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Les grossesses non désirées Anne Youssefian Philippe Zerr JMG IDF Bichat 2011.

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1 Les grossesses non désirées Anne Youssefian Philippe Zerr JMG IDF Bichat 2011

2 2 Pourquoi cet atelier ? 97 % des femmes de 18 à 44 ans sexuellement actives et ne voulant pas d'enfant utilisent une contraception (1) 97 % des femmes de 18 à 44 ans sexuellement actives et ne voulant pas d'enfant utilisent une contraception (1) avortements par an (2) avortements par an (2) Stabilité depuis 25 ans Stabilité depuis 25 ans Dont 50 % sous contraception Dont 50 % sous contraception (1) Bajos N. Etude COCON ; 2004 (1) Bajos N. Etude COCON ; 2004 (2) Vilain A. Les IVG en Drees Etudes et résultats. Février 2008 (2) Vilain A. Les IVG en Drees Etudes et résultats. Février 2008

3 3 Objectif : Eviter une grossesse non désirée Comment éviter une grossesse non désirée Comment éviter une grossesse non désirée Savoir proposer une prise en charge standardisée en cas doubli de pilule ou de rupture de préservatifs Savoir proposer une prise en charge standardisée en cas doubli de pilule ou de rupture de préservatifs Connaitre les modalités demploi de la pilule du lendemain Connaitre les modalités demploi de la pilule du lendemain

4 4 Cas clinique Guillaume, 17 ans, vient vous consulter pour un certificat du sport. Guillaume, 17 ans, vient vous consulter pour un certificat du sport. A la fin de lexamen clinique, vous décidez de lui parler de contraception. Quel est votre objectif (ou quels sont vos objectifs) ? Quel est votre objectif (ou quels sont vos objectifs) ? Que lui dites-vous ? Que lui dites-vous ?

5 5 Prévention des grossesses non désirées Objectifs Evoquer les grossesses non désirées Evoquer les grossesses non désirées Connaissance des échecs de la contraception Connaissance des échecs de la contraception Rupture du préservatif Rupture du préservatif Oubli de pilule Oubli de pilule Avoir une sexualité épanouie Avoir une sexualité épanouie les messages les messages les femmes sont fertiles les femmes sont fertiles que faire en cas de rupture que faire en cas de rupture montrer un préservatif montrer un préservatif connaître la CAT en cas doubli connaître la CAT en cas doubli Parler de contraception

6 6 Jeu de rôle Dr Mamour Dr Mamour Vous connaissez Justine depuis lenfance. Vous connaissez Justine depuis lenfance. Elle na pas dATCD particuliers. Elle na pas dATCD particuliers. Vous ne lavez pas vue depuis 2 ans. Vous ne lavez pas vue depuis 2 ans. Elle revient pour une injection de vaccin anti-hépatite A avant un voyage en Tunisie avec son ami. Elle revient pour une injection de vaccin anti-hépatite A avant un voyage en Tunisie avec son ami. Evoquez la contraception.

7 7 Jeu de rôle Justine 20 ans Justine 20 ans Vous venez pour une injection de vaccin anti hépatite A avant un voyage en Tunisie que vous allez faire avec votre petit ami. Vous venez pour une injection de vaccin anti hépatite A avant un voyage en Tunisie que vous allez faire avec votre petit ami. Vous avez oublié la pilule déjà une fois et vous avez eu peur dêtre enceinte. Vous aimeriez savoir que faire si vous oubliez la pilule à nouveau, mais nosez pas en parler. Vous prenez la pilule Minidril®, depuis 6 mois. Vos rapports sexuels sont réguliers avec le même partenaire depuis 1 an. Vous avez arrêté les préservatifs depuis 6 mois. Vous avez oublié la pilule déjà une fois et vous avez eu peur dêtre enceinte. Vous aimeriez savoir que faire si vous oubliez la pilule à nouveau, mais nosez pas en parler. Vous prenez la pilule Minidril®, depuis 6 mois. Vos rapports sexuels sont réguliers avec le même partenaire depuis 1 an. Vous avez arrêté les préservatifs depuis 6 mois. Vous navez pas dATCD particuliers. Vous ne fumez pas. Vous êtes étudiante en anglais. Vous ne faites pas de sport. Une prise de sang était normale il y a 6 mois. Vous navez pas dATCD particuliers. Vous ne fumez pas. Vous êtes étudiante en anglais. Vous ne faites pas de sport. Une prise de sang était normale il y a 6 mois. Si le médecin naborde pas le problème, demandez lui que faire en cas doubli de pilule. Si le médecin naborde pas le problème, demandez lui que faire en cas doubli de pilule.

