La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

JumpJumpSTART Système de triage de victimes pédiatriques multiples Lou Romig MD, FAAP, FACEP Miami Childrens Hospital Miami Dade Fire Rescue South Florida.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "JumpJumpSTART Système de triage de victimes pédiatriques multiples Lou Romig MD, FAAP, FACEP Miami Childrens Hospital Miami Dade Fire Rescue South Florida."— Transcription de la présentation:

1 JumpJumpSTART Système de triage de victimes pédiatriques multiples Lou Romig MD, FAAP, FACEP Miami Childrens Hospital Miami Dade Fire Rescue South Florida Regional DMAT/IMSuRT South Medical Director, South Florida Area National Parks Traduit en Français par les Drs Wayne Smith et Pierre Guérette Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Québec, Canada Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Québec, Canada

2 Tremblement de terre, Algerie Tremblement de terre, Iran Tremblement de terre, Italie

3 Tsunami, Indonesie Accident dautobus, Michigan Tornade, Kansas Effondrement dédifice, Jerusalem

4 Siège du théatre de Moscou Siège de lécole de Beslan Bombe à Oklahoma City

5

6 Objectifs du Triage De faire le mieux Pour le plus Avec le moins.

7 Le Triage Le but: de trier les patients selon les besoins probables en soins immédiats.Le but: de trier les patients selon les besoins probables en soins immédiats. Aussi: de reconnaître la futilité dintervenirAussi: de reconnaître la futilité dintervenir

8 Le Triage Certains sous-entendus:Certains sous-entendus: Que les besoins en soins immédiats dépassent les ressources disponibles. Que les besoins en soins immédiats dépassent les ressources disponibles. Que dautres ressources seront disponibles éventuellement. Que dautres ressources seront disponibles éventuellement.

9 Le Triage Le Triage: dicté selon la réponse physiologiqueLe Triage: dicté selon la réponse physiologique Comment le patient compose physiologiquement avec ses blessures. Comment le patient compose physiologiquement avec ses blessures. Quelles conditions bénéficieront le plus des ressources limitées. Quelles conditions bénéficieront le plus des ressources limitées.

10 Les enfants ne sont pas de petits adultes. Leur réponse physiologique est différente.

11 Pourquoi avons-nous besoin dun outil pédiatrique? Afin que tous les patients, pas seulement les enfants, bénéficient de façon optimale du triage.

12 Pourquoi avons-nous besoin dun outil pédiatrique objectif? Les connaissances en pédiatrie tout comme le niveau de confiance en intervention pédiatrique de bien des intervenants en soins préhospitalier pourraient et devraient être rehaussées. Photo by Bryan Patrick, The Sacramento Bee, 2000

13 La réaction émotive des responsables du triage des enfants risque de nuire à leur capacité dintervention.

14

15 START: Problèmes potentiels chez les enfants Lenfant apnéique aura plus souvent quun adulte une cause respiratoire de son état actuel. La perfusion peut être maintenue pour une courte période et lenfant pourrait être sauvable.Lenfant apnéique aura plus souvent quun adulte une cause respiratoire de son état actuel. La perfusion peut être maintenue pour une courte période et lenfant pourrait être sauvable. FR +/- 30 peut soit sous-trier ou sur- trier selon lâge.FR +/- 30 peut soit sous-trier ou sur- trier selon lâge.

16 START: Problèmes potentiels chez les enfants Le flot capillaire peut ne pas bien réfléter le status hémodynamique dans un environnement frais.Le flot capillaire peut ne pas bien réfléter le status hémodynamique dans un environnement frais. La réponse aux ordres verbaux peut ne pas être un paramètre approprié pour juger de létat mental dun enfant.La réponse aux ordres verbaux peut ne pas être un paramètre approprié pour juger de létat mental dun enfant.

