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CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 1 Prévention du cancer dans les milieux déshérités Nathalie Broutet WHO/RHR.

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1 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 1 Prévention du cancer dans les milieux déshérités Nathalie Broutet WHO/RHR

2 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 2 Résolution sur la Prévention et le Contrôle du Cancer (AMS 2005) Aprouvée en Mai 2005 Exprime le fort engagement de l'OMS et de ses Etats Membres: Pour intensifier l'action contre le cancer Pour donner prorité au contrôle des tumeurs – qui sont importantes en terme de santé publique – pour lesquelles des techniques de détection précoce et traitement efficace existent comme pour les cancers du col et du sein

3 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 3 pour 100,000 femmes Cancer du Col de l'Utérus: 493,000 cas en 2002 (4.5% total) Incidence du cancer du col de l'utérus: ASR (monde)(tout âges)

4 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 4 Le cancer du col dans le monde: A peu près 1350 nvx cas par jour 493,000 nouveaux cas annuellement 274,000 morts annuellement 1.4 million cas prévalent Plus de 80% dans les pays en dévelopement

5 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 5 Cancer du col Taux de survie ajusté sur l'âge (%) USA 70% Europe Ouest 66% Japon 65% Europe Est 51% Pays developpés 61% Thailand 58% Amérique Sud 55% Inde 42% Afrique du Sub S. 21% Pays en développement 41%

6 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 6 Survie á 5 ans du cancer du col dans des pays en développement sélectionnés ( ) 35.1 % 35.4 % 59.4 % 56.3 % 47.7 % 60.2 % 54.5 % 64.3 % 61.8 % 39.4 % 60.1 % 36.3 % 64.6 % 39.9 % 19.8 % % N = 408 N = 332 N = 4438 N = 170 N = 1608 N = 885 N = 554 N = 1079 N = 780 N = 144 N = 867 N = 377 N = 920 N = 284 N = 263 INDIA THAILAND CHINA PHILIPPINES SINGAPORE ZIMBABWE UGANDA

7 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 7 Age au premier rapport sexuel Parité Statut socio-économique Fumeur Autres infections Facteurs de risque du cancer du col

8 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 8 Le cancer du col est un évenement rare et tardif dans la vie, conséquence d'une infection persistante avec une ou plusieurs souches de VPH á haut risque (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)

9 Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? importance - Problème de santé publique: importance - -Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé - -Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

10 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Planification pour le contrôle du cancer Un guide pratique sur comment planifier un programme pour le contrôle du cancer, de manière efficace Tools and country examples are available at:

11 Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? importance - Problème de santé publique: importance - -Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé - -Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

12 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Histoire naturelle du cancer du col Changement lié au VPH Col Normal Bas-grade SIL (Atypie, CIN I) Haut-grade SIL (CIN II, III/CIS) Cancer invasif Infection par le VPH Co-facteurs Type VPH de haut risque (16, 18, 33, etc.) A peu près 60% régressent dans les 2-3 ans A peu près 15% progressent en 3-4 ans 30%-70% progressent en 10 ans Source: Sherris 1998; Bishop et al 1995.

13 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Un bon test de dépistage doit être: SûrSans effet sur la personne Acceptable ExactDonner un résulat permettant de différencier entre un état malade et sain RecevableOn peut agir á partir des résultats Á bas coûtPeut-être inclue dans le budget du secteur public AccessibleUn bon taux de couverture doit être possible même dans les lieux difficiles d'accès PratiquePossibilité de l'utiliser á tous les niveaux du système de santé pour pouvoir communiquer, rapporter et surveiller les résultats des tests

14 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Prévention du cancer du col Prévention primaire – Education pour réduire les comportements sexuels á haut risque – Utilisation des préservatifs, limitation du nombre de partenaire, changement dans les comportements sexuels – Vaccins Prévention secondaire – Identifier et traiter les lésions précancereuses avant qu'elles ne progressent vers un cancer du col – Identifier et traiter les cancers précoces quand les chances de guérisons sont encore bonnes (prévention de la mort par cancer)

15 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec La prévention secondaire: pourquoi de nouvelles approches sont nécessaires Les méthodes de dépistage disponibles et acceptées ne sont ni pratiques ni accessibles á la majorité des femmes vivant dans de nombreux pays Source: Blumenthal 1994; Gaffikin 1997.

16 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec La prévention secondaire: le frottis Test de dépistage le plus commun Examen microscopique Nécessite des infrastructure coûteuses Sensibilité varie de manière importante Les résulats ne sont pas disponible immédiatement Perte dans le suivi des femmes Assurance qualité est difficile

17 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Limitations de la cytologie cervicale Test de laboratoire complex (collecte d'echantillon, lames, fixateurs, réagents, lamelles, équipement, microscopes,) Requiert un cyto technicien formé á la lecture des lames et un pathologiste pour la revue Surveillance continue est nécessaire pour maintenir des résultats de qualité Les rapports peuvent prendre des mois avant d'être obtenus Le suivi des femmes est difficile En géneral disponible seulement dans les grandes villes de la plupart des pays

