Pharmacologie clinique

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1 Pharmacologie clinique
LA CONTRACEPTION Pharmacologie clinique

2 Organes cibles : seins, appareil génital...
Rappel FSH = Follicle stimulating hormone LH = Luteinizing hormone SNC Hypothalamus Hypophyse Ovaires et testicules = gonades GnRH (Gonadoréline) Oestradiol, progestérone, testostérone + Organes cibles : seins, appareil génital...

3 Mode d’action des contraceptifs hormonaux
cPHARMACOmédicale.org

4 Introduction : contraception hormonale
Deux types de molécules : Les œstrogènes : toujours, ASSOCIES aux progestatifs. Les progestatifs utilisés seuls ou au sein d’association œstro-progestatives.

5 Introduction : contraception hormonale
Contraception œstro-progestative : Contraceptifs oraux combinés Contraceptifs transdermiques Contraceptifs progestatifs purs Administration orale Implants sous-cutanés Administration parentérale Contraception d’urgence

6 Association œstroprogestative
Mécanisme d’action Supprime l’ovulation Change l’endomètre rendant la nidation plus difficile Modification de la glaire cervicale (peu abondante et imperméable aux spermatozoïdes)

7 Association œstroprogestative
Mécanisme d’action Action au niveau hypothalamique : pas de libération de LH-RH. Blocage de l’ovulation. Action au niveau hypophysaire : freinage des sécrétions de FSH et LH. Blocage de l’ovulation. Action locale œstrogénique sur l’ovaire disparaît : pas de maturation folliculaire. Action locale progestative disparaît : épaississement de la glaire cervicale, ralentissement tubaire de l’ovule, atrophie de l’endomètre qui s’opposent à la nidation.

8 Association œstroprogestative
L’association œstro-progestative : renforce l’efficacité du blocage de l’ovulation (pas de pic de LH), diminue les effets indésirables dose-dépendants liés à chacun des principes actifs.

9 Association œstroprogestative
Pharmacocinétique Résorption digestive, transcutanée... Distribution : diffusion dans les tissus/tropisme pour l’appareil génital femelle, liaison aux protéines plasmatiques : %. Métabolisme hépatique (rôle des cytochromes principalement CYP3A4). Élimination urinaire et biliaire.

10 Association œstroprogestative
Les contraceptifs œstro-progestatifs se distinguent par : la dose d’éthinyl-estradiol, la nature du progestatif, la répartition des doses respectives de ces hormones au cours du cycle.

11 Association œstroprogestative
Œstrogène de synthèse : éthinyl-oestradiol : EE. Doses des composants : normodosée : 50 µg d’EE (Stédiril®) minidosées :  40 µg d’EE Progestatif : 1re génération 2e génération 3e génération (racine DCI des progestatifs -gest-) 30 à 50 g éthinylestradiol (EE) + un progestatif fortement dosé : noréthistérone 30 à 50 g éthinylestradiol + dose allégée de progestatif : lévonorgestrel, norgestrel 15 à 35 g éthinylestradiol + Progestatif de 3e génération à faible activité androgénique : desogestrel, gestodene, norgestimate

12 Œstro-progestatifs : préparations
Contraceptifs oraux combinés Ethynilestradiol : œstrogène utilisé dans presque toutes les spécialités françaises en association avec divers progestatifs Préparations monophasiques : quantités fixes d’œstrogène et de progestatif. Préparations biphasiques et triphasiques : variation de la dose EE et du progestatif ou variation de la dose du progestatif. Réduction de la quantité totale de stéroïdes administrés et reproduction plus fidèle du cycle menstruel.

13 Œstro-progestatifs : préparations
Contraceptifs oraux combinés Préparations mono/bi/triphasiques. Prise pendant une période de 21 jours (ou 24 ou 26) suivie d’une pause de 7 jours (ou 4 ou 2), avec ou sans placebo. 13

14 Estro-progestatifs sur le marché dans l’indication contraception orale

15 Estro-progestatifs sur le marché dans l’indication contraception orale

16 Association œstroprogestative
Voie transdermique : Evra® : EE (20µg) + norelgestromine (150µg) par jour par dispositif de 20 cm2 laissé en place 7 j. Sites d’application : fesse, abdomen, face ext. bras, partie sup. du torse, pas les seins. Sur peau sèche, saine, endroit différent à chaque fois.

