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Internes CIVG Louis Mourier mai 2010 1 LA CONTRACEPTION DMG Paris 7 Mai 2010 Françoise Bâcle, Maud Gelly, Martine Lalande, Catherine Soulat déclarent ne.

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1 Internes CIVG Louis Mourier mai LA CONTRACEPTION DMG Paris 7 Mai 2010 Françoise Bâcle, Maud Gelly, Martine Lalande, Catherine Soulat déclarent ne pas avoir de conflit dintérêts

2 Internes CIVG Louis Mourier mai Votation des étudiants Stérilet chez nullipare ? Arrêt pilule avant grossesse ? AINS et stérilet ? Stérilet et GEU ? Une femme nest fécondable que le 14ème jour du cycle La pilule fait systématiquement grossir Les pilules OP à 20 gamma sont moins thrombogènes Les progestatifs de 3eme génération sont moins thrombogènes

3 Internes CIVG Louis Mourier mai PRE TEST Quels moyens de contraception connaissez vous? Citez 3 noms de pilules remboursées Que connaissez vous comme contraception durgence? Pouvez vous prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale?

4 Internes CIVG Louis Mourier mai Méthodes contraceptives actuelles Contraception hormonale: Pilule (OP, Progestatif seul) Patch, Anneau vaginal Implant, contraception injectable Stérilet à la progestérone Contraception mécanique Le stérilet Diaphragme, capes cervicales Préservatifs masculins et féminins Spermicides Méthodes dites « naturelles » Contraceptions durgence (hormonale ou DIU) Contraception définitive (stérilisation tubaire, vasectomie) Contraception masculine

5 Internes CIVG Louis Mourier mai La meilleure contraception, cest… …celle que la femme concernée a choisi.

6 Internes CIVG Louis Mourier mai Loi Neuwirth 28 Dec 1967 Autorise la fabrication et limportation de contraceptifs Mais interdit toute propagande antinataliste Puis (Sida oblige), la publicité a été autorisée pour les préservatifs en prévention des IST uniquement Et enfin en 2001 une loi autorise la publicité sur la contraception

7 Internes CIVG Louis Mourier mai Quelles méthodes utilisées ? Parmi les femmes qui utilisent une méthode contraceptive * (74% dun échantillon de femmes de 18 à 44 ans) 60% des femmes utilisent la pilule 23% le stérilet 16% une autre méthode * étude COCON INSERM 2001(Bajos N)

8 Internes CIVG Louis Mourier mai EN FRANCE EN 2007 Pilules OP: 61 millions de plaquettes vendues/ an (en diminution: 65 en 2003) Micropilules prog: 6 millions (4 en 2003) Patch: boites de 3/an (petit recul) Anneau vaginal: unités/an (augmente) DIU prog: unités/an (augmente) DIU CU: unités/an (diminue) Implant: unités/an (augmente) Progest injectables: unités/an (diminue) Pilule du lendemain: unité/an (augm)

9 Internes CIVG Louis Mourier mai Étude COCON (INSERM 2001) 2,7% des femmes qui ne souhaitent pas de grossesse nont aucune contraception 65% des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception Étude plus récente: 72% des IVG sont des accidents de la contraception, et 42% de la contraception médicalisée

10 Internes CIVG Louis Mourier mai OMS 2002: Efficacité des méthodes (grossesses pour 100 femmes sur 12 mois). 85 Aucune Préservatifs masc Préservatifs fem Méthodes naturel. Certaine efficacité dans son emploi courant 0,1 0, (efficacité

11 Internes CIVG Louis Mourier mai Probabilités dinterruption de la méthode à 1 an DIU (stérilet): 15% Pilule: 46,5% Progestatifs injectables: 50,7% Préservatifs masculins: 59,6%

12 Internes CIVG Louis Mourier mai Cas clinique: Sandra (1) Sandra, 19 ans, étudiante en médecine Petit ami depuis 6 mois, RS avec préservatifs, souhaite la pilule 1m64, 55 kg, 6 cig/j, 0 pb de santé Parents pas au courant, en BS, sœur asthme, gd-mère cancer du sein Ne souhaite pas être examinée, a très peur de lexamen, dailleurs a ses règles aujourdhui Des amies lui ont dit que la pilule fait grossir, quelle donne de lacné et quelle rend stérile…

13 Internes CIVG Louis Mourier mai Cas clinique Sandra (2) Dr Soulages, connaît Sandra depuis lenfance, et suit aussi ses parents Ne pensait pas quelle avait eu des RS, dailleurs ne la pas vue grandir Inquiet sur prise de précautions IST, VIH Sait quelle na pas dargent et que ses parents ne supporteraient pas bien de savoir quelle a un petit ami Ne sait pas quelle fume car ne la pas vue depuis ses vaccins à 16 ans Suit aussi la grande sœur qui a pris la pilule 5 ans, a des difficultés pour être enceinte, et a des chlamydiae.

