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Co-infection tuberculose/VIH: Epidémiologie et réponse Gestion des activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH: cours de formation pour.

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1 Co-infection tuberculose/VIH: Epidémiologie et réponse Gestion des activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH: cours de formation pour responsables nationaux et subnationaux

2 2 1. Il favorise le passage à la tuberculose active chez les personnes atteintes dune infection à Mycobacterium tuberculosis - latente (facteur de risque le plus important) - récente Le VIH intensifie lépidémie de tuberculose (1) Chez les personnes infectées par le VIH et co- infectées par Mycobacterium tuberculosis, le risque annuel de passage à la tuberculose est de 3–13%

3 3 Incidence de la tuberculose chez les personnes atteintes dinfection tuberculeuse VIH -positives et VIH-négatives infection tuberculeuse 5% pendant les 2 premières années <10% sur toute la vie VIH-négatives

4 4 Incidence de la tuberculose chez les personnes atteintes dinfection tuberculeuse VIH -positives et VIH-négatives infection tuberculeuse 3–13% chaque année 5% pendant les 2 premières années >30% sur toute la vie <10% sur toute la vie VIH-positivesVIH-négatives

5 5 Le VIH intensifie lépidémie de tuberculose (2) 2. Il augmente le taux de rechute de la tuberculose (du fait dune suppression incomplète après chimiothérapie brève ou dune réinfection exogène) 3. Laugmentation du nombre de cas de tuberculose parmi les personnes infectées par le VIH accroît le risque de transmission de la tuberculose dans la communauté

6 6 Preuves de linteraction entre lépidémiologie de la tuberculose et celle du VIH (1) Fréquence de la positivité pour le VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose

7 7 Prévalence estimée de linfection à VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose, pour habitants, 2000 Afrique subsaharienne: 9,5 millions Asie du Sud-Est: 2,3 millions Total mondial: 13 millions

8 8 Prévalence estimée du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose, –49 50 ou plus <5 5–19 Pas de données Prévalence du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose, 15–49 ans (%)

9 9 Pays classés par a) nombre de cas de tuberculose imputables au VIH (milliers) et b) nombre de cas de tuberculose imputables au VIH pour habitants (taux): 1 à 15 Au-dessus du trait rouge: 80% du nombre total RangPaysNombrePaysTaux 1Afrique du Sud77,8Botswana724 2Ethiopie59,2Zimbabwe501 3Nigeria49,9Lesotho492 4Kenya43,9Swaziland478 5Inde41,4Zambie409 6Zimbabwe29,2Namibie385 7République-Unie de Tanzanie25,2Afrique du Sud333 8République démocratique du Congo22,6Djibouti325 9Mozambique21,5Malawi323 10Zambie18,9Kenya295 11Ouganda17,3République centrafricaine290 12Malawi16,1Mozambique258 13Côte d'Ivoire15,0Burundi Cameroun10,1Rwanda211 15Cambodge7,7Ethiopie209

10 10 Pays classés par a) nombre de cas de tuberculose imputables au VIH (milliers) et b) nombre de cas de tuberculose imputables au VIH pour habitants (taux): 16 à 30 Au-dessus du trait bleu: 90% du total RangPaysNombrePaysTaux 16Rwanda7,6Côte d'Ivoire197 17Burkina Faso6,5Ouganda173 18Burundi6,4République-Unie de Tanzanie155 19Ghana6,0Cameroun147 20Thaïlande5,6Burkina Faso132 21Botswana5,5Congo128 22République centrafricaine 4,9Cambodge126 23Myanmar4,9Togo113 24Lesotho4,8République démocratique du Congo105 25Haïti3,7Nigeria 96 26Angola3,1Haïti 94 27Namibie3,1Gabon 82 28Chine2,9Ghana 64 29Togo2,4Sierra Leone 56 30Etats-Unis dAmérique2,3Angola 56

11 11 Preuves de linteraction entre lépidémiologie de la tuberculose et celle du VIH (2) Fréquence de la positivité pour le VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose Taux élevés de tuberculose dans les zones de forte prévalence du VIH

12 12 Incidence estimée de la TB et prévalence du VIH dans les pays à forte charge de morbidité ,00,10,20,30,4 Prévalence du VIH, 15–49 ans Incidence annuelle estimée de la TB Pour adultes, 1999 La prévalence du VIH augmente de 1% Lincidence de la TB augmente de 26 pour habitants par an Source: Williams B. 3rd Global TB/HIV Working Group Meeting, Montreux, 4–6 June 2003.