17 Association œstroprogestative
20-g ethinyl estradiol. 150-g norelgestromine. 3 patchs. 1 patch par semaine pendant 3 semaines. Appliquer le patch le même jour de la semaine. 1 semaine libre sans patch. Patch #1 Patch #2 Patch #3 Libre Nouveau cycle cycle 28 jours Sem1 Sem2 Sem3 Sem 4 Sem5 Audet MC, et al. JAMA. 2001;285: Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:

18 Association œstroprogestative
Anneau oestroprogestatif. Nuvaring® : EE + etonorgetrel. 15 µg d’EE + 120 µg d’étonorgestrel par 24 h durant 3 semaines. Laissé en place 3 semaines, puis 1sem sans anneau.

19 Association oestroprogestative
Indications : Contraception. Pathologies gynécologiques : dysménorrhées, préménopause, endométriose… Dermatologie : acné, séborrhée, excès de pilosité.

20 Association œstroprogestative
Indications particulières : Diane 35, Holgyème, Epevar, Lumalia, Minerva : Ethinylestradiol 35 mg. Acétate de cyprotérone 2 mg : progestatif à activité anti-androgénique. → acné juvénile. Jasmine, Jasminelle, Yaz : Ethinylestradiol 30, 20 mg. Drospirénone 3 mg : progestatif à activité natridiurétique, dérivé de la spironolactone. →rétention hydrique, mais attention au risque de thrombose veineuse. Cyprotérone : Traitement de l'acné chez la femme : l'efficacité est modérée et ne s'observe qu'après plusieurs mois de traitement. Toutes les spécialitées sont indiquées dans le traitement de l’acné, pas la CO !! NB Prescrire Cyprotérone : progestatif à activité antiandrogénique. Commercialié aussi à très forts dosages (50 mg ou plus) dans l’hirsutisme féminin, le TT paliatif du Kc de la prostate (200 à 300 mg/j), la réduction des pulsions sexuelles (de 100 à 300 mg/ j en attaque puis dose minimale). Risuqe augmenté de méningiome, surtout pour des posologies élevées Drospirenone :BMJ 2011; prescrire études cas contrôles (UK et USA) ont montré un riusque de thrombose 3 fois plus élevé avec les contraceptifs oraux à base de drospirénone que de levonorgestrel. Drospirenone : Aux doses thérapeutiques, cette dernière possède également des propriétés anti-androgéniques et une légère activité antiminéralocorticoïde. Elle n'a aucune activité estrogénique, glucocorticoïde ou antiglucocorticoïde. La drospirénone est donc dotée d'un profil pharmacologique proche de celui de l'hormone naturelle, la progestérone. Les études cliniques indiquent que la légère activité antiminéralocorticoïde de Jasminelle entraîne un effet antiminéralocorticoïde modéré. La parenté de la drospirénone et de la spironolactone expose à des risques d’hyperkaliémie et à de nombreuses intercations médicamenteuses

21 Effets indésirables Fréquents, bénins. Rares, graves :
cardiovasculaires et métaboliques, autres. Effets indésirables : Ils sont rares mais peuvent être sévères : accidents vasculaires artériels (en particulier AVC et IDM), accidents thromboemboliques veineux (embolie pulmonaire, phlébite). Effets indésirables relativement rares mais devant faire interrompre le traitement : Accidents thromboemboliques artériels (en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). Accidents thromboemboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire). Hypertension artérielle, coronaropathies. Hyperlipidémies (hypertriglycéridémie et/ou hypercholestérolémie), diabète. Mastodynie sévère, mastopathie bénigne. Adénome hypophysaire à prolactine (éventuellement révélé par une galactorrhée). Céphalées importantes et inhabituelles, migraines, vertiges, modification de la vision. Exacerbation d'une comitialité. Adénome hépatique, ictères cholestatiques. Chloasma. Le chleuasme (ou chloasma) est la désignation savante du masque de grossesse. Le chloasma peut aussi se manifester chez les jeunes femmes prenant une pilule contraceptive contenant de fortes doses d'œstrogènes et un progestatif ainsi que dans diverses maladies comme l'anémie. Il a tendance à être localisé autour de la bouche. Le masque de grossesse est une affection de la peau qui touche plus volontiers les brunes et prend la forme de plaques pigmentées de couleur marron, souvent symétriques et bien limitées. Elles sont réparties, en général, sur le front, les tempes et les joues. 21

