RENCONTRES NORD-SUD Paris, Décembre 2006

Présentation au sujet: "RENCONTRES NORD-SUD Paris, Décembre 2006"— Transcription de la présentation:

1 RENCONTRES NORD-SUD Paris, Décembre 2006
Peut-ont simplifier le suivi biologique des patients sous traitement antirétroviral? Dr Charles KOUANFACK Cameroun

2 Epidémiologie du VIH dans le Monde et en Afrique Subsaharienne
Prévalence chez les adultes et enfants âgés de 15 ans et plus 38,6 millions (33,4 - 46,0) 24,5 millions (21,6 – 27,4) Nouveaux cas d’infection 4,1 millions ( 3,4 - 6,2) 2,7 millions (2,3 – 3,1) Nbre de décès imputables au SIDA 2,8 millions (2,4 – 3,3) 2 millions (1,7 – 2,3)

3 Evolution en Afrique subsaharienne

4 Number of people receiving ARV therapy
Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries, December 2005 Geographical Region Number of people receiving ARV therapy Estimated need Coverage  (low estimate – high estimate) Sub-Saharan Africa  ( – ) 17% Latin America and the Caribbean  ( – ) 68% East, South and South-East Asia ( – ) 16% Europe and Central Asia 21 000  ( – ) 13% North Africa and the Middle East 4 000 (3 000 –5 000) 75 000 5% Total ( – ) 6.5 million 20%

5 Percentage of people in sub-Saharan Africa on antiretroviral therapy among those in need

6 Approche de référence (approche clinique)
Suivi biologique +++ Charge virale CD4 Bilan de tolérance Médecins

7 Contraintes persistantes
Indisponibilité et coût Charge virale VIH-1 CD4 Amylase, créatinine, cholestérol, triglycérides Manque de médecins 1 médecin / habitants au Cameroun Surtout en milieu rural 1 médecin / habitants

8 3- Plateau technique non adapté au suivi biologique des patients VIH

9 IV- Suivi biologique idéal
Bilan initial de mise sous traitement Typage lymphocytaire CD4/CD8 ARN VIH plasmatique (charge virale) Test génotypique des résistances Hémogramme avec plaquettes Transaminases, Gamma GT, Phosphatases alcalines, Albumine, lypase, CPK LDH Glycémie à jeun Créatinimie, phosphorémie TP TCA Bilan lipidique: cholestérol total, HDL, LDL, triglycéride à jeun Bandelette urinaire

10 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Bilan de suivi Dosage plasmatique d’antirétroviraux Hémoculture mycobaterium avium Fond d’œil AcHbS AgHbS TPHA/VDRL Sérologie à CMV Sérologie à toxoplasmose Cholestérol LDL, Lipasémie Cholestérol total Triglycéridémie Glycémie à jeun Amylasémie Créat/SEPJ SGOT/SGPT NFS CD4 Charge virale 12 mois 9 mois 6 mois 3 mois 1 mois Examens • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

11 VI- Comment assurer un suivi simplifier?

12 Approche de santé publique (OMS)
Tous les niveaux de la pyramide sanitaire Hôpitaux nationaux, régionaux, de district Centres de santé Critères simplifiés Charge virale VIH-1 et CD4 non indispensables Bilan de tolérance limité Critères cliniques ++ Personnel Médecins Infirmiers Agents de santé communautaires

13 Recommandation OMS Charge virale non indispensable CD4 important, mais pas un obstacle.

14 At initiation of 1st or 2nd line ARV regimen
Recommended minimum frequency of laboratory tests for monitoring in resource-limited settings Diagnosis and monitoring laboratory tests Pre ART* (at entry into care) At initiation of 1st or 2nd line ARV regimen Every 6 months As required (symptom directed) HIV diagnostic testing  - Haemoglobin a WBC and differential b CD4 cell count c Pregnancy testing d - Full chemistry (including, but not restricted to, ALT e, other liver enzymes, renal function, glucose, lipids, amylase, lipase, lactate and serum electrolytes)f Viral load measurement g * Pre ART assessment is also used to decide if co-trimoxazole prophylaxis is indicated

15 (CD4 and VL not available) Immunologic and Virologic Failure
WHO Clinical Staging Clinical Failure (CD4 and VL not available) Immunologic Failure (VL not available) Immunologic and Virologic Failure (CD4 and VL available) 1 N/A Do Not Switch Consider Switch 2 Consider Switch 3 4

