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Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research PVL_COUNTRY_DATE00/1 Nathalie BROUTET, MD PhD Unité de Contrôle.

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1 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research PVL_COUNTRY_DATE00/1 Nathalie BROUTET, MD PhD Unité de Contrôle des IST et ITR Département Santé, Reproduction et Recherche O.M.S. – Genève Pour XXVIIème Cours international en langue française sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST classiques et Infection à VIH) et leur retentissement sur la santé de la reproduction INSTITUT ALFRED FOURNIER Paris au

2 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research PVL_COUNTRY_DATE00/2 Épidémiologie mondiale des Infections Sexuellement Transmissibles et leur relation avec le VIH

3 PVL_COUNTRY_DATE00/3 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Infections sexuellement transmissibles Maladies infectieuses transmises à loccasion de rapports sexuels et, parfois, par des transfusions sanguines ou de la mère à lenfant Maladies infectieuses transmises à loccasion de rapports sexuels et, parfois, par des transfusions sanguines ou de la mère à lenfant

4 PVL_COUNTRY_DATE00/4 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Causées par plus de 20 micro-organismes (bactéries ou virus) Causées par plus de 20 micro-organismes (bactéries ou virus) Manifestations les plus fréquentes Manifestations les plus fréquentes Écoulement urétral Écoulement urétral Ulcération génitale Ulcération génitale Ecoulement vaginal Ecoulement vaginal Adénopathie Adénopathie Infections sexuellement transmissibles

5 PVL_COUNTRY_DATE00/5 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Infections de lappareil reproducteur Infections iatrogènes Infections iatrogènes - par exemple syndrome post abortum Infections endogènes Infections endogènes - par exemple, Candida albicans et vaginose bactérienne Infections sexuellement transmissibles (IST) Infections sexuellement transmissibles (IST) - par exemple, gonorrhée, syphilis, herpès

6 PVL_COUNTRY_DATE00/6 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Infections sexuellement transmissibles Morbidité considérable Morbidité considérable Incidence et prévalence élevées Incidence et prévalence élevées Taux élevé de complications Taux élevé de complications Plus répandues chez les femmes et les jeunes Plus répandues chez les femmes et les jeunes Facilitent la transmission du VIH Facilitent la transmission du VIH

7 PVL_COUNTRY_DATE00/7 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research IST : complications et séquelles Salpingite aiguë Salpingite aiguë Grossesse extra-utérine Grossesse extra-utérine Stérilité (masculine, féminine) Stérilité (masculine, féminine) Infections périnatales, infantiles Infections périnatales, infantiles Cancers génito-anals Cancers génito-anals SIDA SIDA Décès Décès

8 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research PVL_COUNTRY_DATE00/8 5%10%15%20% 0% 5%10%15%20% FemmesHommes Source: World development report % 12% Charge de morbidité par sexe chez les adultes de 15 à 44 ans dans le monde en développement, 1990 Causes maternelles HIV MST Tuberculose Infections respiratoires Accidents de véhicules à moteur Anémie Troubles dépressifs Homicides et actes de violence Conflits Traumatismes auto-infligés Dpendance alcoolique

9 PVL_COUNTRY_DATE00/9 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Coûts estimes des MST et ses complications,USA, 1994

10 PVL_COUNTRY_DATE00/10 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Comment se propagent les IST ? Taux de multiplication de base Efficacité de la transmission Nombre de partenaire sexuels Durée de linfectiosité Ro = B x c x D

11 PVL_COUNTRY_DATE00/11 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research IST : déterminants sociaux et démographiques Situation socio-économique (comportements et systèmes de santé) Situation socio-économique (comportements et systèmes de santé) Rapport hommes-femmes (migrations, hommes en moins) Rapport hommes-femmes (migrations, hommes en moins) Structure par âge de la population Structure par âge de la population Densité de la population Densité de la population