14 Internes CIVG Louis Mourier mai La Contre-indication aux oestro-progestatifs CI formelle et définitive = tout antécédent PERSONNEL thromboembolique veineux profond ou artériel augmentation du risque Thrombo-embolique (x 2,7 à 4,5) Quel que soit le type de pilule OP (niveau de preuve 3) Si ATCD familiaux de MTEV ayant touché 1 ou plusieurs sujets de moins de 50 ans: OP seulement si bilan de thrombophilie négatif (TP, TCA, fibrinogène, antithrombine, protéines C et S, mutation facteur V Leiden, mutation facteur II= Hors Nomenclature)

15 Internes CIVG Louis Mourier mai Contre-indications aux oestro-progestatifs Association dau moins 2 FDR (HAS niveau de preuve 3): âge > 35 ans, tabagisme, obésité, ATCD migraine sans signe neurologique focal Présence d1 FDR : migraine avec signe neuro focal, HTA, diabète avec complications vasculaires, dyslipidémie (HAS niveau de preuve 3) Mais CT 3 g: OP contre-indiqués; pas de consensus entre 2,5 et 3g TG > 2,5 g: OP contre-indiqués: entre 1,5 et 2,5 g: pas de consensus (régime) Si traitement hypolipémiant: pas dOP

16 Internes CIVG Louis Mourier mai Différents types de pilules Elles peuvent être classées selon : Le dosage en éthynil oestradiol : normodosée à 50µg et minidosées < 50µg Une seule pilule au valérate doestradiol: Qlaira° Le changement de composition au cours de la plaquette :un seul type de cp = monophasique deux types = biphasique trois types = triphasique La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3 ème génération" ne sont pas remboursées sauf certaines au désogestrel

17 Internes CIVG Louis Mourier mai Les pilules remboursées OP –Stédiril ® –Minidril ® / Ludéal ge ® –(Miniphase®) –Adépal ® –Trinordiol ® / Daily ge ® –Triella ® Micro progestative Microval® O + P 3ème g EE 30 ou 20 + désogestrel 150 Désobel® 20 ou 30 Varnoline continu® En pratique commencer par Minidril° ou Ludéal° car plus facile

18 Internes CIVG Louis Mourier mai Exemple dordonnance type MINIDRIL°: 12 plaquettes Commencer la 1ère fois entre le 1er et le 3ème jour des règles Prendre 1 comprimé par jour tous les soirs (ou matin, ou midi) pendant 21 jours Arrêter 7 jours, et reprendre sans soccuper des règles, toujours le même jour de la semaine que la 1ère fois Ne pas oublier plus de 12 heures Si oubli de plus de 12H, rattraper loubli, continuer la plaquette, utiliser une autre méthode (préservatifs par exemple) pendant 15 jours, et prendre la pilule du lendemain NORLEVO° si il y a eu un rapport dans les 5 jours précédant loubli

19 Internes CIVG Louis Mourier mai Effets secondaires possibles Plutôt écouter les questions (poids, stérilité, acné, bilan glucido-lipidique, cancer, tabac) Spotting, mastodynies possibles, toujours essayer 3 mois avant de changer Ne pas arrêter si souci, téléphoner, consulter Toujours possible de changer, pas dexamen prédictif de bonne tolérance

20 Internes CIVG Louis Mourier mai INTÉRÊT DES PILULES NON REMBOURSÉES Progestatif de 3ème génération moins androgénique donc moins dacné et pilosité chez les femmes prédisposées (dienogest, cyprotérone, drospirénone, norgestimate) Seules à être avec une moindre dose dEE: 15 µg, ce qui être intéressant pour les migraines, la prise de poids (Mélodia ®, Minesse ®)

21 Internes CIVG Louis Mourier mai DANGER DES PILULES NON REMBOURSÉES Progestatifs de 3ème génération Plus de thromboses veineuses profondes: x 1,5 à 2,6 pour gestodène et désogestrel par rapport aux 2ème génération (lévonorgestrel) pour 5 études sur 6. On passe de 20 cas pour années- femmes à 40 cas pour années-femmes 1 à 2% de cas mortels. +++ la 1ère année dutilisation. Idem pour pilules avec ac cyprotérone et drospirénone (78 pour ).

