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La contraception. Séminaire femme DMG Paris 7 2010 2 PRE TEST Quels moyens de contraception connaissez vous? Citez 3 noms de pilules remboursées Que connaissez.

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1 La contraception

2 Séminaire femme DMG Paris PRE TEST Quels moyens de contraception connaissez vous? Citez 3 noms de pilules remboursées Que connaissez vous comme contraception durgence? Pouvez vous prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale?

3 Définition de la contraception Séminaire femme DMG Paris

4 4 Définition de la contraception Ensemble des moyens utilisés pour obtenir une infécondité temporaire chez lhomme ou la femme

5 Une alternative: la stérilisation La stérilisation tubaire La vasectomie Autorisées par la loi de Juillet 2001, sur demande de la personne concernée, après un délai de réflexion de 4 mois Informations sur les techniques et la réversibilité nécessaires Séminaire femme DMG Paris

6 Quels sont les objectifs de la contraception ? Séminaire femme DMG Paris

7 7 Objectifs de la contraception Moyen souhaité par une femme ou un couple de ne pas sexposer à une grossesse (non celui déviter une IVG) Possibilité pour une femme ou un couple de choisir le moment davoir un enfant Possibilité pour une femme et son partenaire de mieux vivre leur sexualité

8 Séminaire femme DMG Paris Les différentes méthodes contraceptives La contraception hormonale: Pilule (OP, Progestatif seul) Patch Anneau vaginal Implant (stérilet à la progestérone) Contraception mécanique Le stérilet Diaphragme Préservatifs masculins et féminins Spermicides Méthodes dites « naturelles »

9 Séminaire femme DMG Paris Efficacité des méthodes contraceptives indice de Pearl = grossesses pour 100 femmes au cours des 12 premiers mois dutilisation 85 Pas de méthode Préservatifs masc Préservatifs fem Méthodes nature. Certaine efficacité dans son emploi courant 0,1 0, (efficacité

10 Séminaire femme DMG Paris Quelles méthodes utilisées ? Parmi les femmes qui utilisent une méthode contraceptive * (74% dun échantillon de femmes de 18 à 44ans) 60% des femmes utilisent la pilule 23% le stérilet 16% une autre méthode * étude COCON INSERM 2001(Bajos N)

11 Séminaire femme DMG Paris Constat (chiffres 2002) Le nombre dIVG reste stable : environ /an grossesses non désirées chez les mineures, dont 2/3 aboutissent à une IVG En moyenne, dans sa vie, chaque femme a une grossesse non désirée, et décide de son interruption une fois sur deux

12 Séminaire femme DMG Paris Étude COCON (INSERM 2001) Paradoxe français: un recours à la contraception qui augmente & un taux dIVG stable depuis 20 ans 2,7% des femmes qui ne souhaitent pas de grossesse nont aucune contraception 65% des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception 33% des grossesses non planifiées ont abouti à une IVG

13 Séminaire femme DMG Paris Jeu de Rôle Valérie, 17ans, vient vous voir pour commencer « la pilule » Vous êtes son médecin de famille Elle a déjà eu des rapports sexuels protégés, et ne souhaite pas que ses parents le sachent

14 Séminaire femme DMG Paris Discussion Spécificités liées à ladolescence Objectif sanitaire triple : éviter une grossesse non voulue éviter léventuel traumatisme dune IVG prévenir les MST Adolescente reçue sans ses parents ; entretien confidentiel loi de 2001 : pas besoin de lautorisation des parents dune mineure pour prescrire une contraception

15 Séminaire femme DMG Paris Importance de linterrogatoire Recherche des ATCD personnels : HTA, diabète, hyperlipidémie, migraine avec aura. ATCD Familiaux: accidents thromboemboliques ATCD gynécos : premières règles, régularité du cycle, dysménorrhée….. Tabac à discuter : pas de CI immédiate

16 Séminaire femme DMG Paris Spécificités liées à ladolescence examen gynécologique: non indispensable lors de cette consultation, sauf si suspicion d IST ou demande de la patiente Examen clinique: IMC, TA Le bilan biologique: pas indispensable immédiatement Décrire lefficacité, les bénéfices et les effets indésirables de chaque méthode

17 Séminaire femme DMG Paris Si la pilule est choisie Donner des explications sur le mécanisme Fournir des conseils sur la prise orale en routine Conduite à suivre en cas doubli Prescription dune contraception durgence en avance Apporter de toute façon une information, sur les MST, et lintérêt des préservatifs

18 Séminaire femme DMG Paris ABORDER -La question de lachat -Délivrance gratuite au Planning Familial pour mineures et non assurées sociales - Les Représentations que ladolescente a de la pilule: risque de stérilité, de cancer… -Lopinion du partenaire Fixer un rendez vous à 3 mois: évaluation de lobservance, et tolérance

