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Cliché thoracique à J0. ECG à larrivée au SAU Biologie 1 GDS (air ambiant) : pH : 7,46 PaCO 2 : 41,1 mm Hg CO 2 T : 30,0 mmol/l PaO 2 : 43,5 mm Hg Sat.

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1 Cliché thoracique à J0

2 ECG à larrivée au SAU

3 Biologie 1 GDS (air ambiant) : pH : 7,46 PaCO 2 : 41,1 mm Hg CO 2 T : 30,0 mmol/l PaO 2 : 43,5 mm Hg Sat : 77 p. cent GDS (Masque Hte concentration) : pH : 7,43 PaCO 2 : 40,6 mm Hg CO 2 T : 27,6 mmol/l PaO 2 : 98,5 mm Hg Sat : 98,2 p. cent Lactates veineux : 5,57 mmol/l BNP : 571 pg/ml Na + : 139 mmol/l K + : 4,2 mmol/l Cl - : 94 mmol/l CO 3 H - : 27 mmol/l Protéines : 75 g/l Ca ++ : 2,06 mmol/l Glucose : 16,85 mmol/l Urée : 17,8 mmol/l Créatinine : 168 µmol/l CRP : 258 mg/l Procalcitonine : 6,67 ng/ml CPK totales : 266 UI/l Troponine I : 0,08 ng/ml Myoglobine : 712 ng/ml

4 Biologie 2 Leuco : 16, /l Erythro : 3, /l Hb : 4,7 mmol/l Hte : 0,24 l/l Plaquettes : /l TP : < 10 p. cent TCA : 94 sec (témoin : 30) Fibrinogène : 5,19 g/l INR > 10

5

6 Cliché thoracique à J1

7 Dyspnée et sujets âgés DiagnosticProportionPerformance diagnostique Insuffisance cardiaque congestive430,76 (0,72 - 0,80) Pneumonie communautaire350,79 (0,75 - 0,82) IRA / BPCO320,81 (0,78 - 0,84) Embolie pulmonaire180,78 (0,74 - 0,81) Bronchite aiguë4NA Asthme30,96 (0,94 - 0,98) Autres15NA Pas de diagnostic2NA Daprès Ray P. Crit Care Med 2006

8 Dyspnée et sujets âgés ParamètreOdds ratio ajustés Traitement inapproprié aux urgences2,83 [1,48 - 5,41] PaCO2 > 45 mm Hg2,79 [1,39 - 5,58] Cl créatinine < 50 ml/min2,37 [1,20 - 4,71] BNP élevé2,06 [1,01 - 4,18] Défaillance ventilatoire clinique1,98 [1,01 - 3,90] Facteurs prédictifs indépendants de mortalité chez le sujet âgé dyspnéique aux urgences : Daprès Ray P. Crit Care Med 2006

9 Quand / où débuter lantibiothérapie ? Étude rétrospective : mortalité à 1 mois de patients de 65 ans : Daprès Houck PM. Curr Opin Infect Dis 2005 La mortalité des pneumopathies communautaires est significativement améliorée par une prescription précoce (< 8h) dantibiothérapie adaptée

10 Quelle antibiothérapie ? Pneumocoque ?Pas dargument pour le Pneumocoque 1 er choix Échec des ß lactamines à 48 heures Sujet jeune sans comorbidité Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV Ou pristinamycine : 1g x 3 PO Ou télithromycine : 800 mg PO Associer un macrolide Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO Sujet âgé sans comorbidité Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV Amoxicilline ac. Clav. 1g x 3 PO/IV Ou céfotaxime 1g X 3 Ou ceftriaxone : 1g Ou lévofloxacine : 500 mg PO ou moxifloxacine : 400 mg PO Associer un macrolide Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO Sujet âgé avec comorbidité(s) Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV Amoxicilline ac. Clav. 1g x 3 PO/IV Ou céfotaxime 1g X 3 Ou ceftriaxone : 1g Ou lévofloxacine : 500 mg PO ou moxifloxacine : 400 mg PO Associer un macrolide Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO Hospitalisation en Médecine : 15 ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti Infectieuse, 2006

11 Prise en charge dun surdosage en AVK HAS 2008

12 Prise en charge dun surdosage en AVK HAS 2008

13 Tout ce qui brille nest pas dor… Présence de : antécédents dinsuffisance cardiaque : 5,8 (4,1 - 8,0) dyspnée paroxystique nocturne :2,6 (1,5 - 5,5) galop :11,0 (4,9 - 25,0) surcharge vasculaire sur le cliché :12,0 (6,8 - 21,0) ACFA :3,8 (1,7 - 8,8) Daprès Wang CS. JAMA 2006 Facteurs prédictifs de la présence dinsuffisance cardiaque chez 1 patient dyspnéique aux urgences :

14 Tout ce qui brille nest pas dor… Absence de : antécédents dinsuffisance cardiaque :0,45 (0,38 - 0,53) dyspnée :0,48 (0,35 - 0,67) râles :0,51 (0,37 - 0,70) cardiomégalie :0,33 (0,23 - 0,48) anomalie ECG :0,64 (0,47 - 0,88) BNP < 100 pg/ml :0,11 (0,07 - 0,16) Daprès Wang CS. JAMA 2006 Facteurs prédictifs dabsence dinsuffisance cardiaque chez 1 patient dyspnéique aux urgences :

15 Signification du Brain Natriuretic Peptid (BNP) DaprèsSchwam E. Acad Med 2004 Korenstein D. BMC Emergency Medicine 2007 Utile en cas de doute diagnostique ; < 50 à 105 ng/ml : rapport de vraisemblance (LR) 0,05 à 0,14 > 400 ng/ml : LR > 5,5 Entre les 2 bornes : « Gray Zone » Diagnostic infirmé ? Diagnostic vraisemblable

16 Signification du Brain Natriuretic Peptid (BNP) Daprès Schwam E. Acad Emerg Med 2004 Multiples facteurs de variabilité du BNP, habituellement en « Gray zone » : Décompensation cardiaque Défaillance ventriculaire gauche asymptomatique HTAP chronique Ischémie myocardique ACFA Embolie pulmonaire Hypertrophie ventriculaire gauche Cancer broncho pulmonaire Insuffisance rénale Sepsis Maigreur, cachexie Sujets âgés en bonne santé (rare)


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