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CONTRACEPTION Méthodes, Contre- indications,Surveillance Ph. Faucher.

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1 CONTRACEPTION Méthodes, Contre- indications,Surveillance Ph. Faucher

2 Population & sociétés n°381 Juillet-Août % des femmes âgées de 20 à 24 ans utilisaient la pilule en 2000 contre 78 % en 1988 Lutilisation du dispositif intra utérin a progressé de 1978 à 1988 et est relativement stable depuis

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4 Le paradoxe Taux stable dIVG depuis 2O ans: 220 OOO/ an Nombre davortement par femme: 0,53 40% des femmes ont eu un avortement dans leur vie Forte prévalence contraceptive et médicalisation croissante de la contraception moins de 5% des femmes nutilisent pas de contraception alors quelles sont exposées à une grossesse et ne la souhaitent pas 80% des femmes interrogées utilisent pilule(56%) ou stérilet(15%) (INSERM enquête cocon, 2000)

5 Critères de qualité dun contraceptif Elles doivent répondre à 5 critères: EFFICACITÉ INOCUITÉ TOLÉRANCE ACCEPTABILITÉ RÉVERSIBILITÉ COÛT

6 Critères de qualité dun contraceptif EFFICACITÉ Indice de Pearl: nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant la méthode contraceptive pendant 1 an % années – femmes

7 Efficacité des différentes méthodes de contraception

8 Contraception Hormonale 1) Contraception orale a) Contraception oestroprogestative

9 * L éthinylestradiol, œstrogène de synthèse, reste le seul estrogène employé. Son dosage est progressivement passé de 100 µg (pilules macrodosées) à 50 µg (pilules normodosées) puis maintenant à 30,20,15 µg (pilules minidosées).Cette réduction des doses d estrogène a été rendue possible par la mise au point de nouveaux progestatifs * Trois classes de progestatifs sont utilisées. Tous ces progestatifs dérivent de la 19-Nor-Testostérone mais se différencient par la structure de leur noyau et par leur affinité aux récepteurs de la progestérone et aux androgènes. - Progestatifs de 1ère génération :noréthistérone,lynestrénol - Progestatifs de 2ème génération : lévonorgestrel -Progestatifs de 3ème génération : gestodène,désogestrel,norgestimate * Formulations séquentielles ou combinées * Formulations monophasiques, biphasiques et triphasiques

10 1ere génération EO= ème génération EO= ème génération EO=15-40 Autres progestatifs Miniphase Triella Orthonovum Stediril Minidril/ludealgé Adepal Trinordiol/dailyg Phaeva/Triminulet Cilest/Effiprev Trafemi/tricilest Mercilon/cycléane 20 Harmonet/Meliane Varnoline/ Cycleane30 Moneva/Minulet Minesse/Melodia Diane35= Holgyème= minerva Jasmine

11 11 Types de COC Monophasique: Toutes les 21 pilules actives comprennent la même quantité d Œstrogène/Progestatif (E/P) Biphasique: Les 21 pilules actives contiennent 2 combinaisons différentes d'E/P (par exemple, 10/11) Triphasique: Les 21 pilules actives contiennent 3 combinaisons différentes d'E/P (par exemple, 6/5/10)

12 12 Mécanismes daction Supprime l'ovulation Épaissit la glaire cervicale (empêchant la pénétration du sperme) Change l'endomètre rendant la nidation plus difficile

13 Avantages / Inconvénients Risques Contre indications

14 14 Avantages Très efficace si utilisé de manière journalière (taux de grossesse 0,1 à 5 1 pour 100 femmes pendant la première année d'utilisation) Efficace immédiatement si commencé le septième jour du cycle Examen gynécologique pas nécessaire pour commencer lutilisation N'interfère pas avec les rapports sexuels Peu deffets secondaires Pratique et facile à utiliser La patiente peut en arrêter l'utilisation 1 Source: Hatcher et al 1998.

15 15 Avantages sur le plan de la santé Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus courte) Diminue les dysménorrhées Peut améliorer l'anémie Protège contre les cancers des ovaires et de lendomètre Diminue les maladies bénignes des seins et des kystes ovariens Prévient la grossesse extra-utérine Protège contre certaines causes de MIP

16 16 Limitations Dépend de l'utilisatrice (demande une motivation continue et un emploi quotidien) nausées, vertiges, des seins sensibles ou des maux de tête peuvent survenir Lefficacité risque d'être moindre avec la prise de certains médicaments Loubli augmente léchec de la méthode Peut retarder le retour de la fécondité De graves effets secondaires sont possibles (rares) Ne protège pas contre les MST (par exemple VHB, VIH/SIDA)

