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La première contraception Marie-Christine Laurent DOGMR Pr Grall CHR Rennes DINAN le 13 avril 2006.

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1 La première contraception Marie-Christine Laurent DOGMR Pr Grall CHR Rennes DINAN le 13 avril 2006

2 Ladolescente est à haut risque de grossesse : persistance taux élevé dIVG Fertilité élevée Pilule OP : indice de Pearl 5 % chez les adolescentes Défaut dobservance oublis de pilule Goût du risque Dinfection sexuellement transmissible IST Préservatif : nouvelles campagnes nécessaires Insuffisant pour la contraception Ladolescente est à haut risque de grossesse : persistance taux élevé dIVG Fertilité élevée Pilule OP : indice de Pearl 5 % chez les adolescentes Défaut dobservance oublis de pilule Goût du risque Dinfection sexuellement transmissible IST Préservatif : nouvelles campagnes nécessaires Insuffisant pour la contraception Ladolescente est à faible risque De maladie cardiovasculaire carcinologique La pilule estroprogestative reste la méthode de référence

3 contraception efficacité tolérance réversibilité acceptabilité

4 La première consultation si possible sans la maman… Beaucoup de mots du temps, de la disponibilité Interrogatoire fondamental Beaucoup de mots du temps, de la disponibilité Interrogatoire fondamental Peu de « maux » examen gynécologique pas souvent utile Examens complémentaires minimum

5 Examen regarder : Poids IMC, morphotype, acné Prendre la TA Examen gynéco moins utile… Oui si rapports, algies pelviennes, troubles du cycle Sinon pas durgence… Examens complémentaires Classique bilan « pilule » glycémie- Ch T - TG Avant de prescrire si obésité, ATCD familiaux Sinon dans les 3 à 6 mois À répéter tous les 5 ans si anomalie Vérifier sérologie rubéole et / ou vaccination

6 Ne pas méconnaître le risque thromboembolique veineux Risque principal dune première prescription ++ Dépistage par linterrogatoire+++ Si histoire familiale, bilan de thrombophilie congénitale Antithrombine III, protéine C, protéine S Résistance à la proteine C activée : mutation Leiden du facteur V (biologie moléculaire) Mutation du facteur II (biologie moléculaire) Homocystéinémie Risque principal dune première prescription ++ Dépistage par linterrogatoire+++ Si histoire familiale, bilan de thrombophilie congénitale Antithrombine III, protéine C, protéine S Résistance à la proteine C activée : mutation Leiden du facteur V (biologie moléculaire) Mutation du facteur II (biologie moléculaire) Homocystéinémie

7 Ethinyl-estradiol Puissant estrogène Impact hépatique ++ Facteur de cholestase diabétogène angiotensinogène HTA VLDL et TG HDL- C Modifie la coagulation risque de thrombose Effets dose-dépendants 100, 50µ g 30,20,15µg

8 Risque thromboembolique veineux ATCD personnel de phlébite ou embolie Thrombophilie acquise (Sy antiphospholipides) Thrombophilie congénitale à risque ATCD personnel de phlébite ou embolie Thrombophilie acquise (Sy antiphospholipides) Thrombophilie congénitale à risque CI définitive aux estroprogestatifs quelque soit le dosage en EE2, le progestatif ou la voie dadministration (patch, anneau vaginal) = Contraception microprogestative ou macroprogestative (Luteran 10mg 21j/28)

9 Quelle pilule choisir ? Problème du remboursement ? Souvent plus une question a de principe … que financière Problème du remboursement ? Souvent plus une question a de principe … que financière Pas de bénéfice (encore…) démontré en terme de risque cardiovasculaire des pilules récentes Mais ce nest pas le problème des adolescentes Privilégier ACCEPTABILITE, TOLERANCE OBSERVANCE EFFICACITE Poids Acné

10 Dérivés de la 17 OH progestérone Acétate de cyprotérone Diane 35 antiandrogène Dérivé de la 17 - spirolactone Drospirénone Jasmine 30 antiminéralocorticoïde Dérivés des androgènes 19-nor stéroïdes Noréthistérone lynestrénol Androgénique Antigonadotrope Norgestrel levonorgestrel Désogestrel Norgestimate Gestodène 3°g2°g1°g

