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Réunion ARS Gestion des risques en EHPAD (13/09/2012) LES MEDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER À LEHPAD SAINT-LOUIS de PONTOISE Dr F.MALEPLATE Dr J.N VISBECQ Dr.

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1 Réunion ARS Gestion des risques en EHPAD (13/09/2012) LES MEDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER À LEHPAD SAINT-LOUIS de PONTOISE Dr F.MALEPLATE Dr J.N VISBECQ Dr E. CHAMBRAUD Dr F.MALEPLATE 1 Dr J.N VISBECQ 2 Dr E. CHAMBRAUD 2 1 EHPAD Saint-Louis du Centre hospitalier René Dubos 2 Pharmacie à usage intérieur du Centre hospitalier René Dubos

2 Objectifs Etudier la balance bénéfice/risque de la prescription des médicaments anti- cholinestérasiques et de la mémantine dans le traitement de la maladie dAlzheimer. Etudier la balance bénéfice/risque de la prescription des médicaments anti- cholinestérasiques et de la mémantine dans le traitement de la maladie dAlzheimer.

3 Médicaments de la maladie dAlzheimer référencés au Centre hospitalier René Dubos de Pontoise DONEPEZIL 10mg cpr ; 5mg cpr DONEPEZIL 10mg cpr ; 5mg cpr RIVASTIGMINE 1,5mg gel ; 3mg gel RIVASTIGMINE 1,5mg gel ; 3mg gel Patch non référencé Patch non référencé GALANTAMINE : non référencée GALANTAMINE : non référencée MEMANTINE : 10 mg cpr MEMANTINE : 10 mg cpr

4 Étude des médicaments anti- Alzheimer à lEHPAD Saint-Louis EHPAD Saint-Louis : EHPAD Saint-Louis : 2 bâtiments / 201 résidents 2 bâtiments / 201 résidents Létude a été effectuée au bâtiment blanc qui comporte 125 résidents Létude a été effectuée au bâtiment blanc qui comporte 125 résidents Le profil des résidents est constitué par Le profil des résidents est constitué par des poly-pathologies diverses avec perte dautonomie, des poly-pathologies diverses avec perte dautonomie, des maladies dAlzheimer et apparentées, des maladies dAlzheimer et apparentées, des pathologies psychiatriques des pathologies psychiatriques

5 Indication des médicaments anti- Alzheimer (étude EHPAD Saint-Louis) Mémantine prescrite pour maladies dAlzheimer sévères à modérées avec 3

6 Analyse de lévolution globale quantitative des prescriptions de ces médicaments à lEHPAD Saint-Louis sur 1 an Les médicaments analysés sur la période d1 an toute population confondue entre J1 (06 mai 2011) et J2 (02 mai 2012) sont les suivants: Les médicaments anti-Alzheimer : Les médicaments anti-Alzheimer : donepezil, rivastigmine, galantamine donepezil, rivastigmine, galantamine memantine memantine Les psychotropes: Les psychotropes: neuroleptiques : risperidone, olanzapine, clozapine,fluphénazine,cyamémazine,tiapride, halopéridol,loxapine neuroleptiques : risperidone, olanzapine, clozapine,fluphénazine,cyamémazine,tiapride, halopéridol,loxapine anxiolytiques : hydroxizine, alprazolam anxiolytiques : hydroxizine, alprazolam anti-dépresseurs : mianserine, citalopram, paroxetine, mirtazapine anti-dépresseurs : mianserine, citalopram, paroxetine, mirtazapine hypnotiques : zolpidem, zopiclone hypnotiques : zolpidem, zopiclone

7 Caractéristiques de la population de lEHPAD Saint-Louis à J1(06 mai 2011) et J2(02 mai 2012) Sur 125 résidents à lEHPAD Batiment blanc : Sur 125 résidents à lEHPAD Batiment blanc : A J1 = il y a 124 résidents (1 lit non rempli) dont lâge varie de 54 à 102 ans (82 ans dâge moyen) A J1 = il y a 124 résidents (1 lit non rempli) dont lâge varie de 54 à 102 ans (82 ans dâge moyen) A J2 = il y a 123 résidents (2 lits non remplis) dont lâge varie de 55 à 103 ans (âge moyen non calculé) A J2 = il y a 123 résidents (2 lits non remplis) dont lâge varie de 55 à 103 ans (âge moyen non calculé) Sur la période de 1 an, 26 résidents sont décédés (21,1%) Sur la période de 1 an, 26 résidents sont décédés (21,1%)