22 Effets indésirables Assez fréquents, « mineurs », pouvant faire envisager un changement d’œstroprogestatif : Nausées, céphalées, prise de poids, irritabilité, jambes lourdes. Tension mammaire, saignements intermenstruels, aménorrhée, modification de la libido. Irritation oculaire par les lentilles de contact. Notion de climat hormonal Le rapport oestroprogestatif variable et la nature du progestatif utilisé définissent les « climats » hormonaux des pilules. Certaines pilules sont par exemple plutôt à climat progestatif dominant, d’autres ont une valence plus oestrogénique. Les nuances des climats sont en pratique difficiles à apprécier et varient en fonction de la sensibilité propre de chaque consultante, ce qui peut conduire à des adaptations de la prescription en fonction de la tolérance individuelle à la pilule testée. Aucune donnée ne permet, en termes d’efficacité contraceptive et de contrôle du cycle, de privilégier la prescription d’un type particulier de pilule oestroprogestative (selon sa génération ou son caractère mono-, bi-, ou triphasique). La notion de « climat hormonal » est difficile à apprécier et varie en fonction de la réceptivité de chaque femme, ce qui peut conduire à des adaptations de la prescription en fonction de la tolérance individuelle à la pilule testée. En pratique, en cas de signes pouvant évoquer une hyperoestrogénie (mastodynies, syndrome prémenstruel, règles abondantes, fréquentes et/ou douloureuses, etc.), 2 conduites sont possibles en fonction des signes : • soit diminuer la dose d’oestrogène ; • soit rechercher une pilule pouvant apporter un climat progestatif plus dominant Les effets secondaires sont habituellement attribués à la composante œstrogénique du contraceptif oral.

23 Effets indésirables Modérés : EI hépatique (ictères, choléstase…).
Céphalées, vertiges, troubles visuels, HTA… Troubles métaboliques : hyperlipidémie (TG, HDL), diabète (altération de la tolérance au glucose).

24 Œstrogènes : Ethinylestradiol
Effets indésirables Effets indésirables Œstrogènes : Ethinylestradiol Progestatifs Métabolisme des lipides  triglycérides Norstéroïdes :  HDL cholestérol Certains (norgestrel) peuvent annuler l’effet hypertriglycéridémiant Métabolisme des glucides  tolérance glucose Norstéroïdes : insulino-résistance Facteurs de la coagulation  facteurs de coagulation et  activité fibrinolytique Risque thrombo-embolique  posologie Peu ou pas d’effets

25 Effets indésirables SEVERES : Rares !!
Accidents vasculaires artériels : AVC, IM. Facteurs de risques : âge, tabac, HTA, anomalies du métabolisme des lipides, obésité... Accidents thrombo-emboliques veineux : phlébites, embolies pulmonaires, thromboses. Facteurs de risques : post-partum, varices, obésité, immobilisation… Cancers du sein, du col de l’utérus, du foie (mais protection cancers ovaire et endomètre). Crise comitiale...

26 Effets indésirables SEVERES : Rares !!
Cardiovasculaires et métaboliques : Accidents thromboemboliques artériels : Risque absolu rare. Non démontré avec les pilules de 3e génération. Âge dépendant. Importance des FRCV (âge, tabac, HTA, anomalies du métabolisme des lipides, obésité...). Accidents thromboemboliques veineux : 2 fois plus fréquents avec les pilules de 3e génération/2e. Plus importants dans la première année d’utilisation. Augmente avec la dose d’œstrogènes.

27 Association œstroprogestative
Effets indésirables OXFORD FAMILY PLANNING ASSOCIATION Mortalité cardiovasculaire fumeuses versus non fumeuses Vesseg et al, Lancet 2003 ; 362 :