19 Séminaire femme DMG Paris Les contre-indications de la contraception oestro-progestative Augmentation des risques cardiovasculaires veineux et artériels thromboembolique quelque soit le type de pilule OP CI formelle et définitive = tout antécédent personnel thromboembolique veineux profond ou artériel

20 Les contre-indications de la contraception OP : PATHOLOGIE VEINEUSE ATCD personnels : Thrombose profonde ou Thrombophilie connue ATCD familiaux: explorer si famille à haut risque = évènements chez parents de moins de 50 ans: Mutation facteur V,Facteur II, Déficit en Antithrombine, Protéine C,Protéine S 20Séminaire femme DMG Paris

21 PATHOLOGIE ARTERIELLE et FDRCV IDM,AVC HTA DIABETE avec complication vasculaire, DYSLIPIDEMIE( hypertriglycéridémie sup à 2.5 g/l,Hypercholestérolémie:LDL sup 1.90) TABAC après 35 ans Séminaire femme DMG Paris

22 CI aux OP dans la MIGRAINE 1° Migraine avec AURA 2° Migraine simple associée à des facteurs de risques cardiovasculaires : tabac, surpoids,âge sup 35 ans 3° Migraine simple qui saggrave sous co arret 4° Migraine Cataméniale et migraine simple co autorisée Séminaire femme DMG Paris

23 AUTRES CI ABSOLUES Antécédents de Cancer du Sein Tumeurs Estrogénodépendantes Affections Hépatiques graves Tumeurs Hypophysaires Méningiomes Séminaire femme DMG Paris

24 Séminaire femme DMG Paris Bilan biologique (1) Si, pas dATCD personnels ou familiaux, ne fume pas et examen clinique normal : Cholestérol total, Triglycérides, Glycémie à jeun, 3 à 6 mois après le début de la CO Si normal, nouveau bilan dans 5 ans Sa non réalisation ne doit pas retarder la prise de la CO

25 Séminaire femme DMG Paris Bilan biologique (2) Si ATCD thromboemboliques veineux documentés (ascendants, collatéraux < 50 ans), ATCD familiaux de troubles de lhémostase : TQ, TCA, Antithrombine, protéine C et S, test de résistance à la protéine C activée A faire avant le début de la CO (grade C) –Si normal, ne pas refaire –Si anomalies, avis spécialisé

26 Séminaire femme DMG Paris Bilan biologique (3) Si femmes > 35 ans, ou tabac ou ATCD familiaux CV ou ATCD dhyperlipidémie familiale : Cholestérol, Triglycérides, Glycémie à jeun, plus ou moins HDL et LDL Faire avant et 3 à 6 mois après la prise de CO Si le bilan est normal, le refaire tous les 5 ans

27 Séminaire femme DMG Paris Bilan biologique (4) Proposer selon les circonstances: Sérologie VIH (+ partenaire), Sérologie Hépatite B Dépistage des Chlamydiae: PCR 1 er jet urinaire Sérologie Rubéole et VACCINER si < 0

28 Vignette clinique Valérie vous téléphone très inquiète: elle a oublié un cp un soir et vous demande que faire… Que lui répondez-vous? Séminaire femme DMG Paris

29 OUBLI DE PILULE Cause majeure de grossesse non désirée Combien de temps depuis le dernier comprimé ?

30 Séminaire femme DMG Paris Moins de 12 heures Prendre le comprimé oublié immédiatement et continuer la plaquette Prendre le comprimé suivant à lheure habituelle (même si 2 cp pris le même jour) Attention : 3 h maxi si pilule micro progestative: Microval® (sauf Cerazette®12 h)

31 Séminaire femme DMG Paris Plus de 12 heures ou 3 heures pour micro progestatifs Prendre immédiatement le comprimé oublié le plus récemment Si rapport sexuel dans les 7 jours suivants: utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex: préservatifs)

32 Séminaire femme DMG Paris Plus de 12 heures ou 3 heures pour micro progestatifs Si période de 7 jours > dernier comprimé de la plaquette : supprimer intervalle libre et démarrer la plaquette suivante aussitôt Si rapport sexuel dans les 5 jours précédant loubli ou si oubli dau moins 2 comprimés: pilule du lendemain (à condition dêtre à moins de 72h) : accord professionnel

33 Séminaire femme DMG Paris Oubli supérieur à 12 heures dun Oestro-Progestatif Oubli dun des 7 premiers comprimés de la plaquette: rattrapage, contraception durgence et préservatifs 7 jours. Oubli dun des 7 comprimés du milieu de la plaquette: rattrapage. Oubli dun des 7 derniers comprimés de la plaquette: rattrapage et pas dinterruption entre les deux plaquettes. Oubli et peur que le message ne soit pas clair: rattrapage, contraception durgence et préservatifs 7 jours. 33

34 Séminaire femme DMG Paris Vignette clinique Valérie revient 6 mois plus tard, affolée Elle a arrêté la pilule depuis 2 mois Hier matin, elle a eu un rapport sans protection Elle vous demande que faire? Comment gérez vous cette situation?