12 PVL_COUNTRY_DATE00/12 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Dynamique de la transmission des IST dans la population Core transmitters Population relais Population générale

13 PVL_COUNTRY_DATE00/13 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Maladies sexuellement transmissibles Cas symptomatiques Cas asymptomatiques

14 PVL_COUNTRY_DATE00/14 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Epidémiologie mondiale

15 PVL_COUNTRY_DATE00/15 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Nombre estimatif des cas nouveaux dIST *guérissables* chez les adultes, 1999 Europe occidentale 17 millions Europe occidentale 17 millions Europe de lEst et Asie centrale 22 millions Europe de lEst et Asie centrale 22 millions Afrique du Nord et Moyen-Orient 10 millions Afrique du Nord et Moyen-Orient 10 millions Asie de lEst et Pacifique 151 millions Asie de lEst et Pacifique 151 millions Australasie 1 million Australasie 1 million Afrique subsaharienne 69 millions Afrique subsaharienne 69 millions * * Gonorrhée, Chlamydia, syphilis et trichomonose Amérique du Nord 14 millions Amérique du Nord 14 millions Amérique latine et Caraïbes 38 millions Amérique latine et Caraïbes 38 millions Asie de lEst et Pacifique 18 millions Asie de lEst et Pacifique 18 millions Total mondial : 340 millions

16 PVL_COUNTRY_DATE00/16 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research A partir des notifications et des corrections apportées pour tenir compte des sous-notifications A partir des notifications et des corrections apportées pour tenir compte des sous-notifications Méthode Delfi Méthode Delfi A partir de la prévalence (notre choix) : A partir de la prévalence (notre choix) : Incidence = Prévalence Durée de linfection Estimations

17 PVL_COUNTRY_DATE00/17 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research A lintérieur des pays et entre pays dune même région A lintérieur des pays et entre pays dune même région Entre les populations urbaines et rurales Entre les populations urbaines et rurales A lintérieur de groupes de population similaires A lintérieur de groupes de population similaires La prévalence et lincidence des IST peuvent présenter des variations considérables Données sur les IST

18 PVL_COUNTRY_DATE00/18 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Les différences reflètent des facteurs sociaux, culturels et économiques ainsi que les possibilités daccès aux services de soins Les différences reflètent des facteurs sociaux, culturels et économiques ainsi que les possibilités daccès aux services de soins Plus élevée chez les citadins, les célibataires et les jeunes adultes Plus élevée chez les citadins, les célibataires et les jeunes adultes Prévalence des IST

19 PVL_COUNTRY_DATE00/19 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Nombre estimatif des cas nouveaux dIST guérissables* chez les adultes, 1998 E urope 17 millions E urope 17 millions Europe de lEst et Asie centrale 22 millions Europe de lEst et Asie centrale 22 millions Afrique du Nord et Moyen-Orient 10 millions Afrique du Nord et Moyen-Orient 10 millions Asie du Sud et du Sud-Est 151 millions Asie du Sud et du Sud-Est 151 millions Australasie 1 million Australasie 1 million Afrique subsaharienne 69 millions Afrique subsaharienne 69 millions * Gonorrhée, Chlamydia, syphilis et trichomonose Amérique du Nord 14 millions Amérique du Nord 14 millions Amérique latine et Caraïbes 38 millions Amérique latine et Caraïbes 38 millions Asie de lEst et Pacifique 18 millions Asie de lEst et Pacifique 18 millions Total mondial : 340 millions

20 PVL_COUNTRY_DATE00/20 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Estimations mondiales pour les IST guérissables, 1999

21 PVL_COUNTRY_DATE00/21 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research STD Prevalence Syphilis Chancroid TV CT NG HSV HIV Beh. ChangeHighLowSTD

22 PVL_COUNTRY_DATE00/22 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Estimations mondiales pour les IST guérissables, 1999

