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Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC LES TUMEURS DE LA PROSTATE Module 4 : Traitement du cancer de la prostate Professeurs Vincent.

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1 Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC LES TUMEURS DE LA PROSTATE Module 4 : Traitement du cancer de la prostate Professeurs Vincent DELMAS et Alain EDDI 1

2 2 Cancer de la prostate : quelques dates Au XIXème siècle cancer fréquent, mortalité importante : 10% de survie à 5 ans 1974 : classification de Gleason 1987 : PSA 2011 : savoir utiliser le PSA

3 3 En France 70.000 nouveaux cas de cancer de la prostate/an 33.000 prostatecomie radicale/an Question du surdiag. et du surtraitement La surveillance active est-elle facile à l ère du PSA ? il n y a pas de protocole validé de surveillance active.

4 4 CANCER DE LA PROSTATE TRAITEMENT Qui ? Quand ? Comment ?

5 5 QUI traiter ? ¬Espérance de vie > 10 ans et Gleason < 7 : tt de « REMISSION » (alias de « guérison », quelque soit le stade de la maladie (TNM) Espérance de vie 7 ou stade métastatique : tt PALLIATIF

6 QUAND traiter ? 6

7 7 Létude Suédoise Does surgery better than watchfull waiting ? Évolution de « létat desprit » des urologues suédois : 1995 Perhaps 1998 Probably no 2000 Possible 2003 Probably yes … et, depuis 2005 :

8 8 Faut-il opérer ? From October 1989 through February 1999, we randomly assigned 695 men with early prostate cancer to WW or RP During a median of 12.8 years, 166 of the 347 men in the radical- prostatectomy group and 201 of the 348 in the watchful-waiting group died (P=0.007). In the case of 55 men assigned to surgery and 81 men assigned to watchful waiting, death was due to prostate cancer. This yielded a cumulative incidence of death from prostate cancer at 15 years of 14.6% and 20.7%, respectively and a relative risk with surgery of 0.62 The survival benefit was similar before and after 9 years of follow-up, was observed also among men with low-risk prostate cancer, and was confined to men younger than 65 years of age. The number needed to treat to avert one death was 15 overall and 7 for men younger than 65 years of age. Among men who underwent radical prostatectomy, those with extracapsular tumor growth had a risk of death from prostate cancer that was 7 times that of men without extracapsular tumor growth N Engl J Med 2011; 364:1708-1717 May 5, 2011May 5, 2011

9 9 Il faut opérer ! Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer, N Engl J Med 2011; 364:1708-1717May 5, 2011May 5, 2011 « Conclusions : Radical prostatectomy was associated with a reduction in the rate of death from prostate cancer. Men with extracapsular tumor growth may benefit from adjuvant local or systemic treatment. (Funded by the Swedish Cancer Society and the National Institutes of Health.) »

10 10 COMMENT traiter ? Traitement de rémission : * chirurgie = prostatectomie radicale * radiothérapie = conformationnelle, interstitielle ­Traitement palliatif : * hormonothérapie * chimiothérapie

11 11 CANCER DE LA PROSTATE TRAITEMENT Bilan pré-thérapeutique ? De la maladie : PSA, BPE Classification de Damico Scanner pelvien ?IRM pelvienne ? Scintigraphie osseuse ? Du patient : âge, état général comorbidités

12 12 A - Traitements de rémission LA PROSTATECTOMIE RADICALE

13 13 A - Traitements de rémission LA PROSTATECTOMIE RADICALE Rétropubienne/Abdominale:env. 40% Cœlioscopique:env. 20% â Cœlioscopique robotisée:env. 20% Périnéale:< 1%

14 14 LA PROSTATECTOMIE RADICALE Avantages = enlève toute la prostate Inconvénients = incontinence (< 1%) impuissance (fqte) marges positives ? Efficacité = la meilleure chance de rémission prolongée

15 15 ERECTION ET PR Intérêt de l impact psychologique du retour précoce des érections et de l activité sexuelle brisant le cercle vicieux négatif (McCullough 2001)