17 Risque veineux thromboembolique et contraception orale - Femmes en bonne santé de 15 à 44 ans ne prenant pas de contraception oestroprogestative : 5 à 10 cas pour années-femmes - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant moins de 50 µg d ethinyloestradiol associé à du lévonorgestrel : 20 cas pour années-femmes d utilisation - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant au moins 20 µg d ethyniloestradiol associée au desogestrel ou au gestodène : 30 à 40 cas pour années-femmes d utilisation Rappel : le risque thromboembolique veineux associé à la prise de toute pilule oestroprogestative est plus faible que le risque thromboembolique veineux associé à la grossesse qui est denviron 60 cas pour grossesses; Par ailleurs les femmes non traitées porteuses d une mutation du facteur V de Leiden ont un risque de 80 pour

18 Risque artériel thromboembolique et contraception orale Accidents coronariens : fréquence X par 3-4 dans les années 1970 et par 1-2 dans les études plus récentes ( ) AVC : incidence X 1,2 à 2,9 Cet excès de risque,lorsque la dose d EE est inférieure à 50µg, est limité aux femmes à risque (HTA, Tabac, surpoids)

19 * Le risque est plus élevé au cours de la première année de contraception, quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utilisé * En fait, près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieux. * La contraception oestroprogestative est contre-indiquée en cas dantécédent ou de maladie thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ou en cas dinfarctus du myocarde ou daccident vasculaire cérébral, passés ou récents * un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte lors de la prescription de contraceptifs oestroprogestatifs, notamment lobésité, la période suivant laccouchement, une intervention chirurgicale récente et des antécédents familiaux de thrombose veineuse. * Il peut être nécessaire dinterrompre la contraception orale ou de commencer un traitement préventif dune complication thromboembolique veineuse en cas dintervention chirurgicale, de fracture, dimmobilisation prolongée ou dalitement.

20 Cancer et contraception orale La contraception orale OP est associée à une diminution de 40 et 50 % respectivement du risque de cancer de l ovaire et de l endomètre Cancer du sein: Méta analyse d Oxford :54 études, femmes dont atteintes d un cancer du sein --> augmentation faible du risque : RR= 1,07 +/- 0,02 --> le risque est plus élevé chez les utilisatrices récentes puis diminue progressivement pour rejoindre celui des non utilisatrices 10 après l arrêt de la COP. --> celles qui débutent une CO moins de 5 ans après leur premières règles ont le risque le plus élevé

21 Contre indications absolues de la contraception oestroprogestative ( WHO 2000) Grossesse Cancer du sein Allaitement < 6 semaines du postpartum(<20e j en France si pas de FDR) Age >35 ans et Tabagisme ( > 15 cig/j) HTA ( S > 160 mm Hg ou D > 100 mm Hg ) Diabète avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie, vasculopathie, ou > 20 ans Phlébite (antécédent ou actuelle) Embolie pulmonaire ( antécédent ou actuelle) Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation Chirurgie avec immobilisation prolongée Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle) Cardiopathie valvulaire avec complications AVC Migraine avec symptômes neurologiques focaux ou Migraine+âge > 35ans Hépatite virale active Cirrhose hépatique sévère ( décompensée) Tumeur du foie ( maligne ou bénigne)

22 Pas de restrictions ( WHO 2000) Post partum > 21 jours sans allaitement (lendemain de l arrêt du Parlodel) Post abortum Antécédent de pré éclampsie ou de diabète gestationnel Varices Antécédent familial de cancer du sein Tumeur bénigne du sein et de l ovaire Cancer de l endomètre ou de l ovaire (dans l attente du traitement) SIDA, VIH +, Tuberculose, Hépatite virale, Paludisme, MST Fibromes Maladie throphoblastique Epilepsie Endométriose Thalassémie, Anémie ferriprive Pathologie thyroïdiene: hypo ou hyperthyroïdie, goitre

23 Prescription Conseils aux patientes Surveillance

24 24 Quand commencer ? A n'importe quel moment si lon est raisonnablement sûr que la cliente n'est pas enceinte. Jour 1 à 7 du cycle menstruel Post partum: après 6 mois si la cliente utilise la méthode MAMA après 3 semaines si la cliente nallaite pas Post avortement (immédiatement ou dans les 7 premiers jours)

25 Effets Indésirables La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière, C. Pélissier, M. G. Lê

26 Prise de Poids sous COC Facteurs associés à la prise de poids chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux : enquête par sondage réalisée en 2001 auprès de 1665 femmes M. G. Lê, M. N. Laveissière, C. Pélissier 4% 10% 16%

27 Surveillance biologique de la contraception orale oestroprogestative ( ANAES 1998) Femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l examen clinique est normal - Premier bilan 3 à 6 mois après le début de l utilisation - Cholestérol total, triglycérides,glycémie à jeun - A renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux Femme ayant des antécédents familiaux thrombo- emboliques veineux documentés ( ayant touché un ou plusieurs sujets de moins de 50 ans) --> Etude de l hémostase

