Ils te montrent la lune et tu regardes le doigt Un scepticisme contextuel Atelier international sur les « Mécanismes d’incitation et performance des prestataires.

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1 Ils te montrent la lune et tu regardes le doigt Un scepticisme contextuel Atelier international sur les « Mécanismes d’incitation et performance des prestataires de services de santé dans les pays à faible revenu » 17 et 18 décembre 2009 CERDI - Clermont Ferrand - France

2 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 2 Introduction  Récompenser la performance ! Est-il permis d’être sceptique ? Qui pourrait mettre en doute le bien-fondé d’un mécanisme qui permettrait d’améliorer la santé des populations des pays en développement au moindre coût ? Ceci en développant les prestations et en améliorant leur qualité, en mettant l’accent tant sur la prévention que sur les aspects curatifs, en encourageant l’amélioration des infrastructures et le développement des personnels de santé Personne ! Pour autant que la « performance » soit un concept partagé Pour autant que d’autres alternatives ne soit pas plus efficientes Pour autant que cette approche tienne ses gages de durabilité

3 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 3 De quoi parle-t-on - Intrants vs Extrants Infrastructures Équipements & Consommables Ressources humaines & Savoir faire Combinaison / Processus Production de services et soins de santé Prestations de services et soins de santé Résultats / Effets Financement d’intrants avec l’espoir que les moyens mis en œuvre permettront d’offrir les services et les soins appropriés et que ceux-ci permettront d’obtenir les effets attendus Financement d’extrants avec l’espoir que les acteurs du système de santé sauront trouver l’efficience technique et acquérir la combinaison idéale de ressources nécessaires avec l’hypothèse que les extrants financés produiront les effets escomptés.

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5 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 5 Le contexte burundais – La province de Ngozi - I  Morbidité et mortalité -> priorités identifiées Paludisme, IRA, Maladies diarrhéiques, Maternité, Malnutrition, VIH Pour beaucoup évitable par la prévention ou par une prise en charge ne nécessitant que peu de technologie ou de compétences pointues Souvent nés de déterminants hors du système de santé  Budget per capita par an 2 US$ en 2006, 4US$ dès 2007  Infrastructures et ressources humaines Un outil de production inadapté et fortement détérioré (en 2007 la majorité des centres de santé n’ont pas d’eau courante, ni d’électricité) Des compétences en nombre insuffisant et mal réparties Pas de système d’information fiable et rigoureux  Capacité de développement restreinte Capacité d’investissement très limitée Nombre d’offrants limité, pas d’alternatives

6 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 6 Le contexte burundais – La province de Ngozi - II  Volonté d’amélioration affirmée – attentes élevées Engagement national, provincial et dans les collines Participation importante  Décentralisation Responsabilisation et autonomisation -> province et « district »  Mise en œuvre d’un financement basé sur la performance (supply side financial incentives)  Dépendance importante de l’aide extérieure Plus de 50% des dépenses de santé dépendent de l’aide extérieure  Des moyens additionnels pour le système de santé Une omission souvent faite est que les montants additionnels mis à disposition du FBP sont importants et que sans ces montants additionnels le FBP n’existerait pas au Burundi !

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8 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 8 Objectif Lune OBJECTIF DE L’APPROCHE CONTRACTUELLE DANS LA PROVINCE SANITAIRE DE NGOZI  L’objectif de l’approche est d’améliorer l’état général de la santé des populations par une utilisation accrue des services de santé disponibles, permanents et améliorés sur le plan tant quantitatif que qualitatif. Améliorer l’accessibilité de la population aux soins (géographique, organisationnel) ; Améliorer la motivation du personnel ; Améliorer la qualité des services ; Renforcer l’autonomie de gestion des services de santé ; Améliorer l’encadrement des structures des soins à chaque niveau ; Améliorer l’hygiène et l’assainissement dans les structures de soins, ménages et établissements publics et privés.

