Comprendre la dyspnée d’effort Christophe Delclaux Service de Physiologie Pédiatrique

Définition La dyspnée est définie comme une expérience subjective d’inconfort respiratoire ressentie par un sujet, faite de plusieurs sensations élémentaires qualitativement distinctes, variant en intensité Notion de subjectivité Notion de sensations différentes Notion de variabilité

Capacité Ventilatoire VE = RR x C x [  Pm – RV].. Demande ventilatoire VE=k x VCO 2 /[PaCO 2 (1 – phVD/VT)].. Spirométrie Impédance Résistances Volumes statiques VA (DLCO) Gaz du Sang kCO (DLCO) Absence de plainte dyspnée CERVEAU Demande majorée Capacité altérée + Commande P0.1 + Exercice = majoration demande (V’CO2)  majoration effort (dyspnée « effort »). Déséquilibre quand la capacité ne peut plus augmenter face à la majoration de la demande (rupture homéostasie) Equilibre: état physiologique Déséquilibre balance Affect négatif

Dyspnée d'exercice : plus dyspnéique ? essoufflement (Borg) Plainte maximale Essoufflement plus important pour une performance donnée Dyspnée = pente augmentée ou décalée Dyspnée = perception décalage (Hamilton, Chest, 1996)

Mécanismes des dyspnées: propositions demande ventilatoire augmentée:  VCO 2 : déconditionnement (  SA), anémie (  SA)  PaCO 2 : hyperventilation alvéolaire  VD physiologique: vasculaire pulmonaire (dont cardiopathies) réponse ventilatoire altérée:  force musculaire: myopathies (cardiopathies)  résistance: troubles obstructifs  compliance: troubles restrictifs. Demande ventilatoire: VE = k. VCO 2 / [PaCO 2 (1 – VDph/VT)].. Réponse ventilatoire: VE = FR. C. [  Pm – (RV)]..

Dyspnée et chimioréception: PaO 2, PaCO 2 L’hypoxémie génère une dyspnée via l’augmentation de ventilation chez sujet sain (Lane, J Physiol, Chonan, Jap J Physiol, 1998) Hypoxémie chronique peu dyspnéisante… L’hypocapnie est associée à une augmentation de ventilation L’hypercapnie génère une dyspnée en absence d’effort musculaire chez le sujet sain (Gandevia, J Physiol, 1993)

Rôle de l’intégration corticale de la plainte sensation Demande ventilatoire: VE = k. VCO 2 / [PaCO 2 (1 – VDph/VT)].. Réponse ventilatoire: VE = FR. C. [  Pm – (k 1 V + k 2 V 2 )]... Dimension sensorielleDimension affective

Pour la pratique clinique L’état psychologique du patient n’influence pas ou peu la dyspnée d’effort évaluée par MRC – BDI (échelles d’impact) (Sanchez, Respir Physiol Neurobiol, 2012) Le patient est capable d’évaluer l’intensité physique de la dyspnée (composante sensorielle) La dyspnée a aussi une dimension affective Cette dimension est modifiée par l’état psychologique Ainsi, l’échelle de dyspnée Dyspnea-12 est clairement modifiée par l’état psychologique (Yorke, Thorax, 2010)

Spirométrie Pléthysmographie DLCO/DLNO Gaz du sang Pressions stat. max. P0.1 (commande) Que nous disent les EFR de repos ?

Analyse multivariée (BDI): r 2 =0.37 Toutes les études de corrélation sont cohérentes Relation statistique entre degré d’anomalie EFR et degré de dyspnée faible (~ 40% variance expliquée) Les EFR de repos expliquent mal la dyspnée d’effort Intérêt potentiel d’évaluer la dyspnée par différentes échelles

Transfert du CO et dyspnée de l’atteinte vasculaire pulmonaire Maximum 20% de la variance expliquée Intérêt de la DLCO dans l’exploration de la dyspnée Globalement, la mesure de DLCO explore à la fois la demande (KCO) et la capacité (VA) ventilatoire Examen le plus lié au degré de dyspnée d’effort

Comprendre la dyspnée d’effort (EFR de repos normale chez l’enfant)

Dyspnée d’effort de l’enfant: asthme jusqu’à preuve du contraire

Critère d’entrée: AIE non contrôlé 52 enfants 11,5 ans Asthme Peu sévère

Épreuve d’exercice: course sur tapis, 10 mn, 90% FMT AIE: (  ≥10% VEMS) ~15% des enfants Diagnostic clinique souvent faux (interrogatoire+++) obésité

Dyspnée liée à l’obésité Dyspnée d’exercice fréquente multifactorielle Coût ventilatoire augmenté Coût métabolique Globalement augmenté Anomalie de la demande Anomalies de réponse ventilatoire Discrètes à modérées

Dyspnée effort 40 % asthmatiques Effet du surpoids

Plainte à l’effort en relation avec l’IMC chez l’enfant asthmatique Sport d’endurance

Concordance clinico-fonctionnelle ? Adaptation échelle dyspnée enfant

Très peu de concordance entre la variation de VEMS et la plainte Concordance clinico-fonctionnelle ?

Symptômes « habituels » d’asthme: spécifiques du diagnostic de AIE mais peu sensibles (Panditi, Arch Dis Child; 2003) Concordance clinico-fonctionnelle ?

Dyspnée d’exercice isolée chez l’enfant Pediatrics; 2007 physiologic 142 enfants, Dyspnée Effort 100 « asthmes » sans réponse au traitement à l’exercice: 117 épreuves d’exercice EIB rare: ~ 10% Asthme d’exercice rare 63%

2013 Enfants (6 à 18 ans, moyenne: 12 ans) adressés pour dyspnée d’effort persistante (échec traitement préventif BIE)

Absence de donnée d’interrogatoire orientant vers un résultat anormal en dehors de la dyspnée au rire (EIA)

Programme de réassurance, n=42/79 enfants (2 séances, effet subjectif évalué fin 2 ème séance) Effet bénéfique constant Degré de bénéfice dépendant de la condition musculaire (plus important si mauvaise condition)

Conclusions: Dyspnée à l’effort de l’enfant Anomalies de la demande ventilatoire: syndrome d’hyperventilation alvéolaire anomalies vasculaires pulmonaires (drépanocytose) mauvaise condition musculaire (dg élimination) Anomalies de la réponse/capacité ventilatoire: apparaissant à l’effort: AIE, dysfonction cordes vocales Test thérapeutique (bronchodilatateur, montelukast) négativité n’élimine pas l’AIE Reconditionnement à l’effort surtout si mauvaise condition musculaire