28 Femme à risque d hyperlipidémie -Faire pratiquer un bilant biologique avant le traitement oestroprogestatif et 3 à 6 mois après : Cholestérol total, Triglycérides, glycémie à jeun - Si ces examens sont normaux, ce bilan est à renouveler tous les 5 ans Femme à risque de diabète : - obèses ( > 120 % du poids idéal ou IMC > 27kg/m2 - ont un parent diabétique - font partie d ethnie à risque (afro-américaine, hispano américaine, origine américaine) - ont eu un nouveau né > 4kg ou un diabète gestationnel - ont une HTA - ont un HDL 2,5g/l -sont diagnostiquées comme intolérantes aux hydrates de carbone --> Glycémie a jeun avant le début de la contraception à renouveler 3 à 6 mois après / si Nle tous les 5 ans

29 Surveillance clinique de la contraception hormonale Avant l initiation de la contraception OP, seule la prise de la TA est indispensable chez les femmes asymptomatiques. L examen des seins et l examen gynécologique ne sont pas nécessaires ( WHO 2000). Lors de la surveillance d une femme sous contraception OP, la surveillance de la TA et du poids sont nécessaires. L examen clinique des seins et l examen gynécologique ( dont le frottis) s intègrent dans les politiques de dépistage et de prévention des pathologies gynécologiques de la femme.

30 Hyperlipidémies et COC Il est possible de prescrire un COC en cas dhypercholestérolémie modérée ( < 3g/l) chez les femmes de moins de 35ans en associant un régime et en surveillant la cholestérolémie La COC ne doit pas être prescrite en cas dhypertryglycéridémie > 2g/l mais il peut y avoir discussion si lanomalie est corrigée, en labsence de tabagisme associé

31 Diabète et COC La diabétogénicité des pilules paraît limitée; il est rarement possible dobserver des déséquilibres du diabète sous leffet des COC Le problème est plu sà leffet des COC sur les lipides circulants et sur la coagulation Les OP peuvent être utilisés sil ny a pas de dyslipidémie,si la TA est normale, en labsence de tabagisme, de micro ou macro-angiopathie,et si le daibète névolue pas depuis plus de 15 ans. La rétinopathie diabétique est une contre indication Attention à la prise de poids sous COC en cas de diabète de type II

32 Interaction médicamenteuse et contraception orale La rifampicine : induction enzymatique (cytochrome P450 hépatique); 27 grossesses rapportées Les anticonvulsivants sauf la Dépakine La griséofuline Avec les antibiotiques le risque est mineur : ampicillines,cyclines Antirétroviraux

33 Réunion de consensus sur les oublis de pilule Paris le 24 Janvier 2003 Oubli < 12 h pour OP et < 3h pour micro prog: prendre la dernière pilule oubliée et continuer les comprimés restants à lheure habituelle Oubli > 12h pour OP et > 3h pour micro prog : - prendre la dernière pilule oubliée - continuer les comprimés suivants - prendre des précautions contraceptives supplémantaires jusquau premier comprimé de la plaquette suivante - utiliser la contraception durgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant loubli

34 Comment améliorer lobservance de la contraception orale? Carte qui sonne, portable Supprimer la pause de 7 jours : -Varnoline continu - Les OP à 15 μg dEE -Enchainer les plaquettes La méthode Quick Start

35 Durée de la prescription Décret n° du 30 septembre 2002 relatif à la prescription de médicaments en dénomination commune et modifiant le code de la santé publique (J.O n° 230 du 2 octobre 2002) Toute ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois doit, pour permettre la prise en charge de ce médicament, indiquer soit le nombre de renouvellements de la prescription par périodes maximales d'un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois

36 Contraception Hormonale 1) Contraception orale b) Contraception micro- progestative

37 37 Suppriment lovulation Diminuent le transport du sperme dans le tractus génital supérieur (trompes de Fallope) Épaississent la glaire cervicale (empêchent la pénétration des spermatozoïdes) Changent l'endomètre rendant la nidation plus difficile

38 Les progestatifs microdosés Les micropilules au levonorgestrel( Microval ) - Inhibition de l ovulation dans 50% des cas, diminution de la perméabilité aux spermatozoïdes,déphasage de l endomètre troublant la nidation, ralentissement de l œuf dans la trompe -Prise quotidienne, même pendant les règles, très méticuleusement car l efficacité peut être perdue 27 h après la dernière dose Les troubles des règles sont la principale cause d arrêt ; kystes fonctionnels ovariens, GEU (?) -Efficacité: 0,5 à 3 % AF Le désogestrel 75µg en continu ( Cérazette) - suppression de l ovulation dans 100 % des cas -20 % d aménorrhée, 30 % moins de 2 épisodes de saignements/trimestre, 40 % 3 à 5 épisodes, 10 % plus de 6