13 13 Prevalence du VIH (clients des dispensaires de soins anténatals) Epidémie de tuberculose intensifiée par le VIH: Nairobi Cas notifiés de TB pour hab. par an ,05 0,10 0,15 6 ans

14 14 Preuves de linteraction entre lépidémiologie de la tuberculose et celle du VIH (3) Fréquence de la positivité pour le VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose Taux élevés de tuberculose dans les zones de forte prévalence du VIH Fréquence de la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH/SIDA

15 15 La tuberculose est la principale cause de décès chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA, daprès deux études portant sur des autopsies République démocratique du Congo Côte dIvoire TB: 44% TB: 32% Sources des données: Nelson AM et al. HIV-1 seropositivity and mortality at University Hospital, Kinshasa, Zaire, AIDS, 1991, 5:583–586 et Lucas SB et al. The mortality and pathology of HIV infection in a west African city. AIDS, 1993, 7:1569–1579. Pneumonie: 40% Cryptosporidiose: 11% Autres: 5% Pneumonie: 8% Autres: 39% Sepsis: 11% Toxoplasmose: 10%

16 16 Les taux de létalité de la TB en Afrique sont 3,5 fois plus élevés chez les personnes VIH-positives Burkina Faso République-Unie de Tanzanie République démocratique du Congo Zambie République centrafricaine Côte d'IvoireI Kenya Malawi 1Malawi 2 Afrique du Sud 1 Afrique du Sud 2 Afrique du Sud 3 République démocratique du Congo Pays Taux de létalité de la TB (%) VIH+ VIH- toutes formesà frottis positif source: Ya Diul 2000

17 17 Mortalité parmi 99 personnes atteintes de TB pulmonaire avérée à Addis Abeba, Ethiopie Mortalité (%) VIH-positives 46% VIH-négatives 54% Mois après le début du traitement antituberculeux Source: Van den Hombergh J. Predictors of survival in a cohort of patients receiving treatment for tuberculosis under routine control conditions in Addis Ababa, Ethiopia. IUATLD World Lung Health Conference Paris October Poster Display Discussion Presentation

18 18 Taux dincidence de la tuberculose dans des populations infectées par le VIH en Afrique (cf. risque sur toute la vie 10% pour les personnes VIH-) Ouganda Rwanda 1Rwanda 2 Rwanda 3 République démocratique du Congo Rwanda 4 Kenya 1Kenya 2 Zambie Afrique du Sud 1 Afrique du Sud 2 Afrique du Sud 3 Côte d'Ivoire Augmentation annuelle de lincidence de la tuberculose (%) Source: Holmes et al. Review of human immunodeficiency virus type 1 – related opportunistic Infections in sub-Saharan Africa. Clinical and Infectious Diseases, 2003, 36:

19 19 La tuberculose est la principale infection opportuniste chez les personnes atteintes de VIH/SIDA avancé dans cinq sites sentinelles de Thaïlande, 1992–1993 TB: 38% Données du gouvernement de Thaïlande, 1995 Cryptosporidiose: 23% P. marneffiei: 4% Pneumonie à Pneumocystis carinii: 16% Candidose buccale: 13% Toxoplasmose: 5% TB: 38%

20 20 Les cinq principales maladies indicatrices de SIDA, Région européenne de lOMS, 2002 Source: EuroHIV. Surveillance du VIH/SIDA en Europe: rapport EuroHIV du deuxième semestre Paris, Institut de Veille Sanitaire, 2003 (No. 68). syndrome cachectique dû au VIH 20%19% 18% 17% 8% P. carinii 79% 74% 25% 15% Toxoplasmose syndrome cachectique dû au VIH TB P. carinii Candidose 42% 25% 20% 14% 13% TB syndrome cachectique dû au VIH Candidose P. carinii Candidose Encéph. À VIH