11 Dose EEDose Progestatif Monophasique Minidril- Ludéal Stédiril 30 SS 50 SS Biphasique Adépal 30/40 SS 150/200 Triphasique Trinordiol -Daily30/40/30 SS50/75/125 Progestatif 2° génération Norgestrel

12 Dose EEDose Progestatif Monophasique Mélodia-Minesse Meliane-Harmonet Mercilon-cycléane 20 Moneva-Minulet Varnoline-cycleane 30 Cilest-Effiprev Gestodène 60 Gestodène 75 Desogestrel 150 Gestodène 75 Desogestrel 150 Norgestimate 250 Triphasique Phaeva-triminulet Triafemi 30/40/30 35 Gest 50/70/100 Norgestimate 180/215/250 Progestatif 3° génération

13 Pilule remboursée Trinordiol parce que la moins dosée des 2° génération Pilule non remboursée : Privilégier les faibles doses 15 et 20 Pourquoi donner plus ? Les pilules monophasiques plus simples éventuellement prise continue moins doublis Varnoline ® 30 continu Minesse ® Mélodia ® (15) Pilule remboursée Trinordiol parce que la moins dosée des 2° génération Pilule non remboursée : Privilégier les faibles doses 15 et 20 Pourquoi donner plus ? Les pilules monophasiques plus simples éventuellement prise continue moins doublis Varnoline ® 30 continu Minesse ® Mélodia ® (15)

14 Puis adapter Seins douleureux : diminuer les estrogènes Progestatif antigonadotrope (désogestrel, gestodène) Prise de poids : diminuer les doses Spotting Augmenter la dose destrogènes Intérêt des triphasiques (ou Adepal ®) Céphalées à larrêt Diminuer intervalle libre (Melodia ® Minesse ® Seins douleureux : diminuer les estrogènes Progestatif antigonadotrope (désogestrel, gestodène) Prise de poids : diminuer les doses Spotting Augmenter la dose destrogènes Intérêt des triphasiques (ou Adepal ®) Céphalées à larrêt Diminuer intervalle libre (Melodia ® Minesse ®

15 Acné préexistant ou aggravé par la pilule Bénéfice non contraceptif de la pilule Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 2mg dAc Cyproterone Pilule avec progestatif 3° génération Triafemi ® –Tricilest 35 Norgestimate (triphasique) Effiprev ® Cilest 35 Norgestimate (monophasique) Jasmine ® 30 Drospirénone Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 2mg dAc Cyproterone Pilule avec progestatif 3° génération Triafemi ® –Tricilest 35 Norgestimate (triphasique) Effiprev ® Cilest 35 Norgestimate (monophasique) Jasmine ® 30 Drospirénone Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel 2 principes –Dose suffisante destrogènes –Progestatif non ou peu androgénique Drospirénone ; Ac Cyproterone ; Norgestimate

16 Adolescente : alternatives à la pilule -PATCH, ANNEAU VAGINAL informer, la laisser décider IMPLANT : efficacité+++ Contraception progestative 20 à 25% de saignements fréquents -STERILET : CI relative Risque de mauvaise tolérance (DIU short) Attention à la fertilité ultérieure +++ -PATCH, ANNEAU VAGINAL informer, la laisser décider IMPLANT : efficacité+++ Contraception progestative 20 à 25% de saignements fréquents -STERILET : CI relative Risque de mauvaise tolérance (DIU short) Attention à la fertilité ultérieure +++

17 Autres contraceptions estroprogestatives Patch contraceptif et Anneau vaginal Intérêt : contraception « longue durée » –Améliorer lobservance et donc lefficacité –Lassitude de la prise quotidienne - Versus les autres contraceptions longue durée (DIU) pas dintervention médicale pour débuter ou arrêter Mêmes contre-indications que la pilule ++