39 39 Avantages sur le plan contraceptif Efficace si prise à la même heure chaque jour (de 0,05 à 5 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) Efficace immédiatement (< 24 heures) Examen gynécologique pas nécessaire avant lutilisation Ninterfère pas avec les rapports sexuels Naffecte pas lallaitement maternel Retour immédiat de la fécondité après arrêt

40 40 Avantages sur le plan contraceptif suite Peu deffets secondaires Commode et facile à utiliser La patiente peut arrêter lutilisation Peut être fournie par un personnel non médical formé Ne contient pas dœstrogènes

41 41 Limitations Cause des changements dans les modes de saignements menstruels Peut entraîner une prise ou une perte de poids Dépend de lutilisatrice (demande une motivation continue et une utilisation quotidienne) Doit être prise à la même heure chaque jour

42 42 Limitations (suite) Loubli augmente léchec de la méthode : -supérieur à 3h pour Microval -supérieur à 12 h pour Cerazette Lefficacité peut être diminuée avec la prise de certains médicaments pour lépilepsie (phénitoïne et barbituriques) ou la tuberculose (rifampicine) Ne protège pas contre les MST (par exemple, VHB, VIH/SIDA)

43 43 Quand commencer ? Au jour 1 du cycle menstruel Nimporte quand du moment que vous êtes raisonnablement sûr que la patiente nest pas enceinte Post-partum: Après 6 mois si utilisation de la méthode de lallaitement maternel et de laménorrhée (MAMA) Après 6 semaines si allaitement maternel mais nutilise pas MAMA Immédiatement ou après 6 semaines si nallaite pas Après avortement (immédiatement)

44 44 Effets secondaires Aménorrhée Métrorragies Douleurs pelviennes Prise ou perte de poids Maux de tête Nausée/vertiges/vomissements

45 Les contre indications absolues d une contraception progestative ( WHO 2000) Cancer du sein Grossesse Saignements inexpliqués (Phlébites ; Embolies pulmonaires ) En post partum, la micropilule progestative est utilisable dès le 10eme jour en cas d allaitement et dès le 20 eme jour chez les femmes sous bromocriptine ; la contraception injectable est utilisable dès la fin du premier mois chez la femme qui allaite, et dès la fin de la première semaine chez la femme qui n allaite pas.

46 Contraception Hormonale 2) Contraception injectable a) Dépoprovera

47 Dépo-Provera (DMPA): 150 mg dacétate de dépot-médroxyprogestérone injecté par voie intramusculaire tous les 3 mois Très efficaces (0,3 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) Contre indications absolues et relatives de la contraception progestative Attention en cas d antécédent ou de cardiopathie ischémique en cours, de diabète avec atteinte organique et d utilisation concomitante avec des drogues affectant les enzymes hépatiques

48 Limitations Troubles des règles Prise de poids fréquente Doit revenir pour une injection tous les 3 mois Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon Diminution significative de la densité osseuse, peu importante et réversible à l arrêt de cette contraception ( Etude de la WHO sur 2474 femmes :Petitti Obstet Gynecol 2000;97:736-44).

49 Contraception Hormonale 3) Implants sous cutanés progestatifs

50 Noyau Epaisseur de la membrane =0.06 mm 2.0 mm 40 mm Noyau: 40% EVA 60% etonogestrel Membrane:100% EVA

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56 Efficacité contraceptive Data on file. Organon, Inc. 1999

57 Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait Pas deffets sur le métabolisme lipidique Pas de modification significative de la glycémie Légères modifications de la fonction hépatique restant en général dans des valeurs normales Légère tendance à la lhypocoagulabilité

58 Profil des saignements Aménorrhée 18,6% saignements peu fréquents 26,9% ( 1-2 épisodes/90j) saignements fréquents 7,2% (> 6 épisodes/90j ) saignements normaux 47,3% (3-5 épisodes/90j) Saignements prolongés ( >14j) 15,1%

59 Implanon Quand le poser ? Pas de contraception : J1 -J5 Oestroprogestatifs: classiquement pendant l intervalle mais aussi à tout moment en terminant la plaquette en cours Progestatifs microdosée : à tout moment Progestatif injectable : le jour de l injection Implanon : au moment du retrait Post abortum: jour de lIVG Post partum:J1-J28

60 138,15 euros remb SS 65%

61 Contraception Hormonale 4) Dispositif intra-utérin progestatif

62 DIU cuivre DIU progestatif

63 MIRENA 32 mm reservoir

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65 Mirena Relargue 20 g delevonorgestrel par 24 h Durée: 5 ans Haute efficacité Index de Pearl = 0.1 org Lahteenmaki P, et al. Steroids. 2000;65:

66 20% des femmes seront en aménorrhée

67 Contraception Hormonale 5) Anneau vaginal oestroprogestatif

68 NuvaRing 54 mm 4 mm

69 NuvaRing design core 4 mm Evatane etonogestrel ethinylestradiol Evatane Core : Membrane : Membrane (110 µm)

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71 Insertion de NuvaRing

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73 Cycle control Definitions: Ring use Next cycle Ring use Ring-free week