17 Objectifs du JumpSTART Modifier un outil existant pour les enfantsModifier un outil existant pour les enfants Utiliser des critères décisionnels qui sont suffisamment flexibles afin de répondre aux enfants de tous âges et réfléter la spécificité de la physiologie pédiatriqueUtiliser des critères décisionnels qui sont suffisamment flexibles afin de répondre aux enfants de tous âges et réfléter la spécificité de la physiologie pédiatrique Minimiser le sur et le sous-triageMinimiser le sur et le sous-triage Permettre laccomplissement du triage en 30 secondes par enfantPermettre laccomplissement du triage en 30 secondes par enfant

18 JumpSTART: Âge De 1 à 8 ansDe 1 à 8 ans Lenfant de moins dun an ne sera probablement pas ambulant.Lenfant de moins dun an ne sera probablement pas ambulant. La physiologie pédiatrique (surtout respiratoire) sapproche de celle des adultes vers 8 ans.La physiologie pédiatrique (surtout respiratoire) sapproche de celle des adultes vers 8 ans.

19 Im 10!

20 JumpSTART: Age Recommendations actuelles: Si la victime vous paraît être un enfant, utilisez le JumpSTART. Si la victime vous paraît être un jeune adulte, utilisez le START.

21 JumpSTART: les Ambulants Identifier et diriger tous les patients ambulants vers laire Verte où ils subiront un éventuel second triage et traitement. Débutez levaluation des non-ambulants au fur et à mesure que vous les rencontrez.

22 Modifications pour les enfants non-ambulants Tout enfant transporté à laire VERTE par une autre victime ambulante doit être le premier évalué par le personnel médical en cette aire.

23 JumpSTART: Respiration? Si la respiration est spontanée, vérifiez la fréquence.Si la respiration est spontanée, vérifiez la fréquence. Si apnéique ou avec une respiration très irrégulière, dégagez les voies respiratoires utilisant les techniques habituelles.Si apnéique ou avec une respiration très irrégulière, dégagez les voies respiratoires utilisant les techniques habituelles. Si le repositionnement résulte en une respiration spontanée, étiquettez le ROUGE et poursuivez avec les autres.Si le repositionnement résulte en une respiration spontanée, étiquettez le ROUGE et poursuivez avec les autres.

24 La particularité Jumpstart Si absence de respiration après dégagement des voies respiratoires, vérifiez le pouls. Si absence de pouls étiquettez la victime et poursuivez le triage des autres. Si absence de respiration après dégagement des voies respiratoires, vérifiez le pouls. Si absence de pouls étiquettez la victime NOIRE et poursuivez le triage des autres. Sil y a un pouls, ventiler 5 fois. Si lapnée perdure, étiquettez la victime et poursuivez le triage. Sil y a un pouls, ventiler 5 fois. Si lapnée perdure, étiquettez la victime NOIRE et poursuivez le triage. Si la respiration reprend après le JUMPSTART, étiquettez le patient ROUGE et poursuivez le triage.Si la respiration reprend après le JUMPSTART, étiquettez le patient ROUGE et poursuivez le triage.

25 JumpSTART: Fréquence respiratoire Si la FR est entre / min, poursuivez en vérifiant la perfusion.Si la FR est entre / min, poursuivez en vérifiant la perfusion. Si la FR est moins que 15 ou plus de 45 /min ou irrégulière, étiquettez le patient ROUGE et triez dautre victimes.Si la FR est moins que 15 ou plus de 45 /min ou irrégulière, étiquettez le patient ROUGE et triez dautre victimes.

26 JumpSTART:Perfusion Si un pouls périphérique est perceptible, continuez en évaluant létat mental.Si un pouls périphérique est perceptible, continuez en évaluant létat mental. Sil y a absence de pouls (dans lextrémité la moins blessée), étiquettez le patient ROUGE et poursuivez le triage.Sil y a absence de pouls (dans lextrémité la moins blessée), étiquettez le patient ROUGE et poursuivez le triage.

27 JumpSTART: Létat mental Utilisez léchelle AVPU pour évaluer létat mental.Utilisez léchelle AVPU pour évaluer létat mental. Si alerte, répond aux stimuli verbaux ou répond de façon appropriée à la douleur, étiquettez le JAUNE et poursuivez.Si alerte, répond aux stimuli verbaux ou répond de façon appropriée à la douleur, étiquettez le JAUNE et poursuivez. Si la réponse à la douleur est inappopriée ou le patient ne répond pas, étiquettez le ROUGE et poursuivez.Si la réponse à la douleur est inappopriée ou le patient ne répond pas, étiquettez le ROUGE et poursuivez.