22 Internes CIVG Louis Mourier mai Prévention à aborder Pilule du lendemain Prévention des IST: VIH, chlamydiae (en parler pour elle et son partenaire) Prévention du cancer du col utérin: frottis cervico-utérins sans urgence chez la jeune fille: après 8 ans de RS ou après 25 ans, tous les 3 ans après 2 FCV Nx à 1 an; Vaccin anti-HPV (Gardasil°, Cervarix°) entre 14 et 23 ans si RS < 1 an

23 Internes CIVG Louis Mourier mai Bilan biologique Si pas dATCD personnels ou familiaux de dyslipidémie sévère, ou FdR CV sévères: cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun, 3 à 6 mois après le début de la CO (+sérologie rubéole) Si normal, nouveau bilan dans 5 ans Sa non réalisation ne doit pas retarder la prise de la CO

24 Internes CIVG Louis Mourier mai Quelques mois plus tard Sandra vous téléphone lundi matin à la première heure ennuyée car elle a oublié sa pilule (Minidril°) hier matin et sen est rendu compte ce matin.

25 Internes CIVG Louis Mourier mai Oubli de pilule Loubli ou la prise trop tardive responsables de 60% des échecs : étude Cocon 2003) Très fréquent : 90% des femmes ont eu au moins un oubli dans les 6 mois précédents (étude Coraliance)

26 Internes CIVG Louis Mourier mai questions à poser Oubli de plus ou moins de 12 heures? Oubli de plus ou moins de 12 heures? Quel comprimé de la plaquette? Quel comprimé de la plaquette? Y a-t-il eu un rapport dans les 5 jours précédents? Y a-t-il eu un rapport dans les 5 jours précédents?

27 Internes CIVG Louis Mourier mai Oubli de moins de 12 heures ou moins de 3 heures pour les microprogestatifs Prendre le comprimé oublié immédiatement et continuer la plaquette normalement Pas de risque de grossesse

28 Internes CIVG Louis Mourier mai Oubli de plus de 12 heures ou 3 heures pour micro progestatifs Prendre immédiatement le dernier comprimé oublié et continuer la plaquette jusquau bout Utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex: préservatifs) pendant les 7 jours suivant loubli

29 Internes CIVG Louis Mourier mai Quel comprimé de la plaquette? S'il reste moins de 7 comprimés actifs dans la plaquette au moment de l'oubli: finir la plaquette puis enchaîner avec la plaquette suivante

30 Internes CIVG Louis Mourier mai Y a-t-il eu rapport dans les 5 jours précédents ? Si oui, prendre la pilule du lendemain

31 Internes CIVG Louis Mourier mai Les petits moyens pour lutter contre loubli Le moment: avec un geste quelle fait tous les jours sans jamais oublier: brossage des dents, maquillage, café du matin… Le lieu: avec la brosse à dents, sur la table de nuit, dans le placard du petit déjeuner Mais elle la prend en cachette, dans le noir, a des enfants petits, ne dort pas toujours chez elle, part en WE sans sa brosse à dents Donc dans le sac (ou au moins une plaquette), Et mettre le portable à sonner

32 Internes CIVG Louis Mourier mai Questions à poser à la consultation de suivi de pilule En êtes-vous contente? Quel jour de la semaine commencez-vous une nouvelle plaquette? Est ce que cela vous arrive de loublier? Ne préfèreriez-vous pas une pilule remboursée?

33 Internes CIVG Louis Mourier mai ET CHERCHER AILLEURS A-t-elle envie de prendre une contraception? A-t-elle envie de continuer cette méthode? Dailleurs a-elle envie davoir des rapports sexuels? ATTENTION AUX VIOLENCES CONJUGALES

34 Internes CIVG Louis Mourier mai Quelques mois plus tard Jeu de rôle

35 Internes CIVG Louis Mourier mai mois plus tard Sandra revient 6 mois plus tard, affolée Elle a arrêté la pilule depuis 2 mois Hier matin, elle a eu un rapport sans protection Elle vous demande que faire?

