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Journées daccueil des patients GHU Albert Chenevier – Henri Mondor 15 mai 2010.

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1 Journées daccueil des patients GHU Albert Chenevier – Henri Mondor 15 mai 2010

2 Desir denfant Dr Giovanna Melica Gregoire Service dimmunologie clinique Hôpital Henri Mondor

3 Desir denfant 33% des femmes 20% des hommes Informations et conseils adaptés et prise en charge spécialisée

4 Prevention de la transmission sexuelle dans le couple Femme sero + et homme sero – auto-insemination Femme sero - et homme sero + centre AMP (aide medical a la procreation)

5 PMA à risque viral Ejaculat Centrifugation Liquide séminal Spermatozoïdes VIH > copies/mL : EXCLUSION VIH < copies/mL : utilisation des cellules Liquide séminal Gradient de densité 90% 10% < 1000 copies/mL Toutes techniques (IU, FIV, ICSI) > 1000 copies/mL ICSI Lavage Culot 90% ARN VIH Cobas < 200 copies/ 10 6 cellules ADN VIH Taqman < 5 copies/10 6 cellules

6 Attention! Certaines équipes européennes proposent le recours à des rapport non protégés si observance parfaite, si charge virale indétectable depuis >6mois, si pas dautre infection sexuellement transmissible MAIS…

7 Approche pas recommandée pour linstant car: Le risque de transmission est faible mais pas nul (5% de virus détectable dans le liquide séminal même si indétectable dans le sang) Fertilité bonne: lAMP donne des bons résultats Fertilité altérée: les rapports non protégés ne permettent pas non plus dobtenir une grossesse

8

9 BUTS.. Empêcher la transmission mère-enfant du VIH Limiter les toxicités chez la mère et lenfant, tout en préservant lavenir thérapeutique de la mère la grossesse nest pas un facteur aggravant lévolution de linfection VIH

10 Nombre d accouchements EPF

11 Taux de transmission du VIH-1 % Année N=12 0,6 %

12 grossesse 15% 5% 10% allaitement Moments de la Transmission VIH

13 Causes de transmission maternofoetale Absence de traitement (3% des femmes, le plus souvent refus) Prise en charge tardive (au 3 ème trimestre ou au moment de laccouchement) Défauts dobservance Causes obstétricales et accouchement prématuré

14 Charge virale à laccouchement et TME La charge virale à laccouchement est le facteur le plus prédictif de TME Pas dintérêt de la césarienne programmée si CV indétectable a 36S aménorrhée

15 Années de naissance % Evolution du mode daccouchement

16 Recommandations 2010 Lobjectif de la PEC thérapeutique devient la CV indétectable pour toutes les femmes Ceci à partir du deuxième trimestre (tôt si CV élevée, risque de prématurité) Jusquà laccouchement ! Le traitement de référence est une trithérapie La césarienne programmée nest pas indiquée si la CV est indétectable à 36SA ( sauf si doute sur observance, tolérance ou souche virale particulière)

17 Situation 1: Femme déjà traitée Si CV indétectable et bonne tolérance: on poursuit le traitement Sauf ! Arrêt des antirétroviraux contre-indiqués (efavirenz, zerit) Si CV détectable : modifier le traitement (histoire thérapeutique, toxicités, observance, éventuellement dosages plasmatiques et génotype et respect des CI liées à la grossesse)

18 Situation 2: femme débutant sa grossesse sans traitement Indication maternelle ( CD4<350) : débuter une trithérapie urgente ou attendre si possible les 12 semaines daménorrhée Absence dindication maternelle :même traitement debut deuxieme trimestre Dans les deux cas :objectif CV indétectable et réduction toxicité…( surveillance++)

19 Situation 3: femme non suivie,non traitée;diagnostic tardif ou PEC tardive Importance du dépistage et de linformation aux parents Apres 8mois et avant le travail: trithérapie + césarienne programmée et renforcer le traitement préventif du nouveau né… Tenir compte de la précarité et des problèmes psychologiques fréquents dans ces situations…. Pendant le travail : conserver la perfusion dAZT, la nevirapine en mono dose et renforcer le traitement préventif du nouveau né…

20 Suivi multidisciplinaire Examen clinique mensuel Bilans fréquents CV/CD4 (2mois ) puis mensuels dernier trimestre… Surveillance : tolérance, toxicité, observance Situations familiales ( pères), sociales ….

21 Toxicités possibles a surveiller pendant la grossesse Intolérance aux sucres, diabète ( nécessité de surveillance à plusieurs reprises et surtout en fin de grossesse) Hypersensibilité Anémie Hyperlipidémie

22 Toxicité possibles pour lenfant Toutes les molécules passent le placenta Tératogénicité chez lanimal pour certaines molécules mais pas de malformation signalée chez les nouveau-nés. AZT: anémie, donc a surveiller (posologies) Sustiva: Cas danomalie du tube neural: interdit au premier trimestre

23 Recommandations pour le nouveau né Bain à la naissance, désinfection oculaire, aspiration gastrique Rappeler le respect de lallaitement artificiel Traitement préventif VIH : 6 semaines

24 Conclusion Grossesse autorisée avec risque marginal de transmission mère enfant, si bon suivi: progrès majeur dans les perspectives des patients infectés par le VIH Désir denfant a exprimer avec son médecin référent, pour que une prise en charge optimale


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