21 21 La détection de cas à frottis positif baisse dans certains pays dAfrique a forte prévalence du VIH 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0, Notifications de cas à frottis+ /cas de TB de toutes formes Botswana Zimbabwe Kenya Malawi République- Unie de Tanzanie

22 22 La transmission du VIH Prévention primaire, conseil et dépistage volontaires de qualité, traitement antirétroviral La transmission de la tuberculose Amélioration du dépistage de la tuberculose, DOTS La réactivation de la tuberculose chez les personnes VIH-positives Traitement antituberculeux préventif Traitement antituberculeux préventif La progression du VIH et lincidence de la tuberculose Traitement antirétroviral Pour combattre la charge de la co-infection tuberculose/VIH, réduire:

23 23 Les principes de base des activités conjointes tuberculose/VIH Le VIH renforce lincidence et la mortalité de la tuberculose dans les régions où il a une forte prévalence: 11–50% des personnes vivant avec le VIH/SIDA meurent de tuberculose Le DOTS ne suffit pas à lui seul à combattre la tuberculose dans ces régions Des interventions menées conjointement contre la tuberculose et le VIH sont nécessaires pour combattre la tuberculose associée au VIH, étendre le DOTS et lutter contre le VIH Le système de lutte contre la tuberculose peut être un partenaire majeur de la distribution du traitement antirétroviral et par conséquent de linitiative 3 millions dici 2005, de lUnited States Presidents Emergency Plan for AIDS Relief, etc. La tuberculose nest pas seulement un élément du problème; cest aussi un élément de la solution

24 24 Principes Deux maladies, un patient –Soins axés sur le patient, contre les deux maladies à la fois La catastrophe est en marche, donc: –Arrêter avec les projets –Généraliser immédiatement ce qui fonctionne –Réexaminer les interventions à mesure de lexpérience Pas de programme séparé –Les activités conjointes sajoutent aux stratégies existantes de lutte contre la tuberculose et contre le VIH/SIDA La politique doit être mondiale

25 25 Processus de formulation des politiques Sous les auspices du groupe de travail mondial TB/VIH Processus de préparation en plusieurs étapes par: –experts techniques de la tuberculose et du VIH –décideurs en gestion de la santé –personnes vivant avec le VIH/SIDA et leurs défenseurs –responsables des programmes internationaux et nationaux de lutte contre la tuberculose et contre le VIH et organismes donateurs

26 26 But et objectifs But Réduire la charge de la tuberculose et du VIH dans les populations touchées par ces deux infections Objectifs A.Mettre en place les mécanismes de collaboration entre programmes de lutte contre la tuberculose et contre le VIH/SIDA B.Réduire la charge de la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH/SIDA C.Réduire la charge du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose

27 27 Activités conjointes tuberculose/VIH Mettre en place les mécanismes de collaboration Créer un organe de coordination des activités de collaboration TB/VIH opérant à tous les niveaux Surveiller la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux Planifier conjointement les activités de lutte contre la tuberculose et contre le VIH Assurer le suivi et lévaluation Réduire la charge de la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH/SIDA Intensifier le dépistage des cas de tuberculose Mettre en place le traitement préventif par lisoniazide Maîtriser linfection tuberculeuse dans les services de santé et les établissements collectifs Réduire la charge du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose Assurer le conseil et le dépistage du VIH Appliquer des méthodes de prévention de la transmission du VIH Mettre en place le traitement préventif par le cotrimoxazole Dispenser soins et soutien aux personnes touchées par le VIH/SIDA Mettre en place le traitement antirétroviral