74 Contraception Hormonale 6) Patch cutané oestroprogestatif

75 Premier dispositif transdermique dadministration doestroprogestatifs contraceptifs Système unique dadministration transcutanée de Norelgestromine: premier étabolite actif du norgestimate Ethinyl estradiol org

76 The Transdermal Contraceptive System: Patch Application ©Ortho-McNeil Pharmaceutical org

77 Description 20- g ethinyl estradiol/ 150- g norelgestromin 3 patch 1 patch par semaine pendant 3 semaines Appliquer le patch le même jour de la semaine 1 semaine libre sans patch Sem1 Sem2 Sem3 Sem 4 Patch #1 Patch #2 Patch #3 28-day cycle Libre Sem5 Nouveau cycle Audet MC, et al. JAMA. 2001;285: Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:

78 Nbre de sujets avec decollement (%) N=16,673 cycles CompletPartiel 300 (1.8%)470 (2.8%) Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:

79 Contraception non hormonale 1) Dispositifs intra-utérins

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81 81 DIU dans le monde Source: Treiman et al millions dutilisatrices dans le monde

82 Généralités 1909: Richter 1960: découverte du Polyéthylène 1962: DIU au fil de cuivre ; 3 catégories: - fil de cuivre 2OO mm² - fil de cuivre 250 mm², noyau d argent (Nova T) - fil de cuivre 375, 380 mm² ( Gynelle, Sertalia,GyneT 380) Première méthode de contraception réversible dans le monde En France,deuxième méthode (16%) après la pilule (37%) Index de Pearl : 1 pour 100 femmes- années Mécanismes d action: - modifications biochimiques et morphologiques de l endomètre empêchant la nidation -effet nocif direct sur le blastocyste -altération des spermatozoïdes et peut être de l ovule

83 Qui peut utiliser un stérilet? Particulièrement indiqué chez les femmes - à bas risque de MST - postpartum, postIVG, ou allaitement Peut être utilisé chez les femmes: - jeunes - nullipares Source: WHO Medical Eligibility, Toute femme souhaitant une contraception efficace de longue durée réversible

84 Contre indications absolues Grossesse Infection pelvienne aiguë,récente ou récidivante Antécédent de grossesse extra utérine Malformations utérines importantes Fibromes sous muqueux / Polypes endo utérins Hémorragies génitales non diagnostiquées Cancer génital ( ou suspicion) Valvulopathies à risque d endocardite Traitements immunosuppresseurs Maladie de Wilson / Hypersensibilité au cuivre

85 Contre indications relatives Haut risque de salpingite Antécédent de salpingite Sténose cervicale Dysménorrhée, ménorragies,anémie Traitement anti-inflammatoires au long cours Coagulopathies, traitement anticoagulant Nulliparité

86 Complications Grossesse intra-utérine ( < 1 pour 100 AF) Grossesse extra-utérine < 1,5 pour 1000 AF) ne pas poser de DIU en cas d antécédent de plastie tubaire ou de salpingite, d endométriose,d exposition au DES, d antécédent de GEU (non pour la FDA 1994) informer systématiquement du risque penser constamment au risque de GEU en cas de grossesse, de métrorragies ou de douleurs pelviennes

87 Complications (suite) Perforation utérine ( 0,67 à 3,37 pour 1000 poses) inexpérience, sténoses cervicales, déviations utérines accentuées,utérus fragiles Complications infectieuses Complication la plus grave; risque multiplié par 3 le taux de retrait pour infection après 12 mois varie de 0,1 à 2,5 % Risque davantage lié au mode de vie sexuel de l utilisatrice La période la plus dangereuse est le premier mois suivant la pose (asepsie rigoureuse lors de la pose ++) Informer sur la nécessité de consulter en cas de fièvre, leucorrhée, douleurs...

88 88 Types de DIU à principe actif Libérant du cuivre: UT380 standard UT380 short Gynelle 375 Nova T Sertalia Libérant un progestatif Mirena

89 89 Quand insérer un DIU ? Nimporte quand pendant le cycle menstruel du moment que la patiente nest pas enceinte Aux jours 1 à 7 du cycle menstruel Immédiatement en relais dune autre méthode contraceptive Immédiatement efficace après la pose Post-partum (immédiatement suivant laccouchement, pendant les premières 48 heures post-partum ou après 4 à 6 semaines; après 6 mois si la femme utilise MAMA) Après avortement (immédiatement ou à la visite de contrôle)

90 90 Insertion du DIU (2) Retirer linserteur (1) Tenir le piston

91 91 Effets secondaires Ménorragies Métrorragies Dysménorrhée Leucorrhées

92 92 Autres problèmes possibles Fils manquants Expulsion spontanée ( 2à 7 p 100 AF) Le partenaire se plaint de sentir les fils