28 Modification pour les enfants non- ambulants Enfants qui nont pas encore appris à marcher dû à leur âgeEnfants qui nont pas encore appris à marcher dû à leur âge Lenfant vivant un retartd développementalLenfant vivant un retartd développemental Enfant ayant subi un accident lempêchant de marcher avant lincident actuelEnfant ayant subi un accident lempêchant de marcher avant lincident actuel Lenfant avec une infirmité chroniqueLenfant avec une infirmité chronique

29 Modification pour lenfant non-ambulant Evaluez utilisant le JSEvaluez utilisant le JS Si critère rouge présent, étiquettez ROUGESi critère rouge présent, étiquettez ROUGE Si le patient répond aux critères jaunes:Si le patient répond aux critères jaunes: si évidence externe de trauma significatif (ex. Plaies profondes, saignement important, brûlure sévère, amputation, abdomen distendu sensible) JAUNE si évidence externe de trauma significatif (ex. Plaies profondes, saignement important, brûlure sévère, amputation, abdomen distendu sensible) VERT si pas dévidence externe de trauma significatif VERT si pas dévidence externe de trauma significatif

30 Des enfants nécessitants des soins spéciaux peuvent être impliqués dans lincident!

31 Remarque pour les victimes étiquettées noire Quand les interventions critiques ont été terminées pour les patients rouge et jaune, réévaluez les victimes étiquetées noire à moins que celles-ci aient subi un traumatisme incompatible avec la survie.

32

33 Remplissage capillaire > 2 sec

34 Appliquons les connaissances

35 Quelle serait votre décision ? Un autobus décoliers avec des chaperons lors dune sortie spéciale est accidenté. Le véhicule quitte la route et fait plusieurs tonneaux.Un autobus décoliers avec des chaperons lors dune sortie spéciale est accidenté. Le véhicule quitte la route et fait plusieurs tonneaux. Vous êtes le responsable du triage.Vous êtes le responsable du triage.

36 Quelle serait votre décision? Un jeune écolier (7 ans) est allongé au sol à 4 mètres de lautobus.Un jeune écolier (7 ans) est allongé au sol à 4 mètres de lautobus. FR 10/minFR 10/min Bons pouls distauxBons pouls distaux Gémit aux stimuli douloureuxGémit aux stimuli douloureux

37 Quelle serait votre décision? Un jeune écolier (7 ans) est allongé au sol à 4 mètres de lautobus.Un jeune écolier (7 ans) est allongé au sol à 4 mètres de lautobus. FR 10/minFR 10/min Bons pouls distauxBons pouls distaux Gémit aux stimuli douloureuxGémit aux stimuli douloureux

38 Quelle serait votre décision ? Un adulte agenouillé sur le bord du chemin se balançant la tête dit quil est trop étourdi pour marcherUn adulte agenouillé sur le bord du chemin se balançant la tête dit quil est trop étourdi pour marcher FR 20FR 20 Flot capillaire 2 secFlot capillaire 2 sec Obéit aux ordres verbauxObéit aux ordres verbaux

39 Quelle serait votre décision ? Un adulte agenouillé sur le bord du chemin se balançant la tête dit quil est trop étourdi pour marcherUn adulte agenouillé sur le bord du chemin se balançant la tête dit quil est trop étourdi pour marcher FR 20FR 20 Flot capillaire 2 secFlot capillaire 2 sec Obéit aux ordres verbauxObéit aux ordres verbaux

40 Quelle serait votre décision? Une jeune écolière (6 ans) sextirpe elle- même de lautobus accidenté. Elle marche vers vous en pleurant.Une jeune écolière (6 ans) sextirpe elle- même de lautobus accidenté. Elle marche vers vous en pleurant. Sa veste et sa blouse sont déchiréesSa veste et sa blouse sont déchirées Pas dévidence de saignementPas dévidence de saignement

41 Quelle serait votre décision? Une jeune écolière (6 ans) sextirpe elle- même de lautobus accidenté. Elle marche vers vous en pleurant.Une jeune écolière (6 ans) sextirpe elle- même de lautobus accidenté. Elle marche vers vous en pleurant. Sa veste et sa blouse sont déchiréesSa veste et sa blouse sont déchirées Pas dévidence de saignementPas dévidence de saignement