16 16 Concept de rééducation pharmacologique de lérection après PR Protection endothéliale IPDE5 Prévention de la fibrose Protection tissulaire IIC PGE1 Neuroprotection NS/RP

17 17 B - Traitements de rémission (2) : LA RADIOTHERAPIE âExterne : R.conformationnelle (la + efficace) âInterne : R. interstitielle, curiethérapie, brachythérapie

18 18 A - Traitements de rémission (3) : LA RADIOTHERAPIE Avantages = pas d incision chirurgicale Inconvénients = laisse la prostate en place cystite radique rectite radique Efficacité = à peu près comparable à la chirurgie (85% de PSA indosable à 5 ans)

19 19 Traitements à visée « curative » (3) LA THERMOTHÉRAPIE L ABLATHERM TM en cours dévaluation … depuis + de 15 ans

20 20 B – Traitements palliatifs : LHORMONOTHERAPIE Castration médicale - analogue de la LH-RH triptoréline, gosériline, busériline - anti-androgènes non stéroïdiens flutamide, nilutamide, bicalutamide Antagonistes de la LH-RH : Firmagon ? - anti-androgènes stéroïdiens acétate de cyprotérone Castration chirurgicale

21 21 HORMONOTHERAPIE : les cibles

22 22 B – Traitements palliatifs (2) : LHORMONOTHÉRAPIE Avantages = traitement médical / chirurgical (castration) simple Inconvénients = effet anti-androgènes * flare-up * bouffées de chaleur Efficacité = dépend du type histologique (Gleason) échappement

23 23 RADIOTHERAPIE + HORMONOTHERAPIE (Protocole Bolla) Radiothérapie conformationnelle Homonothérapie : analogue de la LH-RH pendant 1 an (6 mois si gleason faible/18 mois si gleason fort)

24 24 RADIOTHERAPIE + HORMONOTHERAPIE Avantages = hormonothérapie potentialise leffet de la radiothérapie Inconvénients = * ceux de la radiothérapie et de lhormonothérapie * recul ? Efficacité = * supérieure à celle de la radiothérapie seule * identique à la chirurgie

25 25 Hormonothérapie et ostéoporose Après 10 ans de traitement (BJUI, nov 2003) : Lien non prouvé : effet de lâge? Prévention systématique : –ostéodensitométrie après 3 ans de traitement –si ostéoporose nette : Ca 500 mg et Vit D 400 UI (discutable ?)

26 26 B – Traitements palliatifs (3) : LA CHIMIOTHÉRAPIE â 1 : doxétacel â 2 : doxyrubicine â 3 : moutardes à lazote : estramustine

27 27 Protocole actuel de chimiothérapie Doxétaxel (75 mg/m2) + prednisone Toutes les 3 semaines pendant 9 cycles Doxétaxel 70mg/m2 toutes les 3 semaines sur 6 cycles Avec analogues de la LH-RH pendant 1 an Protocole « Rising PSA » après PR

28 28 CHIMIOTHERAPIE Avantages = peut rattraper un échappement Inconvénients = ceux de la chimiothérapie Efficacité = en moyenne 2 mois de survie -> indication à peser

29 29

30 30 Le dépistage par le PSA conduit à un grand nombre de diag => surdiagnostic Diag de tumeurs à bas risque (d Amico) Conduisant à des traitements de cancers dit indolents qui n auraient jamais fait parler d eux, ni en morbidité, ni en mortalité spécifique => surtraitement

31 31 Dépistage du cancer de la prostate Trop ? ou Pas assez ? Etudes sur la mortalité : contradictoires Dépistages : généralisés ou sélectifs (facteurs de risques) ? Dépistage organisés ou opportunistes ? Et ne pas oublier que le dépistage répond aussi au consumérisme médical…

32 32 Peut-on mieux déterminer qui va évoluer ? Question du sur-tt Classification de d Amico Tables de Partin Nomogramme de Kattan

33 33 Options thérapeutiques : 1 - KP faible risque Surveillance active Prostatectomie radicale Curiethérapie (I125) Radiothérapie conformationnelle (70G)