28 Association œstroprogestative
Effets indésirables Évènements coronaires si CO + facteurs de risque

29 Maladie thrombo-embolique veineuse et CO
Incidence (/ femmes/année) Pas de contraceptif oral 5-10 2ème génération 20 3ème génération 30-40 Grossesse 60 Liste de diffusion de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) du lundi 01 octobre 2012 Contraceptifs oraux combinés    - Point d'information et risque de thrombose veineuse : prescription des pilules de 2e génération contenant du lévonorgestrel en première intention L’Agence Européenne du Médicament (EMA) a effectué une revue de la littérature sur le risque de thrombose veineuse chez les femmes qui utilisent un contraceptif oral combiné (COC). Cette analyse  confirme un risque de thrombose veineuse deux fois plus élevé chez les femmes utilisant un COC de 3ème génération (contenant du désogestrel ou du gestodène) ou un COC contenant de la drospirénone (parfois appelé COC de 4ème génération) que chez les femmes utilisant un COC de 2e génération contenant du lévonorgestrel. Ce risque reste rare, mais en l’absence d’études comparatives montrant un bénéfice supplémentaire pour les pilules de 3ème génération et pour les pilules contenant de la drospirénone, la prescription par des pilules de 2e génération contenant du lévonorgestrel est recommandée en première intention, lorsqu’une contraception orale estroprogestative a été choisie. HAS 2012_ Risque thromboembolique veineux : Concernant le gestodène et le désogestrel, une étude cas-témoins, deux études réalisées à quelques années d’intervalles sur la même cohorte et une revue systématique ont conclu à une augmentation significative du risque thromboembolique sous contraceptif oraux de 3ème génération contenant du gestodène ou du désogestrel par rapport aux contraceptifs oraux de 2ème génération contenant du lévonorgestrel. Dans l’étude cas-témoins et les deux analyses de cohorte, le risque n’était pas augmenté pour les contraceptifs oraux de 1ère génération contenant de la noréthistérone par rapport à ceux de 2ème génération contenant dulévonorgestrel. Pour le gestodène, le risque était compris selon les études entre 1,3 [1,1 ; 1,6] et 2,1 [1,6 ; 2,8] par rapport au lévonorgestrel. Pour le désogestrel, le risque était compris selon les études entre 1,8 [1,5 ; 2,2] et 2,2 [1,7 ; 3] par rapport au lévonorgestrel. Seule une étude castémoins n’a pas mis en évidence de différence de risque thromboembolique entre les contraceptifs oraux contenant du gestodène et les contraceptifs oraux de 2ème génération. Concernant le norgestimate, une étude cas-témoins a conclu à une augmentation du risque thromboembolique, du même ordre que celle observée avec le gestodène et le désogestrel par rapport aux femmes non traitées. Deux études réalisées à quatre ans d’intervalle sur la même cohorte et une revue systématique n’ont pas montré d’augmentation significative du risque thromboembolique sous contraceptif oraux de 3ème génération contenant du norgestimate par rapport aux contraceptifs oraux de 2ème génération contenant du lévonorgestrel. Dans une étude de cohorte, le risque diminuait avec la durée d’utilisation pour le lévonorgestrel et pour le norgestimate. Il ne diminuait pas avec la durée d’utilisation pour le désogestrel ni pour le gestodène. La Commission de la transparence prend acte du fait que le poids de la preuve du surrisque du norgestimate est moindre que celui du gestodène et du désogestrel. Toutefois elle considère que les données disponibles ne permettent pas actuellement de différencier le norgestimate du gestodène et du désogestrel en termes de surrisque thromboembolique veineux. La Commission de la transparence sera donc à l’avenir attentive à toute nouvelle donnée scientifique concernant plus particulièrement le norgestimate.

30 Association œstroprogestative
Effets indésirables  Cancer et contraception orale Beaucoup d’incertitudes !!!! : études contradictoires. Protection pour certains cancers (ovaire, endomètre, colorectaux). Risque suivant la durée de traitement (si > 8 ans). Risque pour certains cancers (col, sein).

31 Effets indésirables rares
Autres : Mastodynie sévère, mastopathie bénigne. Adénome hypophysaire à prolactine. Céphalées, migraines, vertiges. Exacerbation d’une comitialité. Adénome hépatique, ictères choléstatiques. Chloasma.

32 Association œstroprogestative
Contre-indications ABSOLUES : Accidents thrombo-emboliques. Affections cardiovasculaires : HTA, coronaropathies, Infarctus myocarde… Affection thrombogène (thrombophilie). Diabète compliqué. Cancer de l’utérus, du sein, hémorragies génitales non diagnostiquées. Atteinte hépatique sévère ou récente. Tumeur hypophysaire. Grossesse.