36 Internes CIVG Louis Mourier mai Quelle contraception durgence? 1) Levonorgestrel 2) Ulipristal Ac 2) DIU

37 Internes CIVG Louis Mourier mai Pilule du lendemain (1) 1cp de 1,5mg de levonorgestrel (Norlevo°) Effet secondaire le plus fqt: céphalées 19% Remboursée (7,60 euros) Peut-être délivrée sans ordonnance Pour les mineures: - délivrance anonyme et gratuite - par pharmacien ou infirmière scolaire

38 Internes CIVG Louis Mourier mai Pilule du lendemain (2) Le plus rapidement possible après le rapport non protégé: - 95% defficacité si prise dans les 24 h - 85% de 24 à 48h, - 58% de 49 à 72h La reprendre si vomissements <2h/prise Possibilité de métrorragies dans les jours qui suivent la prise, règles éventuellement décalées

39 Internes CIVG Louis Mourier mai Pilule du lendemain (3) 1/ Préservatifs en attendant les règles 2/ Faire un test de grossesse si retard de règles(> 5jours ) 3/ Evaluer le risque dIST dont VIH 4/ Proposer une contraception au long cours Possibilité de démarrer la pilule quelque soit le moment du cycle en utilisant une autre méthode les 7 1ers jours de la plaquette (quick start)

40 Internes CIVG Louis Mourier mai Ulipristal Ac 30mg: Ellaone° Dans les 5 jours après selon lAMM Semble un peu plus efficace que lévonorgestrel à partir du 4ème-5ème j* Plus de douleurs pelv: 6% vs 1% Effet secondaire le plus fréquent: maux de tête (19%) Non étudié pour les oublis de pilule Non remboursé

41 Internes CIVG Louis Mourier mai Le DIU en contraception durgence CI: anomalies utérines, suspicion dinfection EfficacitéEfficacité: bonne, taux de grossesse < 0,1% AvantagesAvantages: pose possible dans les 5 jours suivant le rapport Pas détude pour Mirena Seule méthode associant contraception durgence et ultérieure

42 Internes CIVG Louis Mourier mai Cas clinique Sandra revient pour renouvellement de sa CO, 6 mois plus tard Elle se plaint davoir pris du poids (+5kg), ou de mastodynie, ou dune baisse de sa libido, ou de saignements entre ses règles. Que lui proposez vous?

43 Internes CIVG Louis Mourier mai Différents types de pilules Elles peuvent être classées selon : Le dosage en éthynil oestradiol : normodosée à 50µg et minidosées < 50µg Une seule pilule au valérate doestradiol: Qlaira° Le changement de composition au cours de la plaquette: un seul type de cp = monophasique deux types = biphasique trois types = triphasique La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3 ème génération" ne sont pas remboursées sauf certaines au désogestrel

44 Internes CIVG Louis Mourier mai Les pilules remboursées OP –Stédiril ® –Minidril ® / Ludéal ge ® –(Miniphase®) –Adépal ® –Trinordiol ® / Daily ge ® –Triella ® Micro progestative Microval® O + P 3ème g EE 30 ou 20 + désogestrel 150 Désobel® 20 ou 30 Varnoline continu®

45 Internes CIVG Louis Mourier mai Effets indésirables bénins (1) Mastodynie : hyper-œstrogénie relative Si examen local normal, pas de mammo Changer de pilule (pas forcément moins forte) +/- Progestogel° 3 mois en continu

46 Internes CIVG Louis Mourier mai Effets indésirables bénins (2) Métrorragies : fréquentes en début de prescription (les 3 premiers mois) - Penser oubli - Penser interactions médicamenteuses (ARV, rifampicine, millepertuis, certains anti-épilept.) -Penser infection: spotting sous OP => PCR chlamydiae sur 1 er jet urinaire -Sinon changer de pilule

47 Internes CIVG Louis Mourier mai Effets indésirables bénins (3) Aménorrhée : rechercher une erreur de prise, un oubli, une interaction médicamenteuse … En cas de doute: BétaHCG urinaire Sinon changer de pilule

48 Internes CIVG Louis Mourier mai Effets indésirables bénins (4) Prise de poids : pas de données suffisantes, mais tenir compte des plaintes des femmes - pas deffet majeur sur le poids retrouvé dans les études (méta-analyse Obstet Gynecol 2004) - Pas de différence entre différentes combinaisons de contraceptifs oraux -Attention à la drospirénone (Jasmine®, Jasminelle®, Yaz®) = diurétique, possible retentissement sur la kaliémie

49 Internes CIVG Louis Mourier mai La suite Vous suivez toujours Sandra et elle a maintenant 36 ans et 2 enfants. Elle fume toujours ses 10 cigarettes par jour. Elle vient vous voir pour son suivi gynécologique annuel et le renouvellement de pilule. Faites son ordonnance

