Education thérapeutique, effet de mode ou pertinence Dr Sabine Roussel Centre Hospitalier Saint Marcellin Journée CEOR – 19 juin 2012

L’ETP, de quoi parle-t-on? De prise en charge de patient porteur de maladie chronique? D’activité éducative en milieu soignant? De faire la classe aux patients? De financement pour l’établissement? ETP comme réponse à une demande de l’ARS? De la certification? Est-ce une mode? L’ETP se fait au quotidien, c’est une démarche d’équipe pluri professionnelle

L’ETP n’est pas: C’est surtout: L’amélioration et le contrôle de l’observance, de la compliance, Observance: « obligation qu’a le moine de suivre à la lettre ce qu’on lui dit » Compliance: caractéristique du métal à se laisser courber sous une presse L’accompagnement des patients Un cour magistral de physiopathologie Une définition des « bons » et des « mauvais » comportements C’est surtout: Une autre façon d’aborder la relation « soignant – soigné » Une approche des représentations que le patient a de sa maladie (pour vous, c’est quoi la paraplégie?) Une co-construction d’objectifs adaptés à ses besoins, ses possibilités et son projet de vie L’ETP part des attentes des patients, le patient est acteur de son programme d’ETP

On considère que le patient connait bien sa maladie chronique, mais il connait bien surtout celle qu’il vit au quotidien Tout l’enjeu de l’ETP est le face à face entre « sa connaissance de la maladie » et la maladie. Dans le but de favoriser son autonomie, son indépendance, en améliorant ses connaissances, en changeant ses représentations…

L’OMS Europe a proposé la définition suivante de l’ETP en 1998 L’éducation thérapeutique a pour objet de former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir faire adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. L’ETP est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. L’ETP comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement. La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants.

Exemple de prise en charge en MPR: L’éducation thérapeutique a pour finalité l’acquisition par le patient de compétences d’auto-soins et d’adaptation. Exemple de prise en charge en MPR: la réalisation de gestes techniques: auto-sondage pour les vessies neurologiques la mise en œuvre de modification du mode de vie exercice physique suite à une pathologie cardio-vasculaire ou une lombalgie chronique, gestion des chutes suite à un AVC, prévention des escarres suite à une paraplégie implication de l’entourage dans la gestion de maladie, des traitements place de l’aidant après accident vasculaire cérébral

COMMENT FAIRE ? (HAS) pour élaborer un programme d’ETP quatre étapes : 1. élaborer un diagnostic éducatif ou bilan éducatif partagé, 2. définir un programme personnalisé d’ETP avec des priorités d’apprentissage, 3. planifier et mettre en œuvre des séances d’ETP ou ateliers d’ETP, 4. évaluer les compétences acquises et l'efficacité du programme.

1 - Elaboration d’un bilan éducatif Préalable indispensable Entretien au cours duquel le thérapeute va évaluer différentes dimensions nécessaires à l'élaboration du programme personnalisé et des objectifs de ce programme. L'évaluation peut être qualitative, ou quantitative, aidée par des échelles validées Trois dimensions sont retrouvées : une dimension éducative pure : évalue les connaissances de la personne concernant sa maladie, ses causes et sa prise en charge une dimension psychologique: quelles sont les stratégies d'adaptation à la maladie (coping) et aux représentations de la maladie (peurs et croyances) de la personne une dimension comportementale, évaluant la mise en œuvre par la personne du comportement de santé approprié Le bilan est réalisé lors d'un entretien individuel favorisant l‘écoute, l’échange et le dialogue

Une écoute, mais quelle écoute ? L’écoute médicale = dirigée (du maitre vers l’élève, écoute verticale) Interrogatoire Calquée sur la pensée du médecin Standardisable Objectif = diagnostic!! L’écoute active (Rogers, 1950), l’entretien motivationnel(Miller, 1983) (écoute horizontale) Empathique, Absence de jugement Favorise la reformulation Objectif = création du lien thérapeutique

L’écoute active en 10 points Exclure ses propres idées préconçues et toute tentative d’interprétation, Adopter une attitude physique de disponibilité, Laisser le patient s’exprimer sans l’interrompre, Le questionner (questions ouvertes), L’inciter à préciser le cours de sa pensée, lorsqu’elle est imprécise ou trop générale, Lui donner de nombreux signes visuels et verbaux d’intérêt, Reformuler ses propos avec ses propres termes, puis avec les nôtres, Pratiquer des silences, Témoigner de l’empathie, Rester neutre et bienveillant.

Notion du bilan éducatif partagé Au niveau du patient: Exprime ses besoins, ses attentes, ses craintes BEP permet d’appréhender les caractéristiques médico-psycho-sociales du patient, ses besoins, ses ressources Permet de dépister les troubles et situations de vulnérabilités associés pour lesquels une prise en charge spécifique sera proposée Il permet au soignant: D’expliquer ses intentions éducatives, la démarche De comprendre les différents facteurs qui influencent le comportement du patient D’évaluer avec le patient la situation De convenir avec lui d’un plan d’action personnalise

Socio professionnelle: Les dimensions du BEP . Bio médicale: Ce qu’il a Projective: Ce dont il a envie Cognitive: Ce qu’il sait Connaître le patient Socio professionnelle: Ce qu’il fait Croyances: Ce qu’il croit Psycho affective: Ce qu’il ressent