23 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research PVL_COUNTRY_DATE00/23 Syphilis 2000 Prévalence faible en Europe occidentale Proportions épidémiques en Europe de lEst et dans les Etats nouvellement indépendants En Asie et dans le Pacifique : taux élevés au Cambodge (4 %), en Papouasie-Nouvelle- Guinée (3,5 %) et dans le Pacifique Sud (8 %) Augmentation en Mongolie Prévalence de 1,3 % au Maroc En Afrique, le taux de prévalence va de 2,5 % à 17,4 % chez les femmes enceintes Taux en baisse au USA depuis 1992 La syphilis congénitale pose encore un problème au sein des minorités

24 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research PVL_COUNTRY_DATE00/24 Chlamydia 2000 Le taux de prévalence le plus élevé est observé chez les adolescentes (24,1-27 %) En Europe, la prévalence chez les femmes enceintes va de 2,7 % en Italie à 8 % en Islande En Asie et dans le Pacifique occidental, le taux de prévalence chez les femmes enceintes va de 5,7 % en Thaïlande à 17 % en Inde. Une étude conduite dans une population rurale de Papouasie-Nouvelle-Guinée a donné un taux de prévalence de 26 % En Amérique latine et dans les Caraïbes, les taux de prévalence vont de 1,9 % chez les adolescents au Chili, à 2,1 % chez les femmes enceintes au Brésil et à 12,2 % chez les clients des centres de planification familiale à la Jamaïque Maladie infectieuse soumise à notification la plus courante au USA (3 millions/année) Faibles taux de prévalence et dincidence dans les pays nordiques à la suite de vastes programmes de dépistage systématique conduits dans les années 70 En Afrique, la prévalence chez les femmes enceintes va de 6 % en Tanzanie à 13 % au Cap Vert

25 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research PVL_COUNTRY_DATE00/25 Gonorrhée 2000 En Europe occidentale, déclin significatif. Poussées épidémiques et augmentation à Londres et à Paris Aux USA, le taux dincidence a baissé de 71,3 % entre 1981 et Chez les Noirs, les taux étaient de 35 % plus élevés Suède : les tendances de lincidence de la gonorrhée font apparaître un déclin régulier. Toutefois, en 1997, les cas nouveaux étaient de 17 % plus nombreux quen Première augmentation depuis 1976 ! En Afrique, les taux de prévalence chez les femmes enceintes vont de 3,1 % en République centrafricaine à 7,8 % en Afrique du Sud Augmentation importante des taux de gonorrhée en Europe de lEst, dans les Etats nouvellement indépendants Pacifique occidental : des taux de prévalence de 3 % ou plus sont observés au Cambodge et en Papouasie Nouvell e-Guinée En Australie, le nombre des cas notifiés de gonoccocies a doublé depuis 1991

26 PVL_COUNTRY_DATE00/26 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Les IST sont des cofacteurs de la transmission du VIH La lutte contre les IST permet de réduire la transmission du VIH Les IST sont des cofacteurs de la transmission du VIH La lutte contre les IST permet de réduire la transmission du VIH IST et transmission du VIH

27 PVL_COUNTRY_DATE00/27 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST Preuves biologiques Preuves biologiques Etudes de séroconversion Etudes de séroconversion Essais dintervention Essais dintervention

28 PVL_COUNTRY_DATE00/28 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST Preuves biologiques

29 PVL_COUNTRY_DATE00/29 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Manifestations liées au MST indiquant une excrétion génitale accrue de VIH Sécrétions cervico-vaginales Sécrétions cervico-vaginales Cervicite mucopurulente Cervicite mucopurulente Ulcération cervicale Ulcération cervicale Ulcération vaginale Ulcération vaginale Leucocytes Leucocytes N. gonorrhoea N. gonorrhoea C. trachomatis C. trachomatis Sperme Urétrite Leucocytes N. gonorrhoea