8 Résultats de lévolution globale quantitative des prescriptions à lEHPAD Saint-Louis sur 1 an Lévolution des médicaments anti-Alzheimer et des psychotropes sur 1 an est détaillée de manière quantitative toute population confondue sur les graphiques 1 et 2: Lévolution des médicaments anti-Alzheimer et des psychotropes sur 1 an est détaillée de manière quantitative toute population confondue sur les graphiques 1 et 2:

9 Analyse de lévolution globale qualitative des prescriptions à lEHPAD Saint-Louis sur 1 an Lanalyse qualitative comporte: le suivi pharmaco-clinique individualisé sur une période de 1 an pour chacun des résidents présents à J1 ayant une prescription de médicaments anti-Alzheimer et /ou de psychotropes le suivi pharmaco-clinique individualisé sur une période de 1 an pour chacun des résidents présents à J1 ayant une prescription de médicaments anti-Alzheimer et /ou de psychotropes avec mention des effets secondaires des médicaments anti- Alzheimer ayant motivé larrêt de leur prescription avec mention des effets secondaires des médicaments anti- Alzheimer ayant motivé larrêt de leur prescription et mention de lassociation des médicaments anti-Alzheimer avec des psychotropes et mention de lassociation des médicaments anti-Alzheimer avec des psychotropes

10 J1 : 3 sous-groupes n = 76 (61%),résidents traités par anti-Alzheimer et/ou psychotropes n = 25, démence sans prescription danti- cholinestérasiques ou de mémantine n = 37, maladie d Alzheimer avec prescription danti- cholinestérasiques ou de mémantine n = 28/37 (76%), psychotropes n = 14, pathologies psychiatriques sans prescription danti- cholinestérasiques ou de mémantine n = 14/14 (100%), psychotropes n = 124 résidents n = 7 (32%), neuroleptiques dont n = 5 (71%), risperidone n =14 (100%), neuroleptiques dont n = 4 (28,5%), risperidone n = 22/25 (88%), psychotropes n = 9 (32%), neuroleptiques dont n = 7 (78%), risperidone

11 A J1 37 résidents ont une maladie dAlzheimer traitée : 37 résidents ont une maladie dAlzheimer traitée : 12 résidents sous donepezil 12 résidents sous donepezil 2 résidents sous rivastigmine 2 résidents sous rivastigmine Aucun résident sous galantamine Aucun résident sous galantamine 23 résidents sous mémantine 23 résidents sous mémantine

12 Évolution des traitements anti-cholinestérasiques (ATC) et mémantine J1, 37/124 résidents (29,8%) J2, 23/123 résidents (18,7%) 37 résidents traités par ATC ou mémantine 16 conservent le traitement initial 11 décès 1 relais rivastigmine par mémantine 9 arrêts (4 mémantine et 5 ATC) 6 nouveaux résidents non inclus dans létude qualitative

13 Pourquoi des arrêts de ttt ? Dé-prescription pour 9 résidents : Dé-prescription pour 9 résidents : 2 arrêts décidés par les urgentistes du CHRD 2 arrêts décidés par les urgentistes du CHRD 7 arrêts décidés par les 2 gériatres EHPAD 7 arrêts décidés par les 2 gériatres EHPAD Motifs darrêt : Motifs darrêt : 5 arrêts concernent les anticholinestérasiques 5 arrêts concernent les anticholinestérasiques confusion (n=3)confusion (n=3) mauvaise tolérance cardiaque (n =2)mauvaise tolérance cardiaque (n =2) 4 arrêts concernent la mémantine 4 arrêts concernent la mémantine confusion/agitation (n=2)confusion/agitation (n=2) aggravation de la démence (n=2)aggravation de la démence (n=2)

14 Résultats de lévolution globale qualitative des médicaments anti-Alzheimer associés aux psychotropes à lEHPAD Saint-Louis sur 1 an Chacun des résidents ayant à J1 un médicament anti-Alzheimer a été suivi sur 1 an avec : Chacun des résidents ayant à J1 un médicament anti-Alzheimer a été suivi sur 1 an avec : analyse des prescriptions associées en psychotropes (graphiques 3 et 4) analyse des prescriptions associées en psychotropes (graphiques 3 et 4)

15 Graphique 3 : évolution des psychotropes pour les résidents initialement sous donepezil ayant arrêté le donepezil à J2 12 résidents sous donepezil à J1, 5 sous donepezil à J2 (5 arrêts, 2 décès). Il est important de noter que la prescription de psychotropes chez les résidents arrêtés est prise en compte dans ce graphe à J2