93 93 Indications pour le retrait Si la patiente le désire A la fin de la durée defficacité du DIU Si changement de pratiques sexuelles (comportement à haut risque), considérer ajouter une méthode barrière (condoms) ou le retrait Si traitée pour une MST ou une infection pelvienne vérifiée. Ménopause

94 Prix du stérilet Jusquau 29 Aout 2000, le recours au stérilet était pénalisé pour des raisons financières. Le prix de vente au public était libre et se situait à 300 F environ. Le remboursement par la sécurité sociale était limité à 44 F, soit un reste à charge de 256 F. Aussi la ministre de lemploi et de la solidarité et la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés ont- elles décidé de fixer un prix maximal de vente au public de 142 F Le stérilet sera remboursé sur la base de ce prix à hauteur de 65%, soit 92,30 F. Le reste à charge après remboursement de la sécurité sociale sera ainsi réduit à 49,70 F. Le stérilet sera pris en charge à 100% pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle

95 Contraception non hormonale 2) Barrières a) Préservatif masculin

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97 97 Avantages Pas de risque de santé lié à la méthode Pas deffets secondaires systémiques Méthode largement disponible (pharmacies et magasins communautaires) Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Peu chers (à court terme) Peuvent aider à prévenir le cancer du col Seule méthode de planification familiale qui fournisse une protection contre les MST Encouragent la participation de lhomme à la planification familiale

98 98 Limitations Efficacité modérée (3 à 14 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) 1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de lutilisateur (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Peut diminuer la sensibilité du pénis, faisant que le maintien dune érection risque dêtre difficile Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

99 Les Condoms en latex comparés aux condoms en polyuréthanne: Taux de rupture et de glissement Source: Frezieres et al 1998.

100 100 Condoms masculins: Taux déchec contraceptif Source: Glass, Vessey et Wiggins 1974; Hatcher et al 1994.

101 Contraception non hormonale 2) Barrières b) Préservatif féminin

102 Définition Fines gaines en plastique polyuréthane avec des anneaux en polyuréthane à chaque extrémité. Elles sont insérées dans le vagin avant les rapports sexuels.

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104 104 Avantages Efficaces immédiatement Ninterfèrent pas avec le rapport sexuel (peuvent être insérés jusquà 8 heures avant) Pas de risque de santé lié à la méthode Pas deffets secondaires systémiques Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Contrôlés par la femme Peuvent fournir une protection contre les MST Peuvent aider à prévenir le cancer du col

105 105 Limitations Chers (à lheure actuelle) Efficacité modérée (5 à 21 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) 1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de lutilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

106 106 Qui ne devrait pas les utiliser? (OMS Classe 4) Dont lâge, la parité ou les problèmes de santé présentent un risque élevé pour la grossesse Avec un handicap physique ou qui ne trouvent guère plaisant de toucher leurs organes génitaux (vulve ou vagin) Avec un prolapsus utérin Avec un cystocèle ou un rectocèle sérieux Avec une sténose vaginale Avec des anomalies génitales (par exemple, cloisonnement du canal vaginal) Les femmes:

107 Contraception non hormonale 2) Barrières c) spermicides

108 108 Spermicides Définition: Produits chimiques (généralement nonoxynol-9) qui inactivent ou tuent les spermatozoïdes Types: Aérosols (mousse) Tablettes vaginales, suppositoires ou films dissolvants Crèmes

109 109 Mécanismes daction Désagrège la membrane cellulaire des spermatozoïdes, ce qui diminue le mouvement des spermatozoïdes (mobilité et motilité) et leur capacité de fertiliser lovule

110 110 S é lection Les aérosols (mousses) sont efficaces immédiatement après linsertion. Les aérosols sont recommandés si le spermicide est utilisé comme unique méthode contraceptive. Les tablettes de mousse vaginale et les suppositoires sont pratiques à transporter et à ranger mais demandent un temps dattente de 10 à 15 minutes après linsertion avant un rapport sexuel. Les suppositoires vaginaux qui fondent demandent également un temps dattente de 10 à 15 minutes après linsertion avant le rapport sexuel. Les gelées spermicides sont généralement utilisées uniquement avec les diaphragmes.

111 111 Limitations Modérément efficaces (6 à 26 grossesses pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) Lefficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté de suivre les instructions Dépend de lutilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Lutilisatrice doit attendre 10 à 15 minutes après lapplication avant davoir le rapport sexuel (tablettes de mousse vaginale, suppositoires et films) Chaque application nest efficace que pendant 1 à 2 heures Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

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113 Contraception non hormonale 3) Ligature de trompes

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115 115 Méthode contraceptive la plus populaire dans le monde Femmes: 170 millions

116 116 Avantages Très efficace (0,5 grossesses pour 100 femmes durant la première année dutilisation) Efficace immédiatement Permanente Bénéfique pour la cliente si la grossesse devait poser un risque sérieux pour la santé Simple opération, généralement effectuée sous anesthésie locale Pas deffets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas deffet sur la production dhormones par les ovaires)

117 117 Limitations Doit être considérée comme permanente (le succès de réperméabilisation ne peut pas être garanti) La cliente peut regretter ultérieurement (< 35 ans) Risque minimal de complications Gêne et douleur à court terme consécutives à la procédure Nécessite un médecin formé (gynécologue ou chirurgien pour la laparoscopie) Efficacité à long terme légèrement diminuée Risque accru de grossesse ectopique

118 118 Quel est le taux defficacité de la ligature des trompes ? Source: Church et Geller 1990.

