Syndrome douloureux régional complexe Emmanuel David service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique CHRU Rouen

Terminologie  Algodystrophie  Algo-neuro-dystrophie  Rhumatisme neuro-trophique  Ostéoporose transitoire

Historique  Causalgie de Weir Mitchell (1864)  Atrophie de l’os de Sudeck (1900)  Ostéoporose post-traumatique de Fontaine et Hermann (1933)  Syndrome épaule main de Steinbrocker (1947)  Maladie de Sudeck-Leriche  ….  SDRC (1995) Stanton-Hicks et al. Pain 1995;63: EMC,App Loco A-10,1999 Kokian (1989)

Définition Caractérisé par une douleur évolutive d’une extrémité, ou d’une partie du corps, par une hyperesthésie, avec présence de troubles vasomoteurs et trophiques. Douleur post-traumatique quel que soit la structure anatomique lésée. Douleur qui apparaît disproportionnée par rapport au stimulus initial.

Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)  Type 1: pas d’atteinte nerveuse  Type 2 : atteinte nerveuse (causalgie)

Physiopathologie  Couplage dysfonctionnel entre les efférences somatiques et les afférences nociceptives (périphérique et central)  Phénomènes de sensibilisation  Modifications des propriétés neuro- secrétoires :libération substance P, cytokines

Traumatisme avec ou sans lésion nerveuse Informations erronées SNC Dysfonction efférents /afférents DOULEUR Dysfonction système sympathique Troubles trophiques Troubles vasomoteurs Scadding JW Textbook of pain Signes neurologiques

Mac bride A., Atkins R. Complex regional pain syndrome. Current orthopaedics (2005)19,

Incidence  37% après fractures extrémité inférieure radius Atkins R.M et coll. Features of algodystrophy after Colles’ fracture JBJS Br 72-B  30% après fractures fractures tibia  41% à 3 mois après PTG, 19% à 6 mois Mac bride A., Atkins R. Complex regional pain syndrome. Current orthopaedics (2005)19,

Clinique  Femme (4/1)   âge  Facteurs déclenchants: traumatologie, chirurgie, médecine  Une seule extrémité: pied +++

 Douleur  Allodynie, hyperesthésie  Œdème  Troubles vasomoteurs: couleur, température  Hyperhidrose  Troubles trophiques: peau, poils, ongles  Troubles moteurs

Veldman et al. Signs and symptomes of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993;342:  Douleur 93%  Couleur 92%  Œdème 69%  Température 92%  Hypersthésie 76%  Atrophie cutanée 40%  Hyperhydrose 47%

Bruehl S. et al Psychological differences between RSD and non-RSD chronic pain patients Pain, 67(1996)

Facteurs psychologiques  Lynch ME. Pain :3, : pas d’évidence  De Crouy AC et al. Ann Réadap Méd Phys 1999;42:95-9 : pas de personnalité monolithique prédisposante, en revanche développement anxiété. "Susceptibilité multicausale "

De Crouy AC et al. Ann Réadap Méd Phys 1999;42:95-9

Tableau clinique  Classique oPhase 1: inflammatoire ↔ 8 à 30 jours oPhase 2: dystrophique ↔ 3 à 6 mois oPhase 3: atrophique ↔ après 6 mois ± séquelles  Atypique

Formes selon le terrain  Enfant o1 à 8% des traumatismes oFille, membre inférieur, clinique fruste, forme froide d’emblée opas de déminéralisation sur radiographies même tardives dans 67.5%  Grossesse o Clinique non spécifique, pas de traumatisme o Hanche, primipare, 6 mois ϫ o HyperTG, IRM (Hypo T1, Hyper T2) o Evolution favorable De Crouy AC et al. Ann Réadap Méd Phys 1999;42:95-9 Poncelet C. et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 86 (1999) 55-63

Paraclinique  Radiographies  Scintigraphie  IRM  EMG  Densitométrie, thermographie,…

Radiographies  Délai 3-4 semaines  Déminéralisation homogène ou hétérogène  Respect interligne +

Scintigraphie  Analyse des 3 temps (vasculaire, tissulaire, osseux), comparative  Diagnostic précoce, extension de la maladie, évolution, pronostic

IRM  Hyposignal T1  Hypersignal T2  Séquences avec annulation du signal graisseux ± injection de gadolinium Lechevalier D. et al. Revue du Rhumatisme 71 (2004)

Traitement 1. Douleur ↔ antalgiques 2. Troubles vaso-moteurs ↔ ttt vaso-actifs 3. Restituer la fonction ↔ rééducation MULTIDISCIPLINAIRE

Médicaments  Antalgiques  AINS  Corticothérapie  Vitamine C  Calcitonine  Biphosphonates  Griséofluvine  ß bloquants Pas d’AMM

Bloc / ALR  Lidocaine, guanéthidine, buflomédil,naropeine,…  Mesures associées  Répétition, ou injection continue

Neurostimulation  Stimulation transcutanée (TENS)  Stimulation cordons postérieurs de la moelle

Rééducation  Règle de la non douleur oMobiliser oDrainer oMaintenir la fonction oDécharge précoce  Topiques antalgiques

Prise en charge psychologique  Douleur prolongée ↔ retentissement psychologique  Psychothérapie  Médicaments: tranquillisants, antidépresseurs

Actualités dans le traitement des algodystrophies JM Berthelot ;Revue du Rhumatisme 73(2006)  Bloc sympathique: plutôt en phase froide  Vitamine C : 500 mg/ j  Efficacité des biphosphonates, et de la calcitonine

Actualités dans le traitement des algodystrophies JM Berthelot ;Revue du Rhumatisme 73(2006)  Corticoides au début 30mg/j  Gabapentine (Neurontin®) Carbamazépine (Tégrétol®): petite efficacité↔effets indésirables  Nouvelle piste: rééducation en miroir

Evolution Zyluk A. Journal of Hand Surgery (BR) B:1:20-23

Evolution  Pronostic favorable, durée ?  Complication: dystonie d’attitude Morelet A. et al. Revue du rhumatisme 72 (2005) oStade avancé du SDRC oInterêt des injections intrathécales de baclofène

Conséquences professionnelles  16 patients dont 5 AT  4/16 absence de reprise de travail à 18 mois  Délai moyen de reprise : 10.5 mois ± 5.5, (13.5 ± 5.2 pour les AT)  1 reclassement et 7 adaptations de poste  Comorbidité, séquelles du traumatisme, statut socio-professionnel, bénéfices secondaires  “...rechercher la meilleure solution possible de substitution des incapacités...” Dautry et al. Ann. Réadaptation Méd Phys 2001; 44:89-94

Conclusion  Chirurgie « atraumatique »  Prise en charge précoce multidisciplinaire  Stopper le cercle vicieux de la douleur