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RENCONTRES NORD-SUD Paris, Décembre 2006 Peut-ont simplifier le suivi biologique des patients sous traitement antirétroviral? Dr Charles KOUANFACK Cameroun.

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1 RENCONTRES NORD-SUD Paris, Décembre 2006 Peut-ont simplifier le suivi biologique des patients sous traitement antirétroviral? Dr Charles KOUANFACK Cameroun

2 Epidémiologie du VIH dans le Monde et en Afrique Subsaharienne Dans le Monde En Afrique Subsaharienne Prévalence chez les adultes et enfants âgés de 15 ans et plus 38,6 millions (33,4 - 46,0) 24,5 millions (21,6 – 27,4) Nouveaux cas dinfection 4,1 millions ( 3,4 - 6,2) 2,7 millions (2,3 – 3,1) Nbre de décès imputables au SIDA 2,8 millions (2,4 – 3,3) 2 millions (1,7 – 2,3)

3 Evolution en Afrique subsaharienne

4 Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries, December 2005 Geographical RegionNumber of people receiving ARV therapy Estimate d need Coverag e (low estimate – high estimate) Sub-Saharan Africa ( – ) % Latin America and the Caribbean ( – ) % East, South and South- East Asia ( – ) % Europe and Central Asia ( – ) % North Africa and the Middle East 4 000(3 000 –5 000) % Total ( – ) 6.5 million 20%

5 Percentage of people in sub-Saharan Africa on antiretroviral therapy among those in need

6 Approche de référence (approche clinique) Suivi biologique +++ – Charge virale – CD4 – Bilan de tolérance Médecins

7 Contraintes persistantes Indisponibilité et coût – Charge virale VIH-1 – CD4 – Amylase, créatinine, cholestérol, triglycérides Manque de médecins – 1 médecin / habitants au Cameroun – Surtout en milieu rural 1 médecin / habitants

8 3- Plateau technique non adapté au suivi biologique des patients VIH

9 IV- Suivi biologique idéal Bilan initial de mise sous traitement –Typage lymphocytaire CD 4 /CD 8 –ARN VIH plasmatique (charge virale) –Test génotypique des résistances –Hémogramme avec plaquettes –Transaminases, Gamma GT, Phosphatases alcalines, Albumine, lypase, CPK LDH –Glycémie à jeun –Créatinimie, phosphorémie –TP TCA –Bilan lipidique: cholestérol total, HDL, LDL, triglycéride à jeun –Bandelette urinaire

10 Bilan de suivi Dosage plasmatique dantirétroviraux Hémoculture mycobaterium avium Fond dœil AcHbS AgHbS TPHA/VDRL Sérologie à CMV Sérologie à toxoplasmose Cholestérol LDL, Lipasémie Cholestérol total Triglycéridémie Glycémie à jeun Amylasémie Créat/SEPJ SGOT/SGPT NFS CD 4 Charge virale 12 mois9 mois6 mois3 mois 1 mois Examens

11 VI- Comment assurer un suivi simplifier?

12 Approche de santé publique (OMS) Tous les niveaux de la pyramide sanitaire – Hôpitaux nationaux, régionaux, de district – Centres de santé Critères simplifiés – Charge virale VIH-1 et CD4 non indispensables – Bilan de tolérance limité – Critères cliniques ++ Personnel – Médecins – Infirmiers – Agents de santé communautaires

13 Recommandation OMS Charge virale non indispensable CD 4 important, mais pas un obstacle.

14 Recommended minimum frequency of laboratory tests for monitoring in resource-limited settings Diagnosis and monitoring laboratory tests Pre ART* (at entry into care) At initiation of 1 st or 2 nd line ARV regimen Every 6 months As required (symptom directed) HIV diagnostic testing -- Haemoglobin a - WBC and differential b - - CD4 cell count c Pregnancy testing d - - Full chemistry (including, but not restricted to, ALT e, other liver enzymes, renal function, glucose, lipids, amylase, lipase, lactate and serum electrolytes) f --- Viral load measurement g --- * Pre ART assessment is also used to decide if co-trimoxazole prophylaxis is indicated

15 WHO Clinical Staging Clinical Failure (CD4 and VL not available) Immunologic Failure (VL not available) Immunologic and Virologic Failure (CD4 and VL available) 1 N/A Do Not SwitchConsider Switch 2 N/A Do Not SwitchConsider Switch 3 Switch 4