33 Association œstroprogestative
Contre-indications RELATIVES : Tabagisme. Affections métaboliques : diabète non compliqué, hyperlipidémie. Épilepsie. Obésité. Inducteurs enzymatiques. Fibromes utérins, tumeurs bénignes du sein, mastopathies bénignes...

34 Association œstroprogestative
Surveillance du traitement Bilan préalable : interrogatoire (tabac, ATCD familiaux…) Examen clinique (général et gynécologique), Bilan biologique (lipidique, glycémique). Surveillance au cours du traitement : (annuel) Interrogatoire Contrôle de poids, TA, examen gynécologique, bilan biologique Réévaluation de l’intérêt du traitement (EI grave, immobilisation prolongée…). Dans tous les cas : information éclairée de la patiente

35 Association œstroprogestative
Interactions médicamenteuses : Associations contre-indiquées : ritonavir (Norvir®) : diminue l’efficacité contraceptive. Associations déconseillées : induction enzymatique+++ rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, primidone, phénobarbital, griséofulvine, millepertuis, bosentan. Modifier alors la quantité prise ??? Précautions d’emploi : inhibiteurs de l’absorption intestinale des stéroïdes (cholestyramine = Questran®, ATB), Xenical® (orlistat) en cas de diarrhée importante.

36 Association œstroprogestative

37 Association œstroprogestative

38 Œstroprogestatifs : Efficacité contraceptive
Indice de Pearl = nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant une contraception donnée durant un an Exprimé en % années-femmes Contraception oestroprogestative normodosée : 0,1 % Contraception oestroprogestative minidosée : < 0,5 % Patch contraceptif monophasique : < 1 % Anneau vaginal contraceptif :  % Spermicides : – 30 % Préservatif : – 20 % Dispositifs intra-utérins : ,3 – 3 % L'Indice de Pearl est une technique utilisée dans les essais cliniques pour mesurer l'efficacité des méthodes de contraception. Il est calculé en divisant le nombre moyen de grossesses non planifiées par le nombre de mois d'utilisation d'une méthode de contraception particulière dont on veut mesurer l'efficacité et en multipliant le résultat par Cela correspond au nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant une contraception donnée durant un an. Contraception orale Œstroprogestatifs de synthèse (indice de pearl le plus bas 0 à 0,1%) Contraception progestative progestatifs microdosés (indice de pearl 0,56 à 0,8%) Dispositifs intra-utérins: au cuivre ou à la progestérone (indice de pearl 0,8 à 2%) Comparaison : Dispositifs intra utérins IP 0,3 à 2 % Préservatifs masculins IP 1 à 5 % QLAIRA Indice de Pearl (18-50 ans) : Échec de la méthode : 0,42 (limite supérieure 95 % Cl 0,77) ; échec de la patiente + échec de la méthode : 0,79 (limite supérieure 95 % Cl 1,23). Indice de Pearl (18-35 ans) : Échec de la méthode : 0,51 (limite supérieure 95 % Cl 0,97) ; échec de la patiente + échec de la méthode : 1,01 (limite supérieure 95 % Cl 1,59).

39 Efficacité Interaction médicamenteuse induisant une perte d’efficacité
Inducteur enzymatique anticonvulsivants (phénobarbital, phénytoïne, primidone, carbamazépine, topiramate), rifabutine, rifampicine, griséofulvine, antirétroviraux (efavirenz, névirapine, nelfinavir, ritonavir, lopinavir).

40 Les progestatifs Mécanisme action Suppriment l’ovulation
Ralentissement œuf dans la trompe Diminuent le transport du sperme dans le tractus génital supérieur (trompes de Fallope) Changent l’endomètre rendant la nidation plus difficile Épaississent la glaire cervicale (empêchent la pénétration des spermatozoïdes)

41 Les progestatifs Progestatif microdosé en traitement continu à 0.6 mg/j. Cérazette®, Microval®, Milligynon®… Molécules synthétiques de type norstéroïde. Mécanisme action Inhibition de l’ovulation. Action par modification de la glaire cervicale et atrophie endométriale. Ralentissement du transit tubaire de l’ovule (risque de grossesse ectopique).

42 Les progestatifs Indications :
Femme présentant des CI au traitement par œstro-progestatifs : tabac, diabète, hyperlipidémie (cholestérol, TG), obésité, HTA, cardiopathie. Femme présentant des CI aux stérilets : nulliparité, maladies hémorragiques...