28 28 Seuils de déclenchement des activités conjointes TB/VIH Catégorie I Pays où la prévalence du VIH parmi les adultes est 1% OU Pays où la prévalence du VIH parmi les patients tuberculeux est 5%. Catégorie II Pays où la prévalence du VIH parmi les adultes est inférieure à 1% ET où lon enregistre dans certaines zones administratives une prévalence du VIH parmi les adultes 1% Catégorie III Pays où la prévalence du VIH parmi les adultes est inférieure à 1% ET ne comptant pas de zones administratives où la prévalence du VIH parmi les adultes est 1% Mettre en place toutes les activités conjointes TB/VIH recommandées Mettre en place toutes les activités conjointes TB/VIH recommandées dans les zones administratives où la prévalence du VIH est > 1%, et les activités recommandées pour les pays de catégorie III dans les autres zones Surveiller la prévalence du VIH parmi les personnes atteintes de tuberculose Mettre en place les activités visant à réduire la charge de la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH/SIDA (en privilégiant les groupes à risque pour le VIH) CatégorieRecommandation

29 29 Situation habituelle TB DOTS VIH CDV IEC IST ARV etc. Services de santé généraux pas de lien

30 30 Activités conjointes TB/VIH TB DOTS +CDV +Préservatif +Surveillance du VIH VIH CDV + dépistage TB IEC IST ARV Services de santé généraux Dépistage intensifié Traitement préventif par lisoniazide Traitement préventif par le cotrimoxazole TB/VIH Soins à domicile et soins communautaires

31 31 Efficacité du traitement préventif de 6 mois par lisoniazide chez des personnes vivant avec le VIH/SIDA pendant la période de suivi en Ouganda Source: Johnson JL et al. Duration of efficacy of treatment in latent tuberculosis in HIV-infected adults. AIDS, 2001, 15: 2137– H: 6 mois disoniazide 3RH: 3 mois de rifampicine +isoniazide 3RHZ: 3 mois de rifampicine + isoniazide + pyrazinamide

32 Traitement antirétroviral et incidence de la tuberculose Le traitement antirétroviral hautement actif a réduit lincidence de la tuberculose active de 60–80% daprès deux vastes études dobservation réalisées en Europe et aux Etats-Unis (localités à faible prévalence du VIH et de la tuberculose) 1,2 Dans une localité du Brésil à forte transmission de la tuberculose et du VIH, le traitement antirétroviral hautement actif a réduit lincidence de la tuberculose active de 80%. 3 1 Girardi E et al. Impact of combination antiretroviral therapy on the risk of tuberculosis among persons with HIV infection. AIDS, 2000,.14:1985– Jones JL et al. HIV-associated tuberculosis in the era of highly active antiretroviral therapy. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2000, 4:1026– Santoro-Lopes G et al. Reduced risk of TB among Brazilian patients with advance human immunodeficiency virus infection treated with highly active antiretroviral therapy. Clinical and Infectious Diseases, 2002, 34:543–546.

33 33 TB pulmonaire TB miliaire Monothérapie Bithérapie Trithérapie Tuberculose parmi les personnes atteintes de SIDA au Brésil Source: SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação - Ministério da Saúde - Brésil)

34 34 Politique TB/VIH en Afrique L'Union Africaine dans ca derniere réunion au debut 2005 a declaré TB une priorité régional, qui s'ajoute a celles du VIH/SIDA et Malaria. TB/VIH est consideré maintenant comme une composant integral de DOTS selon la OMS et ses partenaires Les Ministres de Sante Africaines ont déclaré la Tuberculose (TB/VIH inclus) comme une emergence régional en septembre 2005 Les gouvernements d'Afrique doivent mise en place des actions urgents et concrets dans les prochaines mois.

35 35 A retenir: Il est grand temps que les programmes de lutte contre la tuberculose et contre le VIH/SIDA travaillent ensemble Des synergies importantes sont possibles De nombreuses occasions manquées seraient évitées Laccès universel au traitement antirétroviral, la stratégie Halte à la tuberculose, autres approches et initiatives et les récents indications de volonté politique en Afrique, donnent de multiples occasions de collaboration TB/VIH – nous devons en profiter


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