8 Méthodes de contraception Contraception orale (« pilule ») Contraception orale (« pilule ») Patch Patch Anneau Anneau Implant progestatif Implant progestatif Injection progestatif Injection progestatif Dispositif intra-utérin (« stérilet ») Dispositif intra-utérin (« stérilet ») Préservatif masculin Préservatif masculin Préservatif féminin Préservatif féminin Spermicides : crème, éponge, ovule Spermicides : crème, éponge, ovule Diaphragme Diaphragme Stérilisation Stérilisation 8

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11 11 Grossesses non désirées En France (1) 1/3 des grossesses sont non programmées ( à par an) 1/3 des grossesses sont non programmées ( à par an) 50 % dIVG 50 % dIVG Majorité = 1ère IVG (2) Majorité = 1ère IVG (2) (1)Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21: (2) Moreau C, Bajos N. La contraception durgence. Concours médical. 2006;128:

12 Grossesses non désirées et contraception (interrogatoire tel, 1034 femmes) 65 % des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception 65 % des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception 23 % des grossesses non désirées surviennent sous pilule 23 % des grossesses non désirées surviennent sous pilule 17 % avec préservatif 17 % avec préservatif 7 % sous stérilet 7 % sous stérilet 18 % autres 18 % autres Causes de léchec de la contraception orale selon les femmes : Causes de léchec de la contraception orale selon les femmes : 60 % : prise trop tardive ou d'un oubli (23 % des femmes oublient leur pilule au moins une fois dans le cycle précédent) 60 % : prise trop tardive ou d'un oubli (23 % des femmes oublient leur pilule au moins une fois dans le cycle précédent) 18 % : maladie, vomissements, prise d'un médicament ayant un effet adverse 18 % : maladie, vomissements, prise d'un médicament ayant un effet adverse 22 % n'ont pas d'explication 22 % n'ont pas d'explication Bajos N. Etude COCON ;

13 Grossesses non désirées et contraception 13 40% des grossesses non désirées sous pilule ou préservatif (1) 50 % des grossesses non prévues sont interrompues par une IVG (2) (2) Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21: (2) Moreau C, Bajos N. La contraception durgence. Concours médical. 2006;128: (1)Bajos N, Moreau C, Leridon H, Ferrand M. Pourquoi le nombre d'avortements n'a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans ? Population et sociétés,

14 14 Grossesses non désirées et avortement En France (1) 40 % des femmes auront une IVG au cours de leur vie 40 % des femmes auront une IVG au cours de leur vie (1)Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81

15 Enquête en Île-de-France Etude prospective avec questionnaires portant sur la contraception et la bonne conduite à tenir en cas de risque de grossesse non désirée, adressés à des médecins généralistes et à leur patients Etude prospective avec questionnaires portant sur la contraception et la bonne conduite à tenir en cas de risque de grossesse non désirée, adressés à des médecins généralistes et à leur patients 300 médecins généralistes sélectionnés au hasard dans lannuaire 2006 des pages jaunes de France Télécom 300 médecins généralistes sélectionnés au hasard dans lannuaire 2006 des pages jaunes de France Télécom Un questionnaire pour chaque médecin Un questionnaire pour chaque médecin et 4 questionnaires pour les patients (2 garçons et 2 filles) Critères dinclusion : être âgé de 15 à 25 ans et ne pas avoir de désir denfant au moment de lenquête Critères dinclusion : être âgé de 15 à 25 ans et ne pas avoir de désir denfant au moment de lenquête Critères de jugement : recommandations de lHAS, « les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme » de décembre 2004 Critères de jugement : recommandations de lHAS, « les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme » de décembre 2004 Tardy Morgane. La contraception durgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009

16 Résultats 32 médecins généralistes 32 médecins généralistes 128 patients 128 patients 64 garçons et 64 jeunes filles Moyenne dâge des garçons : 21,4 ans Moyenne dâge des filles : 19,5 ans 23 patients mineurs en majorité des filles (74%) Tardy Morgane. La contraception durgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009