16 Expérience MSF 2928 patients traités au Malawi par MSF
Initiation au traitement  stade 3 et 4 OMS Suivi biologique des patients sous traitement CD4: annuel seulement. Critère principal de suivi  Observance 92% ≠ CV et CD4 Source: Ferradini L et al; Lancet 2006; 367:

17 VII- EXPERIENCE CAMEROUNAISE

18 Structures impliquées
CTA (24) et CTAff (4) Hôpitaux Généraux Hôpitaux Centraux Hôpitaux Provinciaux Cliniques Privées (3) UPEC Hôpitaux de District (64) Structures pouvant assurer le suivi biologique des patients

19 Couverture géographique
HISTORIQUE Centres de Traitement Agréé par province ( 24) et 4 Centres de traitement affiliés Disponibilités CD4

20 Indications de mise sous traitement dans les CTA et Suivi biologique

21 SYMPTOMATIQUE SANS CRIT7RES A OU C
Tableau récapitulatif Nombre de lymphocytes CD4/mm3 A Asymptomatique, primo infection ou Lymphadénopathie généralisée persistante (LGP° B SYMPTOMATIQUE SANS CRIT7RES A OU C C SIDA >500 A1 B1 C1 A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3

22 Bilan initial Hémogramme+plaquettes Dosage lymphocytaires CD4/CD8 Transaminases (ALAT/ASAT) Glycémie à jeun Test de grossesse pour les femmes en âge de procréer

23 Planning de suivi biologique des patients sous traitement ARV
J J J M M12 NFS NFS NFS NFS ALAT, ASAT(si (Si AZT) ALAT, ASAT ALAT, ASAT Névirapine) amylasémie(Si DDI) amylasémie Créatinémie(si D4T) Créat/sg CD CD4 Charge virale Charge virale Cholesté- rolémie Triglycéridémie

24 Décentralisation de la prise en charge vers les hôpitaux de district avec une stratégie allégée

25 Système de tutorat 7 UPEC ET CTA TUTEURS 3+3 4 11+1 5
Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province Unités de Prise en Charge (UPEC) Nombre d’UPEC rattachées

26 Exemple de tutorat dans la province du Centre
Présence d’une UPEC SOSSUCAM Mbandjok Ndikiminéki Bafia Nanga-Eboko Sa’a Mbandjok Monatélé Obala Ayos Eséka Mfou Mbalmayo Ngog-Mapubi

27 Sur financement ESTHER

28 Financement ESTHER

29 Équipement

30 Résultats obtenus Personnels formés
50 médicaux et paramédicaux 24 techniciens de laboratoire 24 sages femmes 11 UPEC sur 12 fonctionnent effectivement Après 7 mois de fonctionnement 1435 patients suivis 671 patients sous traitement antirétroviral 253 dossiers transférés du CTA tuteur vers les UPEC

31 Mais « Learning by doing » Pour répondre à l’urgence mise en place
d’une stratégie « allégée »de suivi (OMS) Mais Est elle acceptable,efficace, réaliste,…? Est elle dangereuse pour la personne et/ou la communauté? Est elle nuisible au développement de plateau biologique de qualité? « Learning by doing »

32 Essai STRATALL (ANRS 12110) Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux dans des hôpitaux de district selon une approche de santé publique

33 Objectifs secondaires
Objectifs de l’étude Objectif principal Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement ARV selon la nouvelle stratégie et chez ceux traités avec la stratégie habituelle dans des hôpitaux de district Objectifs secondaires Comparer entre les 2 stratégies L’efficacité virologique et clinique La tolérance clinique et biologique L’observance L’émergence de résistances virales L’impact sur la vie quotidienne des patients L’acceptabilité par les patients et les soignants Les performances coût-efficacité

34 Schéma d’étude Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun) Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche clinique), stratifiée sur les centres 2 x 215 patients Durée du suivi : 24 mois Traitement antirétroviral disponible dans le programme national

35 EVALUATION DE L’EFFICACITE
Approche clinique: CD4; CV Approche Santé Publique: Critères cliniques: Stade 3 et 4

36 SUIVIS DES PATIENTS Approche clinique: MEDECINS
Approche santé publique: MEDECIN ET IDE

37 Recommandations pour l’extension de l’accès aux ARV en Afrique
Résultats attendus Recommandations pour l’extension de l’accès aux ARV en Afrique Utilisation de la nouvelle stratégie en l’état Modification de la nouvelle stratégie

38 Synergie d’action entre les bailleurs
Conclusion Synergie d’action entre les bailleurs ANRS ESTHER Transfert de technologie à travers les projets de recherche Faisabilité du suivi simplifié Continuum des efforts pour un suivi idéal

39 What ARVs can do – for the individual