119 119 Complications de la stérilisation laparoscopique Court terme Surviennent dans moins de 1% des procédures Directement liées à lexpertise chirurgicale

120 120 Complications per-opératoires Perforation utérine Saignement provenant du mésosalpinx Convulsion et réactions toxiques à lanesthésie locale Blessure de la vessie Dépression ou arrêt respiratoire Blessures des viscères abdominaux Embolie gazeuse Crise vaso-vagale

121 121 Complications immédiates post-opératoires Douleur au site de linfection Saignement superficiel (sur les bords de la peau ou sous-cutané) Fièvre post-opératoire Infection de la plaie Embolie gazeuse lors de la laparoscopie (très rare) Hématome (sous-cutané)

122 * La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. * Elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences. * Cet acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après une consultation auprès d'un médecin. * Ce médecin doit au cours de la première consultation : - informer la personne des risques médicaux qu'elle encourt et des conséquences de l'intervention ; - lui remettre un dossier d'information écrit. * Il ne peut être procédé à l'intervention qu'à l'issue d'un délai de réflexionde quatre mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention. * Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l'intéressée de son refus dès la première consultation.

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124 * La Stérilisation volontaire ( ligature de trompes, vasectomie) est autorisée * Critères : - Age > 30 ou 35 ans - Nombre d enfants vivants : 2 ou 3 ; sexe différent - Stabilité du couple * Moment: le post partum et le post abortum ne sont pas les meilleurs moments * Pour la ligature de trompes, informer sur : - Les risques opératoires: 0,5 à 1 pour Les risques d échec: O,5 à 18 pour 1000, dont 1/3 de GEU - Les résultats de la reperméabilisation tubaire par cœlioscopie: 50 à 70 % de grossesse (3 à 6 % de GEU) ; les techniques de ligature les plus réversibles (clip) sont aussi les moins efficaces

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127 * La technique ESSURE est appliquée à la femme depuis février 1999 en Australie * Depuis, plus de cycles dexposition à la grossesse ont permis de contrôler lefficacité de la technique. * 200 femmes ont un implant tubaire depuis plus de 2 ans et 600 depuis plus dun an. * Aucune grossesse nest imputable au système ESSURE.

128 * On déplore un certain taux déchecs de pose, oscillant entre 8,6 % et 15 % * Il faut y ajouter les déplacements secondaires (intra- abdominal ou intra-vaginal). Ce taux varie de1,35% à 2,8% Ce déplacement secondaire correspond toujours à un mauvais positionnement du micro-implant qui doit être à cheval sur la jonction utéro tubaire afin déviter la migration.

129 Contraception non hormonale 4) La vasectomie

130 Source: Church et Geller Hommes: 43 millions

131 131 Mecanisme daction En bloquant le canal déférent les spermatozoïdes ne sont plus présents dans léjaculat.

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133 133 Avantages contraceptifs Très efficace (0,1 à 0,15 pour 100 femmes pendant la première année dutilisation) Permanente Ninterfère pas avec les rapports sexuels Bonne pour les couples si la grossesse ou la ligature des trompes causerait un grave problème de santé pour la femme Intervention chirurgicale simple faite sous anesthésie locale Pas deffets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas deffet sur la production dhormones par les testicules)

134 134 Limitations Doit être considéré comme permanente (non réversible) Le client peut regretter plus tard Retarde lefficacité (demande jusquà 3 mois ou 20 éjaculations) Risques et effets secondaires de la petite chirurgie, surtout si lon utilise une anesthésie générale Gêne/douleur à court terme suivant la procédure Demande un médecin formé Ne protège pas contre les MST (par exemple VHB, VIH/SIDA)

135 Quelques situations particulières

136 Contraception du post partum

137 Méthodes non hormonales Dispositif intra utérin Pose 4 à 6 semaines après laccouchement et 8 semaines après césarienne Expulsion 4,7% - PEARL 2,96 - Continuation 88,8% ¹ Contre-indications : fièvre, sepsis Complications : fréquence identique à la pose classique ² Pose immédiate possible (<48h) Expulsions et infections augmentées (10 à 40%) Pose entre 48h et 4 semaines Non recommandée car augmentation du risque de perforation ¹ : Lopes et al :La contraception par DIU posé un mois après laccouchement J Gynecol Obstet Biol Reprod 1984;13:701-6 ² Mishell DRJ, Roy S. Copper intrauterine contraceptive device eventrates following insertion 4 to 8 weeks post partum. Am J ObstetGynecol 1982; 143: 29–35.