30 PVL_COUNTRY_DATE00/30 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Association entre la présence de MST et lexcrétion cervico-vaginale de VIH % avec excrétion de VIH GonorrhéeChlamydia trachomatis UlcérationTrachomona vaginalis Présent Absent From Ghys et al., AIDS, 1997

31 PVL_COUNTRY_DATE00/31 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Charge de VIH dans le sperme et le sang de 4 malades soignés pour un écoulement urétral Copies par ml de sperme Jours de traitement Positif (qual.) Non détecté Copies par ml de sang Daprès Atkins et al., British Medical Journal, 1996

32 PVL_COUNTRY_DATE00/32 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Concentration médiane dARN du VIH-1 dans le sperme de 104 hommes avec et sans urétrite au Malawi Sans urétriteAvec urétrite1 semaine2 semaines Traitement X 10 4 copies/ml Cohen et al., Lancet, 1997

33 PVL_COUNTRY_DATE00/33 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Modèle hypothétique de limpact des MST sur lexcrétion génitale de VIH chez les hommes Log copies MST Antibiothérapi e Séroconversio n AsymptomatiqueProgression du VIH SIDA Daprès ISSTDR, Seville, 1997 ; M. Cohen, exposé en séance plénière ARN du VIH dans le plasma sanguin ARN du VIH dans le sperme

34 PVL_COUNTRY_DATE00/34 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST Etudes de séroconversion

35 PVL_COUNTRY_DATE00/35 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Etudes longitudinales

36 PVL_COUNTRY_DATE00/36 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Synergie épidémiologique entre le VIH/les IST Essais dintervention

37 PVL_COUNTRY_DATE00/37 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Lintervention de Mwanza

38 PVL_COUNTRY_DATE00/38 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Etude randomisée conduite dans la région de Mwanza, Tanzanie, pour évaluer limpact d une meilleure prise en charge des IST sur lincidence du VIH Etude randomisée conduite dans la région de Mwanza, Tanzanie, pour évaluer limpact d une meilleure prise en charge des IST sur lincidence du VIH Lintervention de Mwanza

39 PVL_COUNTRY_DATE00/39 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Plan de lintervention de Mwanza Formation et supervision Formation et supervision Distribution de médicaments Distribution de médicaments Education sanitaire sur la demande de soins Education sanitaire sur la demande de soins

40 PVL_COUNTRY_DATE00/40 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Essai de Mwanza : incidence du VIH sur deux ans dans les communautés ayant fait lobjet de lintervention et les communautés témoins Création dun centre de référence pour les MST dans la ville de Mwanza Création dun centre de référence pour les MST dans la ville de Mwanza Formation des agents de santé à lapproche syndromique, aux activités déducation sanitaire et à la promotion de lemploi du préservatif Formation des agents de santé à lapproche syndromique, aux activités déducation sanitaire et à la promotion de lemploi du préservatif Approvisionnement régulier en médicaments anti-MST efficaces grâce à un système de distribution distinct Approvisionnement régulier en médicaments anti-MST efficaces grâce à un système de distribution distinct Visites régulières de contrôle dans les centres de santé Visites régulières de contrôle dans les centres de santé Visites périodiques déducateurs sanitaires dans les villages pour encourager les cas symptomatiques de MST à consulter sans tarder Visites périodiques déducateurs sanitaires dans les villages pour encourager les cas symptomatiques de MST à consulter sans tarder

41 PVL_COUNTRY_DATE00/41 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Taux de guérison des MST obtenus par les services de santé de Mwanza Symptômes Demande de soins Diagnostic de MST Traitement correct prescrit et obtenu Observance Taux de guérison 80% 77% 74% 83% 38% Groupes ayant fait lobjet de l intervention Groupes témoins Daprès Buvé et al., % (77%) 20% (83%) 4%