17 Les jeunes et la contraception Tous les garçons inclus de plus de 19 ans et toutes les filles de plus de 17 ans ont déjà utilisé un moyen de contraception Tous les garçons inclus de plus de 19 ans et toutes les filles de plus de 17 ans ont déjà utilisé un moyen de contraception 80% des filles ont déclaré utiliser la pilule oestroprogestative mais 25% dentre elles nont pas su dire le nom de leur pilule 80% des filles ont déclaré utiliser la pilule oestroprogestative mais 25% dentre elles nont pas su dire le nom de leur pilule 1/3 des garçons comme des filles utilisent lassociation pilule + préservatif masculin 1/3 des garçons comme des filles utilisent lassociation pilule + préservatif masculin 17

18 Connaissances des jeunes : % connaissant le délai de retard de la CO de 12 h susceptible dentrainer une grossesse pour une pilule OP 18 Les jeunes et la contraception

19 Connaissances des jeunes : CAT après une rupture de préservatif ou un rapport sexuel non protégé 19 Les jeunes et la contraception

20 Connaissances des jeunes : CAT après un oubli de pilule 20 Les jeunes et la contraception

21 Connaissance de lobtention de la CUO sans ordonnance : Connaissance de lobtention de la CUO sans ordonnance : 64% des filles et 37% des garçons Aucune idée du prix de la CUO Aucune idée du prix de la CUO Ignorance de la gratuité pour les mineures Ignorance de la gratuité pour les mineures Premier interlocuteur en cas de problème : médecin généraliste Premier interlocuteur en cas de problème : médecin généraliste Première source dinformation : lécole Première source dinformation : lécole 21 Les jeunes et la contraception durgence orale

22 22 Connaissance des médecins Tardy Morgane. La contraception durgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009

23 23 Tardy Morgane. La contraception durgence. Thèse de médecine générale. Non publiée Connaissance des médecins

24 24 Facteurs dinobservance contraceptive à ladolescence Influence défavorable des parents Influence défavorable des parents Absence de communication avec la mère Absence de communication avec la mère Déscolarisation Déscolarisation Age jeune Age jeune Entrée récente dans la vie sexuelle Entrée récente dans la vie sexuelle Sentiment de culpabilité sur la légitimité de la sexualité Sentiment de culpabilité sur la légitimité de la sexualité Manque destime pour soi même Manque destime pour soi même La rédaction. La contraception de ladolescente: les points clés de la recommandation Afssaps. Medecine.2006;2:76-9

25 25 Oubli de pilule Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures. Elle a eu un rapport sexuel il y a 3 jours sans autre moyen de contraception que la pilule. Concernant le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ?

26 26 Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures. Elle a eu un rapport sexuel il y a 3 jours sans autre moyen de contraception que la pilule. Concernant le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ? Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures. Elle a eu un rapport sexuel il y a 3 jours sans autre moyen de contraception que la pilule. Concernant le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ? oui 1)Dépistage HIV oui non 2)Test de grossesse si retard de règles oui non 3)Consultation gynécologique oui non 4)Rattrapage de la pilule oubliée oui non 5)Poursuite de la plaquette oui non 6)Préservatifs dans les 7 jours oui non 7)Pilule du lendemain oui non oui non

27 27 En cas doubli de pilule contraceptive Plus de 12 heures Prendre la pilule oubliée, immédiatement Prendre la pilule oubliée, immédiatement Prendre la pilule du jour, à lheure habituelle Prendre la pilule du jour, à lheure habituelle Prendre une contraception de rattrapage, sil y a eu un rapport sexuel dans les 5 jours précédant loubli = contraception durgence Prendre une contraception de rattrapage, sil y a eu un rapport sexuel dans les 5 jours précédant loubli = contraception durgence Dans les 7 jours suivants, mettre des préservatifs en cas de rapports sexuels Dans les 7 jours suivants, mettre des préservatifs en cas de rapports sexuels

28 28 En cas doubli de pilule contraceptive Prendre la pilule Prendre la pilule 1. dhier, 2. daujourdhui, 3. du lendemain 4. et mettre des préservatifs

29 29 Contraception durgence « Pilule du lendemain » « Pilule du lendemain » Stérilet Stérilet

30 30 Contraception durgence « Pilule du lendemain » Lévonorgestrel 1,5 mg Lévonorgestrel 1,5 mg En une prise En une prise Le plus tôt possible après le rapport non protégé Le plus tôt possible après le rapport non protégé Au plus tard dans les 72 heures Au plus tard dans les 72 heures Prévient 85 % des grossesses Prévient 85 % des grossesses En cas de vomissements survenant dans les trois heures suivant la prise du comprimé, un autre comprimé doit être pris immédiatement. En cas de vomissements survenant dans les trois heures suivant la prise du comprimé, un autre comprimé doit être pris immédiatement.