42 Quelle serait votre décision? Un tout petit est incarcéré du bas de son corps par un siège à lintérieur de lautobus.Un tout petit est incarcéré du bas de son corps par un siège à lintérieur de lautobus. ApnéiqueApnéique Demeure apnéique malgré des maneuvres de dégagement des voies respiratoiresDemeure apnéique malgré des maneuvres de dégagement des voies respiratoires Pas de poulsPas de pouls

43 Quelle serait votre décision? Un tout petit est incarcéré du bas de son corps par un siège à lintérieur de lautobus.Un tout petit est incarcéré du bas de son corps par un siège à lintérieur de lautobus. ApnéiqueApnéique Demeure apnéique malgré des maneuvres de dégagement des voies respiratoiresDemeure apnéique malgré des maneuvres de dégagement des voies respiratoires Pas de poulsPas de pouls

44 Quelle serait votre décision? La conductrice est incarcérée au niveau de ses jambes par lenfoncement du tableau de bord.La conductrice est incarcérée au niveau de ses jambes par lenfoncement du tableau de bord. FR 24FR 24 Flot capillaire 4 secFlot capillaire 4 sec Gémit aux stimuli verbauxGémit aux stimuli verbaux

45 Quelle serait votre décision? La conductrice est incarcérée au niveau de ses jambes par lenfoncement du tableau de bord.La conductrice est incarcérée au niveau de ses jambes par lenfoncement du tableau de bord. FR 24FR 24 Flot capillaire 4 secFlot capillaire 4 sec Gémit aux stimuli verbauxGémit aux stimuli verbaux

46 Quelle serait votre décision? Un tout petit est allongé dans lautobus accidentéUn tout petit est allongé dans lautobus accidenté FR 55FR 55 Pouls distal palpablePouls distal palpable Retrait approprié à la douleurRetrait approprié à la douleur

47 Quelle serait votre décision? Un tout petit est allongé dans lautobus accidentéUn tout petit est allongé dans lautobus accidenté FR 55FR 55 Pouls distal palpablePouls distal palpable Retrait approprié à la douleurRetrait approprié à la douleur

48 Quelle serait votre décision? Une femme transporte un enfant qui pleureUne femme transporte un enfant qui pleure FR 20FR 20 Flot capillaire 2 secFlot capillaire 2 sec Répond bien aux ordresRépond bien aux ordres

49 Quelle serait votre décision? Une femme transporte un enfant qui pleureUne femme transporte un enfant qui pleure FR 20FR 20 Flot capillaire 2 secFlot capillaire 2 sec Répond bien aux ordresRépond bien aux ordres

50 Quelle serait votre décision? Un bébé est transporté par une dameUn bébé est transporté par une dame Malgré les pleurs, la FR est à 34 quand lenfant est calmeMalgré les pleurs, la FR est à 34 quand lenfant est calme Bons pouls distauxBons pouls distaux Se concentre bien sur le sauveteur et sétire vers sa mèreSe concentre bien sur le sauveteur et sétire vers sa mère Pas dévidence de trauma significatifPas dévidence de trauma significatif

51 Quelle serait votre décision? Un bébé est transporté par une dameUn bébé est transporté par une dame Malgré les pleurs, la FR est à 34 quand lenfant est calmeMalgré les pleurs, la FR est à 34 quand lenfant est calme Bons pouls distauxBons pouls distaux Se concentre bien sur le sauveteur et sétire vers sa mèreSe concentre bien sur le sauveteur et sétire vers sa mère Pas dévidence de trauma significatifPas dévidence de trauma significatif

52 Quelle serait votre décision? Un jeune écolier sasseoit le long du cheminUn jeune écolier sasseoit le long du chemin FR 28FR 28 Bons pouls distauxBons pouls distaux Répond bien aux questions et ordresRépond bien aux questions et ordres Il a des difformités évidentes aux 2 membres inférieursIl a des difformités évidentes aux 2 membres inférieurs

53 Quelle serait votre décision? Un jeune écolier sasseoit le long du cheminUn jeune écolier sasseoit le long du chemin FR 28FR 28 Bons pouls distauxBons pouls distaux Répond bien aux questions et ordresRépond bien aux questions et ordres Il a des difformités évidentes aux 2 membres inférieursIl a des difformités évidentes aux 2 membres inférieurs