9 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 9 La réalité  L’approche contractuelle vue comme moyen d’augmenter les rémunérations insuffisantes des personnels du système de santé  Peu d’acteurs du système de santé de la Province ont vu l’approche contractuelle comme un moyen d’améliorer leur « performance »  La définition de la « performance » adoptée et les indicateurs retenus ont révélé des choix qui ne sont pas prioritaires du point de vue sanitaire  Les besoins de surveillance et de contrôle ont absorbé des ressources précieuses  Incitatifs financiers et mécanismes de reporting révèlent un conflit entre efficacité productive et équité par la sélection des actes, voire des patients

10 Améliorer la santé de la population de la province de Ngozi en réduisant le poids des principales causes de morbi-mortalité Finalité Réduire durablement la morbidité et la mortalité dues aux principaux problèmes de santé de la population de la province de Ngozi : Objectif Général PaludismeIRA < 5 ans Maladies diarrhéiques < 5 ans VIH Problèmes obstétricaux Objectifs spécifiques finaux (amélioration poursuivies d’ici 2009 par rapport à 2006 – Valeurs cibles) Réduire notablement la morbidité liée au paludisme (à préciser) Réduire l’incidence des IRA < 5ans de 50% Réduire l’incidence des maladies diarrhéiques chez les <5ans de 30% Réduire l’incidence du VIH (de 2 points de %age) et diminuer le nombre de cas d’infections opportunistes Réduire de 50% les complications liées à la grossesse et à l’accouchement Diminuer la mortalité due au paludisme chez les <5ans de 20 points de pourcentage Réduire la mortalité liée aux IRA chez les <5 ans de 40% Réduire la mortalité liée aux maladies diarrhéiques chez les < 5ans de 80% Réduire la mortalité liée au SIDA et prolonger la vie des PVVIH (à préciser) Réduire la mortalité maternelle de 50% Objectifs intermédiaires poursuivis d’ici la fin de l’année 2009 (objectifs intermédiaires dans la chaîne de causalité) Augmenter le nombre de cas de palu pris en charge par les FoSa (à préciser) Améliorer l’accès géographique aux CdS Améliorer la disponibilité des boîtes à images et de radios (100% des CdS) Augmenter de 30% le nombre de cas dépistés 100% des hôpitaux de districts sont équipés en ambulance et en phonie Améliorer l’accès géogra- phique des CdS (distance moyenne réduite à moins de 1 heure de marche) Supprimer les ruptures de stock de SRO Atteindre un taux de dépistage des nouveaux-nés de 100% 100% des CdS ont des phonies Atteindre un taux d’utilisation correct des MII de 60% de la population S’assurer qu’une évacuation des eaux usées est dispo- nible dans tous les foyers S’assurer que les gîtes larvaires sont détruits périodiquement (1xsemaine) Malnutrition Réduire la malnutrition aigue sévère de 50% Réduire de 99% la mortalité liée à la malnutrition dans les FoSas 99% des cas de malnutrition sévère ont accès à une prise en charge selon le protocole national 80% de la population est capable de subvenir à ses besoins alimentaires seule Bénéfices connexes (autres résultats et impacts attendus d’ici la fin de l’année 2009) Réduction de l’absentéisme et augmentation de la productivité Réduction des dépenses liées aux soins Réduction du nombre d’orphelins Augmenter de 20% le nombre de femmes PTME Donner l’accès au traitements et au suivi à 100% des malades dépistés Améliorer la prise en charge des IST et des IO Augmenter le nombre de préservatifs distribués et le nombre de points de distribution Amélioration des conditions de vie des personnes infectées et affectées par le VIH Réduction du nombre d’orphelins Meilleure disponibilité pour les autres patients Maintenir l’accès gratuits aux soins pour les < 5 ans Diminution de l’absentéisme et maintien des rendements agricoles 80% des réhydratations commencent à domicile 100% des CdS disposent d’eau potable Améliorer l’accès géographique aux CdS 100% des parents savent qu’il faut consulter et traiter Maintenir l’accès gratuits aux soins pour les < 5 ans Réduction de l’absentéisme et augmentation de la productivité Réduction des ressources nécessaires à prendre en charge les malnutris Réallocation de ces ressources vers d’autres priorités Réduction du temps consacrés aux enfants malnutris par les parents 100% des femmes en âge de procréer sont informées 50% des parturientes accouchent dans un environnement médicalisé 50% des soins obstétricaux sont subventionnés 90% du personnel soignant est qualifié Réduction des l’impact des problèmes obstétricaux (décès, absences, fistules, orphelins, …) Stratégie du Système de Santé de la Province de Ngozi 2007 à 2009 (selon formulation participative de l’atelier de planification participative mars 2007) Amélioration de la situation socio-économique Réduction de la pauvreté Amélioration de la situation socio-sanitaire