18 Anneau vaginal Nuvaring ® Contraception estroprogestative délivre Éthinyl estradiol 15 /j étonogestrel 120 /j Anneau placé en intravaginal 3 semaines sur 4 avantages : contraception hormonale longue durée ( mensuelle) bon contrôle du cycle, très peu de spotting Ce nest pas une contraception locale : mêmes CI que la pilule+++ Contraception estroprogestative délivre Éthinyl estradiol 15 /j étonogestrel 120 /j Anneau placé en intravaginal 3 semaines sur 4 avantages : contraception hormonale longue durée ( mensuelle) bon contrôle du cycle, très peu de spotting Ce nest pas une contraception locale : mêmes CI que la pilule mm 4 mm

19 Patch contraceptif : EVRA® Patch matriciel 20 cm 2 Éthinyl estradiol 20 /j Norelgestromine 150 /j (Métabolite actif du norgestimate) –1 patch / semaine pendant 21 jours /28 Avantages Versus Contraception estroprogestative orale Action prolongée améliorer l observance Déconseillé chez les patientes obèses

20 Contraception microprogestative pilule microgestative Réservée aux CI des estrogènes Implant Indications plus larges Contraception longue durée Alternative à la pilule chez la jeune fille Efficacité Observance « parfaite » pilule microgestative Réservée aux CI des estrogènes Implant Indications plus larges Contraception longue durée Alternative à la pilule chez la jeune fille Efficacité Observance « parfaite »

21 Pilule microprogestative Inhibition de lovulation sécrétion destrogènes résiduelle Effet antiglaire Effet sur lendomètre Progestatifs norstéroïdes faiblement dosés

22 Contraception microprogestative Pilules microprogestatives –Anciennes milligynon ® PG 1° génération (O,6mg) Ogyline ® PG 1° génération (O,35mg) Microval ®, SS PG 2° génération 0,03mg Inhibition de lovulation inconstante –Récentes Cérazette ® non remboursée PG 3° génération (désogestrel) 0,075 mg (0,150mg) 90% inhibition de lovulation Pearl 1% Pearl 0,52% Prise continue, à heures fixes sauf cérazette (12h)

23 Contraception microprogestative Avantages faible dosage, pas destrogènes Pilule de la femme « à risque » Inconvénients –Mauvais contrôle du cycle (aménorrhée, spotting) –Climat hormonal souvent peu favorable Hyperestrogénie relative (mastodynies)

24 Implant progestatif Implanon ® Progestatif 3° génération étonogestrel (Cérazette ® ) Efficacité +++ Pearl =0 Profil de saignements variable (25% saignements fréquents) Durée 3 ans Intérêt : observance pas doubli…

25 Implanon Technique de pose parfaite Apprécier les motivations Les bonnes : « j ai déjà fait une IVG parce que joublie ma pilule » -Les mauvaises: « avec ça ma copine na plus de règles cest génial ! » -A éviter chez les obèses -Prise de poids -Difficulté de retrait -Efficacité moindre le changer après 2,5 ans Technique de pose parfaite Apprécier les motivations Les bonnes : « j ai déjà fait une IVG parce que joublie ma pilule » -Les mauvaises: « avec ça ma copine na plus de règles cest génial ! » -A éviter chez les obèses -Prise de poids -Difficulté de retrait -Efficacité moindre le changer après 2,5 ans

26 Consultation préalable indispensable Informations sur la méthode : Mode daction, efficacité, réversiblité Apprécier ses motivations Prévenir du profil de saignement +++ Possibilité de le retirer à tout moment Absence de prévention des MST Durée daction 3 ans maximum Expliquer pose et retrait (incision) Déterminer le moment de la pose

27 Quand poser Implanon ? Situation contraceptive préalableMoment de la pose Pas de contraception hormonaleJ1 à J5 du cycle Contraception orale estroprogestativeAu + tard 7j après le dernier cp Contraception orale microprogestativeÀ tout moment ImplanonLe j du retrait Post abortum T1Dès lavortement Post abortum T2Entre J21 et J28 Post partumEntre J21 et J28 StériletJ1 à J5 du cycle

28 Conclusion Choix de la contraception Pilule OP reste la méthode de référence À adapter à chaque patiente Privilégier lobservance Savoir informer sans parti pris sur les alternatives possibles Choix de la contraception Pilule OP reste la méthode de référence À adapter à chaque patiente Privilégier lobservance Savoir informer sans parti pris sur les alternatives possibles Remerciements de la FMC Dinan à Marie-Christine LAURENT


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