138 La Stérilisation tubaire

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140 FACTEURS DE REGRETS P. Nervo, J Gynecol Obstet Biol Reprod Age à la stérilisation 2 - Dysharmonie conjugale 3 - Niveau socio-culturel 4 - Prise de la décision par un tiers 5 - Information insuffisante 6 - Délai de réflexion limité 7 - Pratique en cours de césarienne ou dans le post-partum 8 - Association à une autre pratique chirurgicale 9 - Indication pour raisons médicales 1 - Age à la stérilisation 2 - Dysharmonie conjugale 3 - Niveau socio-culturel 4 - Prise de la décision par un tiers 5 - Information insuffisante 6 - Délai de réflexion limité 7 - Pratique en cours de césarienne ou dans le post-partum 8 - Association à une autre pratique chirurgicale 9 - Indication pour raisons médicales

141 LOMS recommande formellement de ne pas utiliser les œstroprogestatifs jusquà 6 semaines après laccouchement LOMS déconseille lusage des contraceptions par progestatif seul jusquà 6 semaines après laccouchement A partir de 6 semaines lutilisation des progestatifs seuls est possible sans aucune restriction mais lutilisation des œstroprogestatifs reste déconseillée jusquà 6 mois En présence dallaitement maternel

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143 La contraception œstroprogestative peut être débutée 21 jours après laccouchement ( le lendemain de larrêt de la bromocriptine) Les progestatifs seuls peuvent être utilisés sans risque immédiatement après laccouchement En labsence dallaitement maternel OMS et ANAES

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145 145 Contraception d urgence

146 146 Contraception durgence Aussi connue sous le nom de: Pilules du lendemain Contraception post-coïtale Contraception secondaire Ces termes ne communiquent pas les délais corrects dutilisation ni que ces méthodes devraient être utilisées seulement en cas durgences.

147 Qui peut avoir besoin dune contraception durgence? après un rapport sexuel volontaire sans protection contraceptive ; après utilisation de méthodes contraceptives systématiques mais mal appliquées ou utilisées irrégulièrement, ou encore en cas déchec accidentel dautres méthodes contraceptives avec les méthodes reposant sur labstinence périodique, erreur de calcul de la période dinfécondité ou pas dabstinence pendant la période féconde ; expulsion du stérilet (DIU) ; coïtus interruptus mal conduit, quand léjaculation a eu lieu dans le vagin ou à lextérieur sur les organes génitaux externes ; pas de contraception orale pendant plus de trois jours ; injection de contraceptif en retard femmes violées en labsence de protection contraceptive.

148 1/ TETRAGYNON : combinaison d'oestrogène et de progestatif. 2/ NORLEVO : progestatif seul. 3/ LE STERILET : dispositif intra-utérin.

149 1/ TETRAGYNON boite de 4 comprimés : Prendre 2 comprimés le plus tôt possible après le rapport mal ou non protégé puis, 2 autres comprimés 12 h après. 2/ NORLEVO Nouvelle boite d'un comprimé: - A prendre le plus tôt possible, dans les 12 h après le rapport mal ou non protégé. Au plus tard, dans les 72 h (soit 3 jours) après le rapport sexuel.

150 1/ TETRAGYNON : Sur prescription médicale, auprès des gynécologues ou des médecins de ville, des Centres de Planification, des urgences des hôpitaux. Elle est remboursée par la sécurité sociale. 2/ NORLEVO : Sans prescription médicale en pharmacie, dans les centres de planification et en cas d'urgence auprès des infirmières des collèges et des lycées.Elle est gratuite pour les mineures Sur prescription, elle n'est pas remboursée par la sécurité sociale. 3/ LE STERILET : Il doit être posé par le médecin lors d'une consultation médicale dans les 5 jours qui suivent le rapport mal ou non protégé. Il ne concerne pas toutes les femmes.

151 151 Contraception durgence: Probabilité de conception Adapté de: Wilcox et al Jours avant ou après lovulation

152 SpécialitéPosologiePrixRembnt Tetragynon 2 cp (0,1mg EE+ 0,75mg LNG) à répéter 12 h plus tard 3,9 EUROs OUI Prescription obligatoire Stediril 2 cp (0, 1mg EE+ 1mg norgestrel) à répéter 12 h plus tard 1,6 EUROs la plaquette de 21 comprimés OUI Prescription obligatoire Norlevo Vikela 2cp (0,75mg LNG) en une seule prise Idem 7,5 À 9 EURO 15 Euros Prescription non obligatoire OUI si prescription Gratuit mineures dans les pharmacies et écoles NON


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