35 Séminaire femme DMG Paris Quelle contraception durgence? 1)LES « pilules » - NORLEVO ® : lévonorgestrel - ELLAONE ® : ulipristal 2) DIU

36 Séminaire femme DMG Paris Norlevo ® (1) 1cp de 1,5mg de levonorgestrel Dans les 72h maximum après le rapport Peut être délivrée : - sans ordonnance (remboursée si ordonnance) prix indicatif : 7,60 - gratuite et anonyme pour les mineures - par les infirmières scolaires et les pharmacies Peut être prescrite par les sages femmes

37 Séminaire femme DMG Paris Norlevo ® (2) 95% d efficacité si prise dans un délai < 24heures, 85% de 24 à 48h, 58% de 49 à 72h La reprendre si vomissement < 2h/prise Faire un test de grossesse si retard de règles (> 5jours ) En profiter pour proposer une contraception sur le long terme

38 Ulipristal : ELLAONE® Agoniste-antagoniste du récepteur de la progestérone AMM européenne pour contraception durgence dans 5 jours Etudes peu concluantes Effets indésirables : idem Non remboursée (environ 30,70 ) Séminaire femme DMG Paris

39 Séminaire femme DMG Paris Le DIU en contraception durgence CI: anomalies utérines, infections génitales hautes EfficacitéEfficacité: bonne, taux de grossesse < 0,1% AvantagesAvantages: pose possible dans les 5 jours suivant le rapport Seule méthode associant contraception durgence et ultérieure

40 Cas clinique Valérie revient pour renouvellement de sa CO, 6 mois plus tard Elle se plaint davoir pris du poids (+5kg), ou de mastodynie, ou dune baisse de sa libido, ou de saignements entre ses règles. Que lui proposez vous?

41 Séminaire femme DMG Paris Différents types de pilules Elles peuvent être classées selon : Le dosage en éthynil oestradiol : normodosées à 50µg et minidosées < 50µg Le changement de composition au cours de la plaquette : un seul type de cp = monophasique deux types = biphasique trois types = triphasique quatre types= quadriphasique La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3 ème génération" ne sont pas remboursées

42 Séminaire femme DMG Paris Notion de climat hormonal climat hormonal Le taux d'oestrogène définit le «climat hormonal » pilules à « climat progestatif » : cycléane 20®, adepal®, minidril®, miniphase® … pilules à « climat oestrogénique » : cycléane 30®, trinordiol®, triella®… variables selon les patientes, à adapter selon la tolérance

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45 Séminaire femme DMG Paris Les pilules remboursées OP –Stédiril ® –Minidril ® / Ludéal ge ® –Adépal ® –Trinordiol ® / Daily ge ® –Triella ® –Varnoline continu ® Micro progestative –Microval ®

46 Séminaire femme DMG Paris Effets indésirables bénins (1) Mastodynie : hyper-œstrogénie relative Si examen local normal, pas de mammo CAT:Diminuer le dosage en oestrogène -Pilule normo dosée -Pilule à plus fort climat progestatif -Progestatif seul -Le gel de progestérone local na pas defficacité prouvée

47 Séminaire femme DMG Paris Effets indésirables bénins (2) Métrorragies : fréquentes en début de prescription (les 3 premiers mois) Si survenue après période de bonne tolérance: -peut traduire atrophie de lendomètre: donner une pilule à «climat oestrogénique » -Penser oubli -Penser médicaments -Penser infection: spotting sous OP => PCR chlamydiae sur 1 er jet urinaire

48 Séminaire femme DMG Paris Effets indésirables bénins (3) Aménorrhée : rechercher une erreur de prise, un oubli, une interaction médicamenteuse … En cas de doute: BétaHCG urinaire qualitative Sinon: probable atrophie de lendomètre

49 Séminaire femme DMG Paris Effets indésirables bénins (5) Prise de poids : pas de données suffisantes - pas deffet majeur sur le poids retrouvé dans les études - Pas de différence entre différentes combinaisons de contraceptifs oraux -Attention à la dospirénone (Jasmine® et Jasminelle®) = diurétique, possible retentissement sur la kaliémie

50 Séminaire femme DMG Paris Bibliographie 1 ère contraception hormonale chez ladolescente, L.Quentel-Archier, Revue du Prat MG n°580 du 17/06/2002 La contraception durgence, M.Diemer, A.S.Grenard, D.pouchain, Revue du Prat MG n°576 du 20/05/2002 Contraception: from accessability to efficiency, N.Bajos et Al.,Human Reproduction,vol1,n°5, ,May 2003 Norlevo remboursé, prescrire 2004,T 24, n°256 Contraception chez la femme à risque, Plu-Bureau G, Revue du Prat MG T 22, n°799


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