42 PVL_COUNTRY_DATE00/42 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Essai de Mwanza : incidence du VIH sur deux ans dans les communautés ayant fait lobjet de lintervention et les communautés témoins Incidence du VIH : : Groupes ayant fait lobjet de lintervention Groupes témoins Diminution globale du taux de VIH : 42 % Daprès Grosskurth et al., Lancet, 1995

43 PVL_COUNTRY_DATE00/43 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Lintervention de Rakai

44 PVL_COUNTRY_DATE00/44 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Objectifs de lintervention de Rakai 1. Déterminer si une baisse de la prévalence et de lincidence des MST entrainerait une diminution de la transmission/acquisition du VIH ; 1. Déterminer si une baisse de la prévalence et de lincidence des MST entrainerait une diminution de la transmission/acquisition du VIH ; 2.déterminer si une baisse de lincidence et de la prévalence des MST pourrait être obtenue par des traitements de masse (choisis en raison de labsence dinfrastructures dans la région de Rakai) 2.déterminer si une baisse de lincidence et de la prévalence des MST pourrait être obtenue par des traitements de masse (choisis en raison de labsence dinfrastructures dans la région de Rakai)

45 PVL_COUNTRY_DATE00/45 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Eléments de lintervention de Rakai Visites à domicile tous les 10 mois Questionnaires et échantillons identiques pour tout le monde (groupe ayant fait l objet de l intervention et groupe témoin) Les membres du groupe ayant fait lobjet de lintervention ont reçu de lazithromycine, de la ciprofloxacine et du métronidazole, indépendamment des symptômes observés Les membres du groupe témoin ont reçu du mébendazole (vermifuge), du fer et des vitamines

46 PVL_COUNTRY_DATE00/46 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Médications utilisées pour le traitement de masse des groupes ayant fait lobjet de lintervention et des groupes témoins à Rakai Grappes intervention (n = 7871)Grappes témoin (n = 7256) Azithromycine 1000 mgMébendazole 100 mg Ciprofloxacine 250 mgComprimés de folate de fer Métronidazole 2 gComposés polyvitaminés faiblement dosés

47 PVL_COUNTRY_DATE00/47 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Lintervention de Rakai : résultats Baisse significative de la prévalence de la syphilis Baisse significative de la prévalence de la syphilis Baisse significative de la prévalence et de lincidence de la trichomonose Baisse significative de la prévalence et de lincidence de la trichomonose Baisse significative limite de la prévalence de la vaginose bactérienne Baisse significative limite de la prévalence de la vaginose bactérienne Pas de différence entre le taux dincidence du VIH dans les communautés ayant fait lobjet de lintervention et les communautés témoins Pas de différence entre le taux dincidence du VIH dans les communautés ayant fait lobjet de lintervention et les communautés témoins

48 PVL_COUNTRY_DATE00/48 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Raisons possibles des différences observées entre Mwanza et Rakai-1 Stade des épidémies Stade des épidémies La proportion des cas nouveaux dinfection à VIH attribuables aux IST peut diminuer quand lépidémie de VIH progresse Types d IST prévalentes : proportion de cas soignables et non soignables (notamment HSV-2 et vaginose bactérienne) Différences dans les interventions et leurs effets Différences dans les interventions et leurs effets

49 PVL_COUNTRY_DATE00/49 Département santé et recherche génésiquesDepartment of reproductive health and research Raisons possibles des différences observées entre Mwanza et Rakai-II Traitements de masse : le taux de réintroduction dépend de la couverture, de la mobilité et des mouvements migratoires. Traitements limités disponibles entre les tournées de traitements de masse Traitements de masse : le taux de réintroduction dépend de la couverture, de la mobilité et des mouvements migratoires. Traitements limités disponibles entre les tournées de traitements de masse La prise en charge syndromique assure un contrôle continu entre les épisodes La prise en charge syndromique assure un contrôle continu entre les épisodes Importance relative des IST symptomatiques et asymptomatiques dans la transmission du VIH Importance relative des IST symptomatiques et asymptomatiques dans la transmission du VIH


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