11 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 11 FBP & PASS Ngozi - I  Le FBP est soutenu par le Programme d’appui au système de santé (PASS) de la coopération suisse depuis novembre 2007  Le FBP à Ngozi est essentiellement un programme d’incitatifs financiers destiné au professionnels de santé. Exemple (2008) : Salaire de base personnel infirmier (A2, A3) 65 à 72 US$, incitatifs en moyenne de 50 à 80 US$ Salaire de base d’un médecin 120 US$, incitatifs de 300 à 400 US$  Soutien financier à l’initiative 37 centres de santé Dispensaire de la prison de Ngozi Bureau provincial et 3 bureaux de districts  PASS dans un rôle d’acheteur (et de payeur) sur la base de business plans élaborés par les prestataires  Les paiements sont effectués sur la base de la réalisation d’indicateurs de performance « négociés »

12 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 12 FBP & PASS Ngozi - II  Augmentation constatée des prestations fournies  Mais facteurs confondants Gratuité des soins instaurée progressivement pour les femmes enceintes et les moins de 5 ans depuis mai 2006 Soutien au renforcement du système de référence/contre- référence Formation et formation continue des personnels de santé Réhabilitation et rééquipement des centres de santé Programmes de prévention et de promotion de la santé Programme de santé communautaire Développement de la participation communautaire  Par ailleurs, il est difficile de juger d’une éventuelle amélioration qualitative des prestations, dès lors s’agit-il réellement de performance ?

13 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 13 FBP & PASS Ngozi - III  Que faut-il réellement attribuer au FBP ? Diminution des paiements informels Rééquilibrage de l’insatisfaction des personnels de santé issue de la surcharge de travail résultant de l’instauration de la gratuité des soins -> la gratuité des soins aurait probablement été en échec sans le FBP Meilleur respect des prestations attendues – les horaires annoncés sont respectés et certains centres de santé sont même capable de tenir leurs engagements la nuit et le week-end

14 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 14 FBP & PASS Ngozi - IV  Autres constats Les résultats sont meilleurs dans les centres où le personnel qualifié est disponible et où les infrastructures sont complètes  La concurrence n’est pas sur une base égalitaire au départ L’ensemble du FBP dans la province de Ngozi est supporté par l’aide extérieure 20% du budget du PBF est consacré à l’administration du programme Les indicateurs sont difficiles à suivre avec un système d’information encore peu fiable Cercle vicieux : les moins performants ont le moins de moyens et ne peuvent donc pas développer leur infrastructure et leur offre ce qui résulte en une péjoration de la performance Les tradipraticiens se sentent exclus du système

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16 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 16 Regarder et examiner le doigt - I  L’approche contractuelle a permis d’injecter davantage de ressources financières dans le système de santé, mais quelles données probantes avons-nous sur L’amélioration de l’efficience allocative (avons-nous alloué les ressources là où elle permettent de maximiser le bénéfice sanitaire ?) L’amélioration de l’efficience productive (comment nous assurons-nous que les professionnels de santé ont adopté les processus de production les plus efficients ? Avons-nous fait des progrès sur ce plan ?)  Avec les mêmes ressources financières mais un modèle d’allocation différent aurions-nous obtenu les mêmes résultats sanitaires, de moins résultats, de meilleurs résultats ?  Les coûts de transaction de l’approche contractuelle ont-ils réduit l’efficacité productive, ont-ils absorbé des ressources précieuses pour la fourniture de soins de santé aux plus démunis ?

17 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 17 Regarder et examiner le doigt - II  Quelle alternative si un prestataire n’atteint pas la performance souhaitée ?  Une récompense doit-elle être attribuée à chacun où au plus méritant ? Une récompense vient-elle reconnaître une performance exceptionnelle ou la réalisation ordinaire d’un cahier des charges ?  Peut-on se permettre de soustraire du personnel qualifié et compétent de la fourniture des prestations de santé à la population pour le mettre au service du contrôle du FBP ?  Comment intégrer les crises aigues (p.ex. épidémies et catastrophes naturelles) dans les mécanismes de financement à la performance ? Qu’en est-il en général des prestations qui ne sont pas «récompensées » ?  Peut-on réellement demander de financer des investissements avec des mécanismes de financement de la performance à court terme ? (ex. 150 US$ de variabilité pour un centre de santé – est-ce suffisant pour financer des investissements ?)