54 Quelle serait votre décision? Un tout petit est trouvé à lextérieur de lautobus sur le sol parmis un amasUn tout petit est trouvé à lextérieur de lautobus sur le sol parmis un amas ApnéiqueApnéique Demeure apnéique après soulèvement du mandibuleDemeure apnéique après soulèvement du mandibule Un faible pouls est palpableUn faible pouls est palpable

55 Quelle serait votre décision? Un tout petit est trouvé à lextérieur de lautobus sur le sol parmis un amasUn tout petit est trouvé à lextérieur de lautobus sur le sol parmis un amas ApnéiqueApnéique Demeure apnéique après soulèvement du mandibuleDemeure apnéique après soulèvement du mandibule Un faible pouls est palpableUn faible pouls est palpable OU

56 Quelle serait votre décision? Une jeune écolière est allongée dans lautobus accidentéUne jeune écolière est allongée dans lautobus accidenté FR 40FR 40 Pouls distal absentPouls distal absent Retrait approprié aux stimuli douloureuxRetrait approprié aux stimuli douloureux

57 Quelle serait votre décision? Une jeune écolière est allongée dans lautobus accidentéUne jeune écolière est allongée dans lautobus accidenté FR 40FR 40 Pouls distal absentPouls distal absent Retrait approprié aux stimuli douloureuxRetrait approprié aux stimuli douloureux

58 Quelle serait votre décision? Un petit enfant crie et est retrouvé dans les arbustes le long du cheminUn petit enfant crie et est retrouvé dans les arbustes le long du chemin FR 38FR 38 Bons pouls distauxBons pouls distaux Se concentre bien et tend les bras vers vousSe concentre bien et tend les bras vers vous A subi une amputation partielle de son pied sans saignement actifA subi une amputation partielle de son pied sans saignement actif

59 Quelle serait votre décision? Un petit enfant crie et est retrouvé dans les arbustes le long du cheminUn petit enfant crie et est retrouvé dans les arbustes le long du chemin FR 38FR 38 Bons pouls distauxBons pouls distaux Se concentre bien et tend les bras vers vousSe concentre bien et tend les bras vers vous A subi une amputation partielle de son pied sans saignement actifA subi une amputation partielle de son pied sans saignement actif

60 Quelle serait votre décision? Un homme est allongé dans lautobusUn homme est allongé dans lautobus ApnéiqueApnéique Demeure apnéique malgré dégagement des voies respiratoires (jaw thrust)Demeure apnéique malgré dégagement des voies respiratoires (jaw thrust)

61 Quelle serait votre décision? Un homme est allongé dans lautobusUn homme est allongé dans lautobus ApnéiqueApnéique Demeure apnéique malgré dégagement des voies respiratoires (jaw thrust)Demeure apnéique malgré dégagement des voies respiratoires (jaw thrust)

62 Quelle serait votre décision? Un enfant est debout marchant avec une boîterieUn enfant est debout marchant avec une boîterie Il est alerte et crie hystériquement réclamant sa mèreIl est alerte et crie hystériquement réclamant sa mère

63 Quelle serait votre décision? Un enfant est debout marchant avec une boîterieUn enfant est debout marchant avec une boîterie Il est alerte et crie hystériquement réclamant sa mèreIl est alerte et crie hystériquement réclamant sa mère

64 Quelle serait votre décision? Un écolier est allongé près de lautobusUn écolier est allongé près de lautobus FR 36FR 36 Pouls périphériques absentsPouls périphériques absents A un aspect léthargique quand vous lui parlezA un aspect léthargique quand vous lui parlez

65 Quelle serait votre décision? Un écolier est allongé près de lautobusUn écolier est allongé près de lautobus FR 36FR 36 Pouls périphériques absentsPouls périphériques absents A un aspect léthargique quand vous lui parlezA un aspect léthargique quand vous lui parlez

66 Quelle serait votre décision? Une adolescente dans lautobus appelle à laide pour quon puisse la soulever. Un homme avec elle dit quelle a besoin de sa chaise roulante.Une adolescente dans lautobus appelle à laide pour quon puisse la soulever. Un homme avec elle dit quelle a besoin de sa chaise roulante. FR 22FR 22 Pouls distal palpablePouls distal palpable Alerte et appropriéeAlerte et appropriée A subi des coupures et des contusions mineuresA subi des coupures et des contusions mineures