50 Internes CIVG Louis Mourier mai Tabac et pilule Plus de 35 ans et fumeuse: risque artériel Risque relatif dIDM chez femmes fumeuses sous OP < 35 ans:1,73/ femmes > 35 ans: 19,6/ femmes CI tout OP: pilule, patch, anneau Cook et al. Cochrane Library 2004

51 Internes CIVG Louis Mourier mai Lui faire part du risque Lui proposer les alternatives possibles (DIU, microprogestatifs, macroprogestatifs, implant, préservatifs) Lui proposer un sevrage tabagique Lui prescrire la pilule seulement le temps quelle choisisse une autre contraception TABAC ET PILULE (2)

52 Internes CIVG Louis Mourier mai PILULE ET CANCERS Étude cohorte de femmes ( avec OP, sans, suivies depuis Mai 68: Royal College of General Practitioners (Royaume Uni) Risque tous cancers: 0,88 (0,83 à 0,94) Sein: 0,98 (0,87 à 1,10) Col: 1,33 (0,92 à 1,94) Colo-rectal: 0,72 (0,58 à 0,90) Endomètre: 0,58 (0,42 à 0,79) Ovaires: 0,54 (0,40 à 0,71) Hannaford PC et al, Cancer risque among users of oral contraceptives: cohorte data from RCGP oral contraception study. B MJ 2007; 335:

53 Internes CIVG Louis Mourier mai PILULE ET CANCER DU SEIN Méta-analyse dOxford ( avec cancer et témoins): petite augmentation du risque de cancer du sein surtout si commencée avant 17 ans: RR 1,56 +/- 0,142 et si intervalle entre 1ères règles et début CO < 5 ans ( et CO arrêtée depuis - de 5 ans au moment du diagnostic de cancer): 1,27 +/- 0,095 Mais étude ancienne, 75% pilules normo-dosées Étude suédoise récente sur femmes à risque de cancer du sein confirme ce résultat (début < 20 ans)

54 Internes CIVG Louis Mourier mai PILULE ET CANCER DU SEIN (2) Il y a des études montrant une petite augmentation du risque et des études nen montrant pas Avis spécialiste (Dr Plu-Bureau): vraisemblable petite augmentation du risque pendant la prise, qui diminue à larrêt de la pilule (pas plus de risque 5 ans après larrêt) Femmes à risque familial (BRCA1 ou 2): petite augmentation du risque: 1,62 mais diminution du risque de cancer de lovaire, donc pilule autorisée

55 Internes CIVG Louis Mourier mai CANCER DU SEIN ET AUTRES CONTRACEPTIONS DIU MIRENA°: pas daugmentation sur une étude finlandaise / utilisatrices mais? MICRO-PROGESTATIFS: 3 études montrent une petite augmentation du risque 1,12 (Oxford 1996) 1,6 (Suède 2002) 0,85 3 ans (Nowac 2003) CONTRACEPTION INJECTABLE (MPA): 4 études donnent un risque entre 0,9 et 1,1 dont oxford et OMS

56 Internes CIVG Louis Mourier mai

57 Internes CIVG Louis Mourier mai ANNEAU VAGINAL NUVARING° 1er anneau le 1er jour des règles, à garder 3 semaines, puis 1 semaine sans anneau À enlever et remettre toujours le même jour de la semaine que la 1ère fois Meilleur contrôle du cycle? Moins de nausées? Cher > 15/ mois (NR) IP: 0,65 en usage courant

58 Internes CIVG Louis Mourier mai PATCH CONTRACEPTIF EVRA° Remplace la pilule pendant une semaine 3 patchs de suite, 1 semaine sans patch À remettre, à changer (ou à enlever après 3 semaines) toujours le même jour de la semaine au même moment Mêmes CI et effets indésirables que la pilule (un peu moins de nausées?) x plus de thromboses que Minidril° Cher >15/ mois (NR) IP: 0,71 u courant 1,4