34 34 Options thérapeutiques : 2 - KP risque intermédiaire Prostatectomie radicale avec dissection lymphonodale Radiothérapie conformationnelle (>74G ou en escalade de dose) Radiothérapie conformationnelle avec hormonothérapie

35 35 Options thérapeutiques : 3 - KP risque élevé PSAV > 2ng/an BP>50% 30% de cancer / 50% de grade 4 / présence de grade 5 Prostatectomie radicale avec dissection lymphonodale + radiothérapie conformationnelle + hormonothérapie de 3 ans Hormonothérapie seule, si espérance de vie < 10 ans

36 36 CANCER DE LA PROSTATE Arbre décisionnel Espérance de vie < 10 ans (âge - comorbidité) Troubles mictionnels Asymptomatique T.R. « laisser vivre en paix » normal anormal PSA B.P.E. Traitement adapté des troubles mictionnels

37 37 CANCER DE LA PROSTATE Arbre décisionnel Espérance de vie > 10 ans (âge - comorbidité) Asymptomatique dépistage systématique T.R. et PSA normaux Surveillance annuelle T.R. + PSA T.R.et/ou PSA anormaux B.P.E. PSA L/T Bilan préthérapeutique + - TDM ? Scin.Oss. ? Classification de dAmico ? >20 % 20-10% <10% PSA PSA Refaire semestriel trimestriel BPE (à partir 40 ans) Troubles mictionnelsATCD de K prostate familial Recommandation AFU (à partir 50 ans)

38 38 Pour conclure : Qui et Quand traiter ? La question du « sur-traitement » : excès de dépistage ou principe de précaution ? En résumé : Traiter trop tôt ? ou attendre que le malade soit inopérable ? Le traitement est-il utile quand il est possible et possible quand il est nécessaire? W. Whitemore

39 39

40 40 CAS CLINIQUE 1 (1/6) Homme de 60 ans, en bon état général, vient consulter pour des troubles mictionnels à type de pollakiurie nocturne (2 fois) et impériosités; pas de dysurie nette. T.R. = prostate 40 g, souple QUE FAITES VOUS ?

41 41 CAS CLINIQUE 1 (2/6) A - Rien B - Traitement médical C - Echographie urinaire D - Créatininémie - ECBU E - PSA

42 42 CAS CLINIQUE 1 (3/6) Echo :reins normaux, vessie normale, résidu post- mictionnel 80 cc - Prostate 40 g Créatininémie =87 µmol/l PSA = 5.9 ng/ml (N < 4) ECBU: Sang = 0 Leuco = 0 Germes = 0 QUE LUI PROPOSEZ VOUS ?

43 43 CAS CLINIQUE 1 (4/6) Après avis d un urologue, des biopsies prostatiques échoguidées sont faites. Elles sont négatives. QUELLE SERA LA DEMARCHE ?

44 44 CAS CLINIQUE 1 (5/6) Il a pris un traitement médical (alfuzosine) pour ses troubles mictionnels : ceux-ci sont inchangés le PSA à 3 mois est à 6.1 ng/ml (n<4) avec un rapport libre/total à 9 % QU EN DEDUISEZ-VOUS ?

45 45 CAS CLINIQUE 1 (6/6) A - Ce résultat est normal avec lalfuzosine B - Vous demandez un nouveau PSA dans 3 mois C - Vous lui conseillez une IRM prostatique D - Vous lui proposez une résection endoscopique de la prostate E - Vous changez le traitement médical

46 46 CAS CLINIQUE 2 (1/2) Homme de 78 ans, en bon état général vient consulter pour des troubles mictionnels à type de pollakiurie nocturne (2 fois) et impériosités; pas de dysurie nette. T.R. = prostate 40 g, souple QUE FAITES VOUS ?

47 47 CAS CLINIQUE 2 (2/2) A - Rien B - Traitement médical (si besoin) C - Echographie urinaire D - Créatininémie - ECBU E – PSA

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