18 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Autres approches Stratégies de dépistage qui préservent la sensibilité et la spécificité des tests mais diminuent les barrières structurelles : IVA; tests VPH plus simples; traitement par cryothérapie Approche "dépister et traiter" Infrastructure moindre; un grand nombre de professionels de santé peuvent les utiliser Auto prélévement pour les tests VPH

19 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Les méthodes de l'inspection visuelle IVA - inspection visuelle avec de l'acide acétique et á l'oeil nu IVAM - inspection visuelle avec de l'acide acétique et faible agrandissement IVLI - inspection visuelle avec une solution de Lugol á base d'iode

20 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Charactéristiques des tests de dépistage Characteristiques Commentaires Nombre de visites requises pour le dépistage et le traitement Cytologie conventionelle HPV DNA tests Inspection visuelle Sensibilité Specificité (pour des lésions de haut grade et des cancers invasifs) 47-62%66-100%78-98% 60-95%62-96%49-86% VIAVILI 67-79% 73-91% Evalué pendant les dernières 50 années dans des milieus trÈs différents dans les pays développés et en développement 2 visites ou plus Evalués au cours des dix dernières années dans des milieux très différents, mais principalement dans les pays développés 2 visites ou plus Evalués au cours des dix dernières années dans de nombreux endroits dans les pays en développement Evalués par les CIRC au cours des six dernières années en Inde et dans 3 pays d'Afrique Peut-être sous la forme de "visite unique" or "voire et traiter" Source: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005.

21 Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? importance - Problème de santé publique: importance - -Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé - -Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

22 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Des programmes de prévention de qualité doivent être capable de: Atteindre une proportion signifiante de femme á risque (opportuniste vs systématique) Tester ces femmes Traiter/Prendre en charge les femmes avec un test positif et assurer un suivi effectif Surveiller et évaluer l'impact du programme

23 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Renforcer les prgrammes de prévention du cancer du col... IVA Niveau de SSP IVAIVAIVA IVA et cryothérapie Traitement Niveau secondaire Niveau tertiaire Niveau communautaire Conscience, Communication Surveillance et évaluation Formation Soin palliatif

24 Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? importance - Problème de santé publique: importance - -Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé - -Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

25 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Les prochaines méthodes Test rapides pour VPH – Basé sur l'identifiction du DNA – Identification d'une protéine anormale Test moléculaire – similaire a un test de grosess –Sang –Mucus –Salive Vaccins VPH

26 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Prophylactic HPV VLP Vaccines Quadrivalent (Merck)Bivalent (GSK) Licensure status Licensed in > 70 countriesFiled in US, Europe Marketing status Launched in > 80 countries Licensed in Europe and many countries Target groups Girls/Women age 9-26 (age varies by country) Boys (Australia) Girls proposed Indications Cervical cancer Precancerous/dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3 Genital warts Proposed: Cervical cancer Precancerous/ dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS Brand namesGardasil, SilgardCervarix

27 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Efficacité contre les maladies liées au type de VPH inclu dans le vaccin chez les femmes non infectées par le VPH âge ans Les femmes inclues dans les essais l'étaient indépendemment de leur statut HPV Les résultats pour les deux vaccins étaient très similaires Les données des grands essais de phase III sont publiés pour le vaccin quadrivalent Chez les femmes non infectées par le VPH (16 ou 18): – Efficacité contres les infections persistentes dues a ce type était de plus de 90% chez les femmes ayant eu les 3 doses – Efficacité contre les CIN 2 (bivalent) ou CIN 2/3/AIS (quadrivalent) due aux types 16 ou 18 était de presque 100%

28 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Quel est la réponse immune aux vaccins VPH? La base majeure de protection sont les anticorps neutralisants Les données robustes n'existent qu'après l'injection de trois doses Les vaccins VPH induisent des anticorps sérologiques chez tous les individus vaccinés, et persitent pendant 5 ans Les niveaux d'anticorps sont plusieurs fois plus hauts chez les individus vaccinés que chez les individus ayant été infectés naturellement Les niveaux d'anticorps sont plus élevé après vaccination chez les adolescents de moins de 15 ans que chez les femmes plus âgées Le niveau minimun protecteur d'anticorps n'est pas connu

29 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Quel est l'efficacité vaccinale contre les maladies/infections liés aux souches incluses dans le vaccin chez les femmes VPH naïve á l'inclusion? Les résultats pour les deux vaccins sont très comparables, mais les données d'essai de phase III ne sont disponibles que pour le vaccin quadrivalent Efficacité contre les infections persistantes dues aux souches 16 et 18 est de plus de 90% chez les femmes qui ont reçu les trois doses L'efficacité contre CIN 2 (bivalent), ou contre CIN 2/3/AIS (quadrivalent), dues aux souches 16 et 18 est proche de 100% avec un haut degré de certitude pour le vaccin quadrivalent.

30 CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec Résumé, efficacité, et inocuité Efficacité très élevée pour les deux vaccins contre les maladies liées aux types VPH du vaccin et non infectée par le VPH (+/-100%) Les vaccins ne présentent pas d'effet thérapeutiques chez les femmes déjà exposée aux types VPH du vaccin Persistance des anticorps jusqu'á 5 ans Profil d'inoccuité acceptable


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