43 Les progestatifs Effets indésirables
Mastodynie, kyste mammaire et ovarien, irrégularités menstruelles, aménorrhée, GEU, prise de poids, acné... Pas de risque cardiovasculaire. Contre-indications Grossesse. Antécédents d‘atteinte hépatique. Cancer du sein, cancer de l’utérus...

44 Les progestatifs Interactions médicamenteuses :
Attention aux inducteurs enzymatiques (IE) !!! CI absolue : Millepertuis (IE), rétinoïdes (Milligynon®). Associations déconseillées : inducteurs enzymatiques, inhibiteurs de l’absorption intestinale (cholestyramine = Questran®).

45 Progestatif libéré par dispositif intra-utérin
Miréna® (lévonorgestrel) reservoir 32 mm Mise en place pour une durée de 5 ans. Libération de 20 µg/j de progestatif.

46 Progestatifs en implant sous-cutané
Implanon® : étonogestrel (68 mg) tous les 3 ans Effet contraceptif par blocage de l’ovulation, modification de la glaire cervicale et atrophie de l’endomètre. Indications : utilisés quand la contraception orale ou par DIU est impossible.

47 Progestatifs en implant sous-cutané
Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait. Pas d’effets sur le métabolisme lipidique. Pas de modification significative de la glycémie. Légères modifications de la fonction hépatique restant en général dans des valeurs normales. Légère tendance à l’hypocoagulabilité.

48 Progestatifs injectables en IM à longue durée d’action
Dépo-Provera® : médroxyprogestérone (150 mg) - 1 injection IM tous les 3 mois. Effet contraceptif par blocage de l’ovulation, modification de la glaire cervicale et atrophie de l’endomètre. Indications : utilisés quand la contraception orale ou par DIU est impossible. Contraceptif à longue durée d'action (3 mois) lorsqu'il n'est pas possible d'utiliser d'autres méthodes contraceptives Ce médicament doit être administré par voie intramusculaire profonde au niveau des muscles fessier ou deltoïde.

49 Progestatifs injectables en IM à longue durée d’action
Limitations Troubles des règles. Prise de poids fréquente. Dois revenir pour une injection tous les 3 mois. Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon. Diminution significative de la densité osseuse, pouvant ne pas être totalement réversible à l’arrêt de cette contraception (Étude de la WHO sur 2474 femmes : Petitti Obstet Gynecol 2000;97:736-44, ajout RCP en 2005).

50 Méthodes non pharmacologiques
Dispositif intra-utérin Stérilets au cuivre (surface cuivrique radio-opaque > 250 mm2) Mécanismes d’action : Réponse inflammatoire stérile dans l’endomètre => toxique pour les gamètes (surtout spermatozoïdes). Durée d’action de 5 ans et possibilité de pose après rapport non protégé (GynElle® 375, Multiload® Cu-375, Sertalia®) => contraception d’urgence.

51 Dispositif intra-utérin
Effets indésirables Maladie inflammatoire pelvienne (si risque infectieux : infection génitale haute, < 25 ans, partenaires multiples). Risque de stérilité tubaire (non démontré). Risque de grossesse extra-utérine (faible). Expulsion, perforation utérine. Problèmes liés à l’insertion : douleurs après insertion, contractions utérines, saignements, syndrome vasovagal, nausées, vomissements… Interactions médicamenteuses : AINS.

52 Dispositif intra-utérin
Contre-indications Grossesse suspectée. Antécédents ou existence de pathologie utérine (dont malformation, cancer du col utérin, de l’endomètre…). Pathologie vaginale en cours. Saignements vaginaux ou génitaux inexpliqués. Situation à risques infectieux : infection génitale haute, avortement septique, valvulopathies, IST, tuberculose génito-urinaire… Traitements anticoagulants. Antécédents de grossesse extra-utérine, accouchement. Allergie au cuivre, radio ou electro -thérapies locales à courant de haute fréquence, maladie de Wilson.

53 Contraception d’urgence
Norlévo® (dispensation anonyme et gratuite), lévonorgestrel (1,5 g) Prise de 1 cp le plus tôt possible après le rapport sexuel et dans les 3 jours qui suivent un rapport sexuel non protégé. Efficacité 95 % si prise dans les 24 heures, efficacité 85 % si prise le deuxième jour, efficacité 58 % si prise le troisième jour. Risque de GEU augmenté.