LES HERNIES PARIÉTALES Pr Jean-Pierre BETHOUX

Définition Hernie Sac Collet Contenu Issue de viscères abdominaux hors Péritoine Hernie Issue de viscères abdominaux hors de la cavité abdominale au travers d’un orifice ou d’un point faible de la paroi abdominale (le plus souvent avec un diverticule du péritoine) Collet Muscles Sac Collet Contenu Corps Différent de Eventration : idem à travers orifice iatrogène. Eviscération : extériorisation des viscères sans sac péritonéal. Fond

Différents points faibles de la paroi épigastrique ombilicale inguinale fémorale

Anatomie de l’aine Orifice musculopectinéal d’Henri FRUCHAUD (1894 – 1960) «Un homme bien portant est un hernieux qui s’ignore.» 2 étages séparés par ligament ilio-inguinal obstrué en arrière par fascia transversalis

Anatomie Vue par en avant

Vaisseaux épigastrique Anatomie Vue par en arrière Vaisseaux épigastrique Grand droit Hernie indirecte Arcade du transverse Arcade crurale Hernie directe Vaisseaux spermatiques Hernie crurale Ligament de Cooper Psoas Déférent

Physiopathologie Région frontière entre tronc et membres inférieurs Passage pour : Cordon spermatique Vaisseaux fémoraux Position debout

Classification Hernies Anatomique H inguinale - indirecte = oblique externe - directe - mixte H crurale = fémorale Physiopathologique Congénitale : persistance du canal péritonéo-vaginal Acquise : faiblesse due à : efforts, pression, âge…

Diagnostic = Clinique : Homme 50 ans Interrogatoire : - Mode de découverte, d’apparition - Signes fonctionnels discrets (tiraillement, pesanteur) Examen clinique : - debout, couché, comparatif Inspection : tuméfaction

Palpation : tuméfaction Non douloureuse Impulsive à la toux (apparaît à la toux) Réductible (la pression la fait disparaître) Siège au dessus du ligt ilio-inguinal Type : directe versus indirecte (OE) Autre côté Taille : pointe de hernie  hernie inguino-scrotale

Diagnostic Différentiel H inguinale versus H crurale Eventration Adénopathie Nodule endométriose Lipome Varicocèle Hydrocèle (pour les hernies scrotales) : non réductible, transillumination Rarement nécessité d’examen complémentaire : ECHOGRAPHIE chez l’obèse

Recherche Facteurs de Risque Pathologie associée : « hernie symptôme » - cancer du colon - anévrysme aorte abdominale - adénome de la prostate Facteurs de risque de hernie - toux chronique - dysurie - constipation - ascite - obésité - travail de force

Evolution Augmentation de volume Engouement Etranglement - striction serrée du contenu herniaire - possible pour toutes les hernies - surtout si collet étroit (hernies OE, hernies fémorales)

Etranglement Herniaire I Signes fonctionnels : hernie devient douloureuse Signes physiques : - douleur accrue par la palpation, surtout au collet - tuméfaction non réductible - perte de l’impulsivité Signes généraux : RAS au début Urgences : A opérer dans les 6 heures ++

Si strangulation intestinale Etranglement Herniaire II Si strangulation intestinale S fonctionnels : tableau d’occlusion du grêle qui s’installe (toujours palper les orifices herniaires devant une occlusion) - Douleurs abdominales évoluant par spasmes - Nausées, vomissements - Arrêt tardif du transit S physiques : - Ballonnement - Bruits hydro-aériques de lutte S généraux : - EG conservé Urgence à opérer

Evolution en l’absence d’intervention : nécrose du grêle Etranglement Herniaire II Evolution en l’absence d’intervention : nécrose du grêle Phlegmon pyostercoral - Pus et matières dans la hernie - Devient rouge et chaude et douloureuse - Signes d’occlusion, signes d’infection Péritonite généralisée: - Par diffusion de l’infection et du liquide digestif dans la cavité péritonéale

Cure de Hernie inguinale

Hernie Crurale Rare : 4% des hernies, surtout la femme Risque d’étranglement ++ Clinique : asymptomatique Tuméfaction partie haute et interne de la cuisse en dedans des vaisseaux fémoraux caractéristiques des hernies souvent déjà irréductible Diagnostic différentiel - adénopathie - crosse saphène dilatée - anévrysme artère fémorale

Hernie Crurale étranglée

Autres Hernies Hernie ombilicale Hernie de la ligne blanche Hernies rares : lombaire, Spiegel…

Hernie Ombilicale ligament rond (1) Zone de faiblesse (4) Canal de l’ouraque (2) 2 artères ombilicales (3) L’ombilic est la cicatrice pariétale laissée par l’insertion du cordon ombilical. Anneaux fibreux à la jonction de : canal de l’ouraque (2), des deux artères ombilicales (3), et du ligament rond (1). Structures fines : zone de faiblesse (4). Elle est plus fréquente chez les femmes, car favorisée par les grossesses. Il s’agit toujours d’une hernie de faiblesse qui sera favorisé par l’obésité et l’âge (50 ans).

Eventration Avant chirurgie Après chirurgie Mise en place de la prothèse Avant chirurgie Après chirurgie

A retenir Le diagnostic d’une hernie est purement clinique  Aucun examen complémentaire n’est justifié Une hernie non compliquée est indolore, réductible, impulsive à la toux et à l’effort. Une hernie inguinale est située au-dessus de la ligne de Malgaigne et une hernie crurale est est située au-dessous de celle-ci. - Une hernie inguinale congénitale est oblique externe, située en dehors du pédicule épigastrique - Une hernie inguinale acquise est directe, située en dedans du pédicule épigastrique La hernie inguinale est très fréquente chez l’homme. Le traitement des hernies est chirurgical. Toute hernie comporte un risque imprévisible d’étranglement. Une hernie étranglée est douloureuse, irréductible, et non impulsive à la toux. La principale complication des hernies est l’étranglement, et son traitement est une urgence chirurgicale. Devant toute occlusion, il faut toujours examiner les orifices herniaires à la recherche d’une hernie étranglée. La première cause d’occlusion chez l’enfant est l’étranglement herniaire. Toute hernie étranglée chez la petite fille comporte non seulement un risque digestif mais aussi gonadique.