31 31 Levonorgestrel 1,5 mg Prix Prix Gratuite pour les mineures Gratuite pour les mineures Vendue sans ordonnance en pharmacie Vendue sans ordonnance en pharmacie Remboursée par la Sécurité Sociale si ordonnance Remboursée par la Sécurité Sociale si ordonnance Levonorgestrel Biogaran° 1,5 mg 6,2 Norlevo° 7,6

32 32 Efficacité de Norlevo Horaire de prise après le rapport non protégé Vidal 2011

33 Et la pilule du « surlendemain » ? Ulipristal ( EllaOne®) Ulipristal ( EllaOne®) Efficace jusqu'à 5 jours (120 heures) après le rapport non protégé Efficace jusqu'à 5 jours (120 heures) après le rapport non protégé Uniquement sur ordonnance : 30 non remb Uniquement sur ordonnance : 30 non remb Mais aucune supériorité démontrée par rapport au lévonorgestrel 1,5 mg : à utiliser « hors AMM » ? Mais aucune supériorité démontrée par rapport au lévonorgestrel 1,5 mg : à utiliser « hors AMM » ? 33 Ulipristal (Ellaone°) : contraception postcoïtale : pas mieux que le lévonorgestrel. Rev Prescrire 2009 ; 29 (314) :

34 34 En cas de rupture de préservatif Contraception durgence Contraception durgence Envisager une IST Envisager une IST Conduite à tenir en cas dexposition au liquide biologique (1) Conduite à tenir en cas dexposition au liquide biologique (1) (1)Annexe 2 de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH

35 35 Que proposer en cas de rupture du préservatif ? 1.demander si CO, 2.Contraception durgence si rapport hétérosexuel sans autre contraception, 3.prévention des accidents aux liquides biologiques si lun des partenaires est HIV +

36 Les différentes occasions … den parler certificat de sport +++ certificat de sport +++ consultation de prévention (vaccins ++, tabac, frottis,…) consultation de prévention (vaccins ++, tabac, frottis,…) prescription de contraception ++ prescription de contraception ++ renouvellement de contraception ++ renouvellement de contraception ++ demande dIVG demande dIVG dépistage dIST dépistage dIST 36

37 37 La prévention des grossesses non désirées 1. Parler reproduction et sexualité avec les adolescents 2. Dire que le médecin traitant peu prescrire une contraception 3. Présenter les préservatifs 4. Expliquer la conduite à tenir en cas de rupture du préservatif 5. Expliquer la conduite à tenir en cas doubli de pilule

38 Propositions Prescription systématique de lévonorgestrel 1,5mg aux garçons comme aux filles 1 Prescription systématique de lévonorgestrel 1,5mg aux garçons comme aux filles 1 Pilule du lendemain rebaptisée contraception durgence Pilule du lendemain rebaptisée contraception durgence Informer les garçons autant que les filles Informer les garçons autant que les filles Informer plus tôt : dès la puberté Informer plus tôt : dès la puberté (1) Harper CC., Cheong M., Rocca CH., Darney PD., Rainer TR. The effect of increased access to emergency contraception among young adolescents. Obstet Gynecol Sept:106 (3):

39 39Bibliographie Bennia-Bouri S, Asselin I, Vallée M. Contraception et adolescence: une enquête un jour donné auprès de 232 lycéen (Caen). Médecine.2006;2:84-9 Bennia-Bouri S, Asselin I, Vallée M. Contraception et adolescence: une enquête un jour donné auprès de 232 lycéen (Caen). Médecine.2006;2:84-9 Dangaix D. Prévenir les grossesses non désirées chez les adolescentes. Ne pas faire du désir denfant un sujet tabou. INPES La santé de lhomme.2006;382:41-2. Dangaix D. Prévenir les grossesses non désirées chez les adolescentes. Ne pas faire du désir denfant un sujet tabou. INPES La santé de lhomme.2006;382:41-2. Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception : que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21: Moreau C, Bajos N. La contraception durgence : impact de la médicalisation daccès à la contraception durgence en France. Résultats de lenquête Baromètre Santé. Concours Médical 2006;128: Prescrire. Contraception, support documentaire. Les thématiques Prescrire. Session septembre-décembre 2006


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