59 Internes CIVG Louis Mourier mai Stérilets au cuivre

60 Internes CIVG Louis Mourier mai CI des stérilets Infection gynéco actuelle ou < 3 mois – évaluation du risque avec la patiente – +/- prélèvement dont Chlamydiae++ (accord professionnel) et Nesseria gonorrhoea (gradeC) – ATCD tuberculose génitale Cancer endomètre ou du col utérin, hémorragies génitales non expliquées, coagulopathie grave ou TTT anticoagulant Malformations rendant la pose impossible, certains myomes Peser rapport bénéfices/risques si ATCD de GEU, de chirurgie tubaire ou de salpingite > 3 mois, immunodépression sévère, valvulopathies à haut risque, maladie de Wilson La nulliparité nest pas une CI mais discuter risque infectieux, tolérance, risque de grossesse, désir de grossesse. La prise dAINS ninterfère pas avec le stérilet

61 Internes CIVG Louis Mourier mai Pose du stérilet - Toucher vaginal, hystérométrie - Insertion en 1 ère partie de cycle, idéal pendant les règles sauf si autre méthode contraceptive - Antalgiques avant la pose surtout chez la nullipare (ex: tiémonium 50 mg car effets atropiniques pouvant prévenir un malaise vagal: 2 cp 1 h avant pose) Il suffit den poser 15 avec une aide pour avoir une expérience suffisante pour en poser seul Coût: DIU 27,44 remboursé à 70%, pose 38,40

62 Internes CIVG Louis Mourier mai Pose du stérilet

63 Internes CIVG Louis Mourier mai Risques des stérilets au cuivre hémorragies : règles abondantes ou prolongées, métrorragies : 5 à 15% infections : RR 1,5 à 3 / non utilisatrices dune contraception (surtout 1er trimestre) mais une méta-analyse de 2000 ne peut conclure. expulsion : 0,7 à 8 % après un an grossesse intra-utérine (Indice de Pearl 0,8) par contre GEU: risque divisé par 2, par rapport à la population sans contraception

64 Internes CIVG Louis Mourier mai Stérilet avec progestérone SIU MIRENA® (125,45 remb à 65%) Mêmes risques: GIU 0 à 0,2% la 1ère année, GEU 0,02/100 années-femmes Sauf pour les saignements: oligo voire aménorrhée (16% à 1 an, 35% à 2 ans Sivin et Stern 1994 ), pas toujours bien vécue (intérêt de bien expliquer avant) Utile chez les femmes avec règles abondantes et/ ou douloureuses

65 Internes CIVG Louis Mourier mai Stérilet avec progestérone

66 Internes CIVG Louis Mourier mai Implant à létonogestrel (Implanon ® ) Efficacité 3 ans (moins chez obèses) IP: 0,05 Prise de poids: > 3 kg chez 1 femme sur 3, > 10 kg chez 1 femme sur 10 Aménorrhée: une femme sur 4 Saignements plus fréquents (une femme sur 10) ou prolongés (une sur 4) à 3 mois, puis ça saméliore. Acné: une femme sur 7 Attention aux interactions médicamenteuses 124,77 remb à 65%, pose 14,47, ablation 41,80

67 Internes CIVG Louis Mourier mai Pose de limplant

68 Internes CIVG Louis Mourier mai PROGESTATIF INJECTABLE DÉPOPROVÉRA° 1 injection IM de 150mg dac de médroxyprogestérone tous les 3 mois Mêmes inconvénients que limplant (prise de poids, saignements, aménorrhée) Risque de cancer du sein non confirmé par les études cliniques Ostéoporose: petite de la DMO (= à celle d1 grossesse + allt) sans des fractures Donc attention chez les très jeunes

69 Internes CIVG Louis Mourier mai PRÉSERVATIFS MASCULINS Utilisés par 80% des jeunes aux 1ers rapports 3% déchecs si utilisation optimale, 14% si utilisation courante À mettre dès le début du rapport, et à chaque rapport Rupture rajouter lubrifiant (ouvrir le dialogue et le préservatif) Plusieurs modèles: + épais (Duo) + petit (Manix infini 0,02 taille 2 (150 mm vs 160 mm en standard) + grand (Manix King size) sans latex, en polyuréthane (Durex Avanti, Manix Suprême)

70 Internes CIVG Louis Mourier mai PRÉSERVATIF FEMININ FEMIDON° Gaine de polyuréthane avec 1 anneau interne au fond du vagin et 1 anneau externe qui recouvre la vulve Bonne protection MST Très lubrifié mais bruyant ; 9,40 les 3 5% déchec en utilisation optimale, 21% en utilisation courante Peut être posé jusquà 8h avant le rapport, et na pas besoin dêtre enlevé tout de suite après