Bilan Educatif & Lombalgie - Entretien semi dirige (30mn à 1 h) La maladie: • Que savez vous de la lombalgie? • A quoi est ce du? Est-ce grave? • Comment faites vous au quotidien? • Comment cela va évoluer? • De quelle manière pensez vous améliorer les choses? • Que pensez vous des examens que vous avez réalisé? Le traitement: • Quels traitements prenez vous? • Est ce efficace? Le tôlerez vous bien? • Comment traite t on le mal de dos? Les attentes: • Est-ce qu’il y a des choses que vous aimeriez savoir ou apprendre pour mieux prendre en charge votre mal de dos? • Qu’attendez vous de l’équipe soignante? Le moral: • Comment va le moral? • Etes vous plutôt inquiet? Confiant? • Pensez vous qu’il y a un lien? Habitudes de vie: • Etes vous limite dans vos activités? • Pratiquez vous des activités physiques? • Pensez vous utiles de modifier vos AP? • Dormez vous bien? L’entourage: • Votre mal de dos a-t-il des conséquences sur vos relations avec votre entourage? • Vous sentez vous soutenu? Compris? Projets et centres d’intérêts: • Quels sont vos centres d’intérêts, vos loisirs? • Avez-vous un projet qui vous tient particulièrement à cœur? Le travail: • Le mal de dos influence t il votre travail? • Pensez vous qu’il y a un lien? Permet de définir: Difficultés à surmonter, problèmes à résoudre, contraintes à prendre en compte Points forts sur lesquels on pourra s’appuyer Priorités de la démarche éducative

Entretien motivationnel en 7 points 1. La motivation au changement doit émaner du patient et non être imposée de l'extérieur 2. Il revient à la personne aidée et non à l'intervenant de résoudre son ambivalence 3. La persuasion directe n'est pas une méthode efficace pour résoudre l'ambivalence 4. Le style de l'entretien motivationnel évite la confrontation et invite à l'exploration 5. Le thérapeute est directif dans l'exploration et la résolution de l'ambivalence 6. La motivation au changement n'est pas un trait de caractère du patient mais un état qui fluctue en fonction de la qualité d'une interaction personnelle 7. La relation thérapeutique est plus un partenariat qu'une relation expert/patient.

Synthèse du bilan éducatif partagé Le BEP = début d’une relation de confiance Il n’a pas pour vocation d’être exhaustif Mais simplement de montrer – qu’on a entendu une personne, et ce qu’elle vit, – sans la juger – et convenu avec elle des objectifs pour l’accompagner

Synthèse du BEP Doit mettre en évidence Négociations des objectifs Les aspects positifs (leviers, sur lesquels on peut compter) Les aspects négatifs (freins, problèmes à résoudre) Les priorités de la démarche éducative Négociations des objectifs Modestie des objectifs Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste, atteignable dans le Temps

2 - Définir un programme personnalisé Le bilan éducatif va permettre de définir des priorités d’apprentissage avec le patient, Les compétences à acquérir doivent être définies avec le patient ainsi que leur planification d’apprentissage. La mise à disposition de professionnels de santé de différentes disciplines en fonction de la pathologie concernée: médecins, infirmiers, diététiciennes, kinésithérapeutes, psychologues, ergothérapeutes pour la réalisation d’ateliers répondant aux attentes et motivations du patient

3 - Planifier et mettre en œuvre la démarche éducative: les ateliers La forme de l’atelier doit être parfaitement réfléchie, car elle ne se résume pas à un cours de thérapeutique médicale. Elle est guidée par une volonté d’apprentissage, et non d’enseignement. Une réflexion préalable doit être menée sur les modalités, le type de séances (individuelle ou collective), les outils pédagogiques utilisés et la qualification des intervenants (compétence spécifiques). Le partage d’expérience par l’intervention d’autres patients peut être discuté selon les situations. Le contenu doit inclure des informations scientifiquement fondées (recommandations professionnelles, littérature scientifique pertinente, consensus professionnel) et enrichie par les retours d’expérience des patients et de leurs proches.

4 - Evaluer les compétences acquises et le programme Evaluation du processus au minimum et si possible évaluation de résultats: Evaluation des compétences du patient à l'issue du programme Cette évaluation de résultats peut être très concrète: acquisition de compétences: la réalisation de gestes techniques Autonomie Plus abstraite: évolution des représentations de la maladie, des peurs et croyances des attentes autonomie, qualité de vie, état de santé… Du programme Efficacité, Satisfaction du patient, …

Implications du médecin référent, des paramédicaux libéraux Participation du médecin traitant dans le programme d’ETP: pour l’orientation initiale des patients vers le programme d’éducation thérapeutique. participation du médecin et de l’ensemble des paramédicaux libéraux pour assurer le suivi à la sortie de ce programme. Il faut donc communiquer, informer, transmettre: utiliser des outils de suivi: carnet de suivi, livret d’explication et de communication…

ETP, pertinence L’éducation thérapeutique a pour objet de former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir faire adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. Moyen pertinent pour rendre le patient acteur de sa prise en charge, et ainsi, améliorer le suivi de ses traitements N’a de sens que si l’ETP est centrée sur les besoins des patients Le changement ne se décrète pas, il se construit par le patient lui-même, c’est un processus (jamais automatique, souvent long) Il faut susciter « l’appétit » d’apprendre En ce sens, l’ETP est une école de modestie où le patient fait ce qu’il veut et pas nécessairement ce que nous souhaitons qu’il fasse.

Et pour ceux qui sont convaincus: Formation à l’ETP en MPR - CHU de Clermont Ferrand Pr Coudeyre – 40h de formation merci