67 Quelle serait votre décision? Une adolescente dans lautobus appelle à laide pour quon puisse la soulever. Un homme avec elle dit quelle a besoin de sa chaise roulante.Une adolescente dans lautobus appelle à laide pour quon puisse la soulever. Un homme avec elle dit quelle a besoin de sa chaise roulante. FR 22FR 22 Pouls distal palpablePouls distal palpable Alerte et appropriéeAlerte et appropriée A subi des coupures et des contusions mineuresA subi des coupures et des contusions mineures

68 Quelle serait votre décision? Un adulte est allongé au solUn adulte est allongé au sol FR 20FR 20 Bon pouls distalBon pouls distal Répond bien aux ordres mais vous dit quil ne peut bouger ses jambesRépond bien aux ordres mais vous dit quil ne peut bouger ses jambes

69 Quelle serait votre décision? Un adulte est allongé au solUn adulte est allongé au sol FR 20FR 20 Bon pouls distalBon pouls distal Répond bien aux ordres mais vous dit quil ne peut bouger ses jambesRépond bien aux ordres mais vous dit quil ne peut bouger ses jambes OU

70 Quelle serait votre décision? Un étudiant plus vieux est assis à lextérieur de lautobusUn étudiant plus vieux est assis à lextérieur de lautobus FR 28FR 28 Bon pouls distalBon pouls distal Somnolent, confus, répond lentement aux ordres mais ne se lève pas pour marcherSomnolent, confus, répond lentement aux ordres mais ne se lève pas pour marcher

71 Quelle serait votre décision? Un étudiant plus vieux est assis à lextérieur de lautobusUn étudiant plus vieux est assis à lextérieur de lautobus FR 28FR 28 Bon pouls distalBon pouls distal Somnolent, confus, répond lentement aux ordres mais ne se lève pas pour marcherSomnolent, confus, répond lentement aux ordres mais ne se lève pas pour marcher

72 Le JumpSTART Utilisé au Canada et aux USAUtilisé au Canada et aux USA Enseigné en Allemagne, Suisse, Polynésie, Japon et autres paysEnseigné en Allemagne, Suisse, Polynésie, Japon et autres pays Inclus dans le APLS et PDLS et le BRADYS prehospital emergency careInclus dans le APLS et PDLS et le BRADYS prehospital emergency care Présente des critères objectifs de triage qui offrent un support de travail et émotionnel pour le personnel obligé de prendre des décisions affectant la survie denfants impliqués dans un accident impliquant de multiples victimesPrésente des critères objectifs de triage qui offrent un support de travail et émotionnel pour le personnel obligé de prendre des décisions affectant la survie denfants impliqués dans un accident impliquant de multiples victimes

73 Avantages JumpSTART procure un système de triage conçu spécifiquement pour les enfants en tenant compte de leur physiologie particulière.JumpSTART procure un système de triage conçu spécifiquement pour les enfants en tenant compte de leur physiologie particulière. Lalgorithme provient dun système de triage adulte déjà connu et accepté.Lalgorithme provient dun système de triage adulte déjà connu et accepté. Pour la plupart des patients, le triage peut être effectué dans le 30 sec ciblé.Pour la plupart des patients, le triage peut être effectué dans le 30 sec ciblé.

74 Avantages Les critères objectifs de triage pour enfants aideront à diminuer le rôle des émotions durant le processus de triage.Les critères objectifs de triage pour enfants aideront à diminuer le rôle des émotions durant le processus de triage. Ces critères objectifs peuvent procurer un support émotif pour le personnel de triage forcé de prendre des décisions de vie ou de mort chez les enfants parmi un incident à plusieurs victimes.Ces critères objectifs peuvent procurer un support émotif pour le personnel de triage forcé de prendre des décisions de vie ou de mort chez les enfants parmi un incident à plusieurs victimes.

75 Le triage est un processus dynamique qui doit être répété selon les ressources et le temps disponible.

76 Pour plus dinformations sur JumpSTART: Lou Romig MD Lectures, algorithms, handouts are available for free download from the website. Algorithm available in English, Spanish, French, Japanese and coming in Italian.


Télécharger ppt "JumpJumpSTART Système de triage de victimes pédiatriques multiples Lou Romig MD, FAAP, FACEP Miami Childrens Hospital Miami Dade Fire Rescue South Florida."

Présentations similaires


Annonces Google