71 Internes CIVG Louis Mourier mai SPERMICIDES Chlorure de benzalkonium: Pharmatex° crème, ovules, mini-ovules, comprimés, capsules molles, tampons imprégnés ou de miristalkonium Alpagelle° crème Délais et durées daction variables suivant les produits Pas de toilette au savon, ni dans les 2h qui précèdent, ni dans les 6h qui suivent le rapport, pas de toilette au savon pour le partenaire dans les 2h qui précèdent Sauf au savon Pharmatex° Pas de bain (baignoire, mer, piscine) dans les 6h qui suivent le rapport, pas de ttt anti-infectieux vaginaux Utile à certaines périodes à faible risque (après accouchement, en préménopause, peu de rapports) Échecs 3 à 30%

72 Internes CIVG Louis Mourier mai DIAPHRAGME À mettre avec crème spermicide au fond et autour: 6 à 16% déchecs Recouvre le col et la paroi ant du vagin, en étant calé derrière la symphyse pubienne Ne pas enlever dans les 6h qui suivent Mais peut se garder toute la journée si on veut Plutôt prescrit au planning familial Existe en latex ou en silicone

73 Internes CIVG Louis Mourier mai STÉRILISATION Règlementée par la Loi du 4 juillet 2001 Techniques définitives Peu réalisée avant 35 ans et moins de 2 enfants Pas besoin du consentement du partenaire Délai de réflexion de 4 mois (faire une lettre) Indications psychiatriques sur demande de la femme, ses parents ou ses représentants légaux, sous décision du juge des tutelles après avis dun comité dexperts et de représentants dassociations de personnes handicapées

74 Internes CIVG Louis Mourier mai STÉRILISATION FÉMININE femmes par an en France 11% des femmes dans les pays développés, 25% dans les pays en voie de développement (Asie +++) 0,1 à 2% déchecs (! GEU) Nouveau procédé Essure sans coelioscopie: 1 ressort métallique dans chaque ostium tubaire par hystéroscopie, entraînant une fibrose après 3 mois

75 Internes CIVG Louis Mourier mai VASECTOMIE Section et ligature des canaux déférents, ne joue pas sur la production de spz ni de testostérone, donc ni sur lérection ni sur lorgasme (mais un peu moins de liquide séminal) auto-conservation du sperme possible Au Québec 1 homme sur 4 après 45 ans Reperméation 74 à 96% de succès mais grossesse 44 à 81% Sous AL, 54, Échec < à 1%, complications mineures

76 Internes CIVG Louis Mourier mai CONTRACEPTION HORMONALE MASCULINE (J.-C. Soufir, Hop Cochin) En 2000, 66% des hommes se déclarent prêts à utiliser une contraception hormonale Études OMS sur androgènes seuls Énanthate de testostérone 200mg IM/sem Réversible Baisse de FSH et LH en 2 sem Azoospermie (Indice de Pearl 0,8) ou oligozoospermie < 3M/ml (IP 1,4) en 3 mois Il existe des non-répondeurs (2,5%) Undécanoate de testo 500mg IM/mois idem

77 Internes CIVG Louis Mourier mai Contraception hormonale masculine Effets indésirables => 15 à 20% darrêt Testostéronémie (+ 130 à 140%) => HDL et LDL chol et hématocrite Intolérance aux injections Acné Agressivité Pas daugmentation des PSA sur 30 mois OK SUR 30 MOIS ET SI < 1M spz/ml

78 Internes CIVG Louis Mourier mai MÉTHODES NATURELLES jusquà 20% déchecs Calcul des dates, Ogino lovulation survient 14 jours avant les règles suivantes, les spermatozoïdes peuvent vivre quelques jours (5j? 7j?) Étude de la glaire, qui survient avant et autour de lovulation Ordinateur Persona, qui analyse des tests urinaires dovulation sur quelques cycles Retrait PEUVENT ÊTRE UTILES POUR RETARDER UNE GROSSESSE

79 Internes CIVG Louis Mourier mai Jessica DA COSTA 28 ans, a accouché il y a 15 jours à lissue dune grossesse sans problème, dune petite Aliette, qui se porte bien. Elle est encore fatiguée, prend un traitement martial et vient juste darrêter de saigner. Elle allaite et cela se passe bien. Elle na pas encore repris de contraception et voudrait reprendre la pilule. Avant la grossesse, elle prenait Minidril° qui lui convenait parfaitement.