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19 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 19 Conclusion  L’efficience technique relève des compétences des professionnels de santé et peut être influencée par des incitatifs La pratique médicale répond aux incitatifs financiers (mais pas uniquement) – les professionnels de santé sont risquophiles  L’efficience allocative relève, elle, des compétences des décideurs et des compétences des « informateurs-clés », eux- mêmes dépendants des informations disponibles pour le pilotage du système de santé  La capacité de réponse du système relève de l’inclinaison et de l’agilité de l’ensemble des acteurs du système de santé à établir les priorités d’intervention et à agir sur celles-ci  La satisfaction des acteurs, individuellement et collectivement, relève des trois précédents mais doit également prendre compte une dimension participative dans la formulation des attentes

20 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 20 Conclusion  Sans aucun doute, les systèmes de santé des pays en développement doivent mettre l’accent sur la «performance» et doivent trouver des moyens de récompenser celle-ci Nous pensons que celle-ci peut être obtenue par différents mécanismes si ceux-ci permettent d’assurer  Des moyens appropriés  Des infrastructures appropriées  Des personnels compétents aux comportements appropriés Nous pensons qu’avant tout le système de santé doit mettre en œuvre un fonctionnement basé sur  La transparence de l’information (besoins, moyens, résultats)  La responsabilisation des professionnels de santé  La redevabilité des acteurs à chacun des niveaux Nous pensons que la satisfaction et la motivation des personnels de santé dépend autant des points énoncés que d’une rémunération décente (avec ou sans FBP).

21 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 21 Conclusion  Le bon fonctionnement et la pérennité du FBP n’est pas garanti dans des contextes où Les infrastructures de bases ne sont pas disponibles Le manque de personnels de santé est critique La stabilité politique ne permet pas de garantir une certaine pérennité des moyens alloués  Car une complexification du système n’est pas souhaitable dans ces contextes où les ressources précieuses et limitées ne doivent pas être distraite de leur but premier -> la prestation de services et de soins de santé  Les ressources financières additionnelles éventuelles peuvent être dévolues au système de santé par d’autres mécanismes … notamment en agissant sur les conditions dans lequel évolue le système de santé !

22 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 22

23 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 23 Contact  Thomas Vogel Route des Avouillons 8 CH – 1196 GLAND Suisse  thomas.vogel@internationalhealth.ch thomas.vogel@internationalhealth.ch  M + 41 76 588 42 75

24 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 24

25 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 25 Rappel - Résolution WHA 56.25 - I  28 mai 2003 – WHO – Résolution de l’Assemblée mondiale de la santé, WHA56.25 La Cinquante-Sixième Assemblée mondiale de la santé invite instamment les Etats Membres : “A assurer que la contractualisation dans le secteur de la santé suit des règles et des principes qui soient en harmonie avec la politique nationale de santé” “A élaborer des politiques contractuelles qui maximisent l’impact sur la performance des systèmes de santé et harmonisent les pratiques de chaque acteur de manière transparente pour éviter les effets négatifs” “A échanger leurs expériences sur les arrangements contractuels impliquant les secteurs public et privé et les organisations non-gouvernementales dans le domaine de la santé”

26 18 Décembre 2009Thomas Vogel - Route des Avouillons 8 - CH 1196 Gland 26 Rappel - Résolution WHA 56.25 - II  28 mai 2003 – WHO – Résolution de l’Assemblée mondiale de la santé, WHA56.25 La Cinquante-Sixième Assemblée mondiale prie le Directeur général “De créer une base de données factuelles afin de permettre l’évaluation de l’impact de différents types d’arrangements contractuels sur la performance des systèmes de santé et de déterminer les meilleures pratiques” “De mettre au point … des méthodes et des outils … pour … mettre en place un système de surveillance afin de fournir des services de santé de grande qualité, par exemple par l’accréditation, l’homologation et l’octroi de licences pour les secteurs public et privé et les ONG dans le domaine de la santé”