16 Expérience MSF patients traités au Malawi par MSF -Initiation au traitement stade 3 et 4 OMS -Suivi biologique des patients sous traitement CD 4 : annuel seulement. -Critère principal de suivi Observance 92% CV et CD 4 Source: Ferradini L et al; Lancet 2006; 367:

17 VII- EXPERIENCE CAMEROUNAISE

18 Structures impliquées CTA (24) et CTAff (4) –Hôpitaux Généraux –Hôpitaux Centraux –Hôpitaux Provinciaux –Cliniques Privées (3) UPEC –Hôpitaux de District (64) Structures pouvant assurer le suivi biologique des patients

19 Couverture géographique Centres de Traitement Agréé par province ( 24) et 4 Centres de traitement affiliés HISTORIQUE Disponibilités CD 4

20 Indications de mise sous traitement dans les CTA et Suivi biologique

21 Tableau récapitulatif C3B3A3<200 C2 B2A C1B1A1>500 C SIDA B SYMPTOMATIQUE SANS CRIT7RES A OU C A Asymptomatique, primo infection ou Lymphadénopathie généralisée persistante (LGP° Nombre de lymphocytes CD4/mm3

22 Bilan initial –Hémogramme+plaquettes –Dosage lymphocytaires CD 4 /CD 8 –Transaminases (ALAT/ASAT) –Glycémie à jeun –Test de grossesse pour les femmes en âge de procréer

23 Planning de suivi biologique des patients sous traitement ARV J0 J15 J45 M6 M12 NFS NFS NFS NFS ALAT, ASAT(si (Si AZT) ALAT, ASAT ALAT, ASAT Névirapine) amylasémie(Si DDI) amylasémie Créatinémie(si D4T) Créat/sg CD4 CD4 Charge virale Charge virale Cholesté- rolémie Triglycéridémie

24 Décentralisation de la prise en charge vers les hôpitaux de district avec une stratégie allégée

25 Système de tutorat Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province Unités de Prise en Charge (UPEC) Nombre dUPEC rattachées UPEC ET CTA TUTEURS

26 Exemple de tutorat dans la province du Centre Présence dune UPEC Ngog-Mapubi Saa SOSSUCAM Mbandjok Eséka Monatélé Obala Nanga-Eboko Ayos Mfou Mbalmayo Ndikiminéki Bafia Mbandjok

27 Sur financement ESTHER

28 Financement ESTHER

29 Équipement

30 Résultats obtenus Personnels formés –50 médicaux et paramédicaux –24 techniciens de laboratoire –24 sages femmes 11 UPEC sur 12 fonctionnent effectivement Après 7 mois de fonctionnement –1435 patients suivis –671 patients sous traitement antirétroviral –253 dossiers transférés du CTA tuteur vers les UPEC

31 Pour répondre à lurgence mise en place dune stratégie « allégée »de suivi (OMS) Mais Est elle acceptable,efficace, réaliste,…? Est elle dangereuse pour la personne et/ou la communauté? Est elle nuisible au développement de plateau biologique de qualité? « Learning by doing »

32 Essai STRATALL (ANRS 12110) Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux dans des hôpitaux de district selon une approche de santé publique

33 Objectifs de létude Objectif principal – Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement ARV selon la nouvelle stratégie et chez ceux traités avec la stratégie habituelle dans des hôpitaux de district Objectifs secondaires – Comparer entre les 2 stratégies Lefficacité virologique et clinique La tolérance clinique et biologique Lobservance Lémergence de résistances virales Limpact sur la vie quotidienne des patients Lacceptabilité par les patients et les soignants Les performances coût-efficacité

34 Schéma détude Essai dintervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur lintervention, de non infériorité 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun) Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche clinique), stratifiée sur les centres 2 x 215 patients Durée du suivi : 24 mois Traitement antirétroviral disponible dans le programme national

35 EVALUATION DE LEFFICACITE Approche clinique: CD4; CV Approche Santé Publique: Critères cliniques: Stade 3 et 4

36 SUIVIS DES PATIENTS Approche clinique: MEDECINS Approche santé publique: MEDECIN ET IDE

37 Résultats attendus Recommandations pour lextension de laccès aux ARV en Afrique – Utilisation de la nouvelle stratégie en létat – Modification de la nouvelle stratégie

38 Conclusion Synergie daction entre les bailleurs –ANRS –ESTHER Transfert de technologie à travers les projets de recherche Faisabilité du suivi simplifié Continuum des efforts pour un suivi idéal

39 What ARVs can do – for the individual


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