80 Internes CIVG Louis Mourier mai Méthodes naturelles méthode de lallaitement maternel et de laménorrhée (MAMA) Méthode contraceptive la plus utilisée dans le monde Pour être efficace, doit répondre à des conditions très précises Si conditions réunies : 98 % defficacité Si une des conditions absente : le risque de grossesse saccroît, donc nécessité de débuter une autre contraception

81 Internes CIVG Louis Mourier mai Conditions defficacité de la MAMA Allaitement exclusif : au moins 6 têtées/24h, jour et nuit (<6h00 entre 2 têtées), durée longue (au moins 65mn/24h) = pas de complément, ne pas tirer le lait Aménorrhée persistante 6 premiers mois du post-partum

82 Internes CIVG Louis Mourier mai Méthodes contraceptives hormonales et allaitement Oestroprogestatifs déconseillés : risque thrombo- embolique majoré jusquà 4 semaines post-partum, abaissement de la durée de lactation, effets indésirables discutés sur la croissance du nouveau-né Microprogestatifs en continu: ne modifient pas la lactation si débutés à distance de laccouchement commencer dans les 3 semaines après la naissance Risques de spotting (50% ) Efficacité associée à lallaitement comparable aux OP seuls (<1% grossesse) Lallaitement maternel. Anaes 2002, Contraception Anaes 2004

83 Internes CIVG Louis Mourier mai PILULES MICROPROGESTATIVES Microval°: lévonorgestrel 0,03mg/cp 3,82 les 3 plaquettes, remb à 65% ne pas oublier plus de 3h Cérazette°: désogestrel 0,075mg non remboursée, 33 les 3 plaquettes environ ne pas oublier plus de 12h bloque plus souvent lovulation que Microval° Implant OK à 6 sem (si avant métrorragies +++)

84 Internes CIVG Louis Mourier mai Autres méthodes de contraception Méthodes locales : préservatifs, spermicides (chlorure de benzalkonium) : intéressantes avant la reprise dautres méthodes DIU : pose possible à 4 semaines du PP (OMS), 6 semaines (NHS), 8 semaines si césarienne Stérilisation tubaire : possible mais délai de réflexion de 4 mois EN PARLER PENDANT LA GROSSESSE

85 Internes CIVG Louis Mourier mai Allaitement artificiel Si pas de bromocriptine: première ovulation à partir du 45ème jour Si bromocriptine: retour de couches entre 21 et 32 jours dans 75% des cas Contraception à débuter 3 à 4 semaines maximum après laccouchement

86 Internes CIVG Louis Mourier mai Macro-Progestatifs La contraception de la femme à risque CV, MTEV Ou de la femme en pré-ménopause (éventuellement substitution-freinage) Ou si oestrogènes mal supportés: mastodynies rebelles, endométriose, fibromes hémorragiques… Habitude française sans AMM en contraception Le plus étudié (coag, freination hypophysaire): Ac chlormadinone

87 Internes CIVG Louis Mourier mai Macro-Progestatifs (2) Ac chlormadinone (Lutéran)° 10 mg, boîtes de 12 cp Promégestone 500mg (Surgestone° 500), boîtes de 10 ou 12 cp Nomegestrol 5mg (Lutényl°5), boîtes de 10 cp 20 jours arrêt 8 j, ou 21 j arrêt 7j Troubles des règles: spotting, aménorrhées, saignements irréguliers

88 Internes CIVG Louis Mourier mai LA CONTRACEPTION HORMONALE: JUSQUÀ QUEL ÂGE? Âge = FDR CV en soi-même Attention aux migraines, surpoids OK pour pilule si bien supportée jusquà 50 ans Préparer à larrêt au fur et à mesure des consultations Arrêt pilule, 2 mois après dosage FSH pl (si possible à J3), OK si > 30 UI/L (G peu probable)

89 Internes CIVG Louis Mourier mai Bibliographie 1 ère contraception hormonale chez ladolescente, L.Quentel-Archier, Revue du Prat MG n°580 du 17/06/2002 La contraception durgence, M.Diemer, A.S.Grenard, D.Pouchain, Revue du Prat MG n°576 du 20/05/2002 Contraception: from accessability to efficiency, N.Bajos et Al.,Human Reproduction,vol1,n°5, ,May 2003 Les Thématiques Prescrire 2006 Contraception Contraception, La Revue du Praticien, tome 58, n°1, 15 Janvier 2008…

90 Internes CIVG Louis Mourier mai SITES INTERNET INPES: AFC: Planning: ON SOCCUPE MIEUX DE CONTRACEPTION SI ON ACCEPTE LIDÉE DE LÉCHEC ET LIVG


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