.) Une centaine de séropositivités diagnostiquée en 2008 dont 28 % au stade SIDA En baisse depuis % de nationalité française ; 10 % dEurope de lEst ; 6 % dAfrique du Nord Age moyen 39 ans

11 HETEROSEXUELS FRANÇAIS 1700 découvertes VIH en 2008 (700 femmes ; hommes) 21 % des hommes au stade SIDA contre 12 % des femmes de cette population. 50 % dentre eux avaient un partenaire sexuel originaire dAfrique subsaharienne.

12 LES MIGRANTS La proportion de migrants parmi les découvertes de séropositivité diminue au cours du temps : 59 % de 7400 nouveaux cas 2008 : 48 % de nouveaux cas (soit environ 3000) Modification du recours au dépistage ? (contexte …) 75 % des femmes sont des migrants contre 35 % des hommes. LAfrique subsaharienne est prédominante, reflet des flux migratoires (TIG = 372/ versus 6/ pour les patients français et entre 12 et 164/ pour les autres migrants).

13 LES MIGRANTS DAFRIQUE SUBSAHARIENNE (versus les « autres »…) Taux élevé, reflet des flux migratoires de pays à forte prévalence (Cameroun, Mali, Congo, etc…) MAIS… Pas seulement car 14 % se sont contaminés dans les 6 mois précédant le diagnostic 20 % infectés par le sous type B (Europe de lOuest) La baisse constatée entre 2003 et 2008 nest pas liée à une modification des flux migratoires (environ délivrances de titres de séjour/an entre 2003 et 2007).

14 LES MIGRANTS DAFRIQUE SUBSAHARIENNE (versus les « autres »…) Les taux dincidence constatés sont 29 à 69 fois supérieurs à ceux de la population hétérosexuelle française. 58 % de femmes, âge moyen 33,7 ans vs 33 % de femmes, âge moyen 38,7 ans chez les « autres ». Age des hommes similaire (39,6 vs 40,2 ans) Contamination hétérosexuelle dans 96 % des cas chez les hommes (vs 51 % chez les « autres »), dans 100 % des cas chez les femmes (vs 98 % chez les « autres »). 15 % de découvertes au stade SIDA (en baisse depuis 2003) vs 25 % chez les « autres ».

15 Les particularités épidémiologiques en France des pratiques à risque chez les HSH et persistance dune épidémie active Tenir compte du nb de personnes originaires dAfrique Sub-Saharienne Absence de reprise de lépidémie chez les UDIV Grandes disparités régionales: prévalence du VIH en IDF, DOM-TOM (Guyane)

16 Dépister tôt pour traiter tôt morbi-mortalité: OUI modification des comportements sexuels? données contradictoires risque de transmission sous traitement: TRES PROBABLE traitement = outil de prévention

17 Occasions manquées de dépistage MMWR, dec nouveaux cas VIH % Sida < 1 an après le diagnostic « late testers » 7988 visites entre avant le diagnostic VIH 79% des visites non liées au VIH

18 Occasions manquées de dépistage

19 Actualités en France Modification des modalités de dépistage et des techniques HAS : Modalités de réalisation des tests de dépistage (octobre 2008) Modification des stratégies de dépistage CNS: Rapport sur lévolution du dispositif de dépistage (novembre 2006): élargissement du dépistage et utilisation des tests de dépistage rapide (TDR) HAS : Stratégie et dispositif de dépistage (octobre 2009) Recours individuel volontaire et proposition systématique

20 Questions sur le dépistage Peut-on identifier des sous-groupes à risque auxquels un dépistage doit être proposé de façon régulière? A quelle fréquence? Dans quelles structures? dépistage « ciblé » Faut-il proposer le test de dépistage de façon plus systématique en routine, en dehors de la notion de pratiques à risque? A quelles occasions? Dans quelles structures? dépistage « en population générale » Faut-il modifier la pratique du counseling, notamment en pré-test?

21 Dépistage en population générale Objectif: prise en charge précoce Population cible: ans Participation active de la médecine générale de ville des gynéco-obstétriciens des structures de soins primaires: PMI, médecine universitaire des structures daccès aux soins orientés vers les personnes précaires et migrantes: PASS, dispensaires… Banalisation du dépistage: sans « counseling » intégré dans un suivi « standard » Protocoles en cours: acceptabilité du test de dépistage dans les urgences hospitalières Évaluation dans 5 ans

22 Dépistage ciblé Orienté vers les « personnes à risque » Tous les ans: Hommes homosexuels DFA et migrants originaires de zone de haute prévalence VIH UDI Périodicité incertaine (pas de recommandation) Personnes hétérosexuelles > 1 partenaire/12 mois Personnes en situation de prostitution Personnes ayant un partenaire VIH+ Structures: CDAG et CIDDIST, centres de soins en addictologie, structures associatives Levée de lanonymat possible

23 Dépistage selon les « circonstances » Test systématiquement proposé Suspicion ou dg dIST, dHBV ou HCV Suspicion ou dg de tuberculose Projet de grossesse IVG Première prescription de contraception Violences sexuelles Incarcération

24 Dépistage et grossesse Test systématiquement proposé (ou selon le principe de lopt-out?) Première consultation prénatale Contrôle au 6 ème mois si exposition à un risque viral (UDI, travailleuses du sexe, partenaire infecté par le VIH ou de statut inconnu, nouveau ou > 1 partenaire) Futurs pères à lexamen de santé du 4 ème mois

25 Dépistage et primo-infection Problème de la reconnaissance des signes de primo-infection: fort % de nouveaux cas liés à un(e) partenaire ayant une primo-infection

26 Dépistage et « counseling » Pertinence persistante mais ne doit pas constituer un obstacle à un dépistage large Poursuite dun travail de réflexion vers un cahier des charges national

27 Dépistage « volontaire » Possible dans les laboratoires danalyse de biologie médicale Sans prescription Avec remise des résultats par le biologiste si VIH+, avec orientation de la personne vers le médecin traitant, un réseau ou toute autre structure (rôle des COREVIH)

28 Techniques de dépistage « classique » Au laboratoire Un test ELISA « duo » (Combo 4 G) permettant le dépistage de VIH-1 et VIH-2 combiné au dépistage de lAg p24 Si test ELISA -: pas dinfection (sauf datant de moins de 6 semaines) Si test ELISA +: test de confirmation sur le même prélèvement, par western blot ou immunoblot 2 ème prélèvement pour confirmation (un test ELISA) et mesure de la charge virale

29 Suivi sérologique Délai de positivité des tests en cas dinfection: raccourci à 6 semaines après une exposition à risque 3 mois après la fin du traitement antirétroviral si traitement préventif Suivi des autres risques viraux (syphilis, VHB, VHC): calendrier non modifié

30 En résumé En 2011, les stratégies de dépistage doivent être Larges Ciblées Adaptées… Plus proches des personnes à risque? Elles restent largement volontaires Reste aux acteurs sanitaires à être combatifs dans ce domaine


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