16 Graphique 4 : évolution des psychotropes pour les résidents initialement sous mémantine ayant arrêté la mémantine à J2 23 résidents sous mémantine à J1, 11 sous mémantine à J2 (4 arrêts, 8 décès). Il est important de noter que la prescription de psychotropes chez les résidents arrêtés est prise en compte dans ce graphe à J2

17 Conclusion BENEFICES Lefficacité des médicaments anti-Alzheimer sur lévolution des troubles cognitifs est peu établie: Lefficacité des médicaments anti-Alzheimer sur lévolution des troubles cognitifs est peu établie: ainsi dans le résumé des caractéristiques du produit donépézil,il est signalé que « la possibilité que le donépézil modifie le cours de laffection neuropathologique sous-jacente na pas été étudiée. En conséquence,le donépézil ne peut être considéré comme ayant un effet sur la progression de la maladie ». ainsi dans le résumé des caractéristiques du produit donépézil,il est signalé que « la possibilité que le donépézil modifie le cours de laffection neuropathologique sous-jacente na pas été étudiée. En conséquence,le donépézil ne peut être considéré comme ayant un effet sur la progression de la maladie ». Lefficacité des médicaments anti-Alzheimer sur les troubles du comportement peut être évaluée cliniquement : Lefficacité des médicaments anti-Alzheimer sur les troubles du comportement peut être évaluée cliniquement : ainsi dans notre étude,la mémantine paraît avoir une meilleure indication que le donépézil en cas de troubles du comportement puisquil y a un effet rebond de la prescription de neuroleptiques lors de larrêt de la mémantine qui napparaît pas si lon considère le donépézil (cf graphiques 3 et 4). ainsi dans notre étude,la mémantine paraît avoir une meilleure indication que le donépézil en cas de troubles du comportement puisquil y a un effet rebond de la prescription de neuroleptiques lors de larrêt de la mémantine qui napparaît pas si lon considère le donépézil (cf graphiques 3 et 4).

18 Conclusion RISQUES On constate dans notre étude que la plupart des maladies dAlzheimer traitées par médicaments anti-Alzheimer comportent un traitement associé par psychotropes: On constate dans notre étude que la plupart des maladies dAlzheimer traitées par médicaments anti-Alzheimer comportent un traitement associé par psychotropes: 93% pour les anti-cholinestérasiques 93% pour les anti-cholinestérasiques 65% pour la mémantine. 65% pour la mémantine. Or, les associations médicamenteuses augmentent le risque de iatrogénie médicamenteuse, surtout chez le sujet âgé. Or, les associations médicamenteuses augmentent le risque de iatrogénie médicamenteuse, surtout chez le sujet âgé. Ainsi dans notre étude sur une période de 1 an, sans que ce soit démontré statistiquement de façon significative : Ainsi dans notre étude sur une période de 1 an, sans que ce soit démontré statistiquement de façon significative : 7 résidents sur 37 (19%) ont vu leur traitement anti-Alzheimer arrêté du fait deffets secondaires importants (cardiovasculaires,syndrome confusionnel) 7 résidents sur 37 (19%) ont vu leur traitement anti-Alzheimer arrêté du fait deffets secondaires importants (cardiovasculaires,syndrome confusionnel) On observe globalement une diminution de la prescription associée des neuroleptiques et autres classes de psychotropes lors de larrêt des médicaments anti-Alzheimer,ce qui évoque par exemple cliniquement la possibilité dune « agitation paradoxale »en lien probable avec un syndrome confusionnel dorigine iatrogène (cf graphiques 3 et 4) On observe globalement une diminution de la prescription associée des neuroleptiques et autres classes de psychotropes lors de larrêt des médicaments anti-Alzheimer,ce qui évoque par exemple cliniquement la possibilité dune « agitation paradoxale »en lien probable avec un syndrome confusionnel dorigine iatrogène (cf graphiques 3 et 4) On observe une tendance à laugmentation de la mortalité dans le groupe des résidents traités par médicaments anti-Alzheimer (11 décès) comparé au groupe des démences sans prescription de médicaments anti-Alzheimer (3 décès) On observe une tendance à laugmentation de la mortalité dans le groupe des résidents traités par médicaments anti-Alzheimer (11 décès) comparé au groupe des démences sans prescription de médicaments anti-Alzheimer (3 décès)


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