Lésions ligamentaires du genou

Epidémiologie Incidence : en forte augmentation Terrain : adolescent - adulte jeune sexe masculin (sex ratio = 1/4) Facteurs favorisants : sports à pivots (80%) : sans contact : ski +++ avec contact : football +++ AVP : lésions ligamentaires complexes Entorse bénigne du LLI reste la plus fréquente

Rappels anatomiques Articulation portante non congruente Stabilité  appareil capsulo-ligamentaire + ménisque Pivot central : LCA : frein à la translation tibiale antérieure pas de cicatrisation spontanée (vascularisation précaire) LCP : frein à la translation tibiale postérieure

Rappels anatomiques Plan capsulo-ligamentaire interne LLI PAPI (+ménisque interne) Stabilité interne, frein à la rotation externe Plan capsulo-ligamentaire externe LLE PAPE Stabilité externe, frein à la rotation interne Coques condyliennes = renforcement capulaire postérieur

Physiopathologie : mécanismes lésionnels plans ligamentaires périphériques Entorse du LLI : Traumatisme en valgus, genou à 30° flexion Entorse du LLE : Traumatisme en varus, Toujours rechercher une lésion associée du pivot central

Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésion du pivot = entorse grave LCA isolé : hyper-extension active non appuyée rotation interne isolée (ski)

Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésions complexes associées au LCA Torsion en valgus-flexion-RE (sport-pivot) séquence lésionnelle : PAPI (ménisque interne) et LLI Triade antéro-interne (PAPI-LLI-LCA) Pentade interne (PAPI-LLI-LCA-LCP- coques condyliennes) Luxation du genou

Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésions complexes associées au LCA Torsion en varus-flexion-RI (sport-pivot) séquence lésionnelle : LCA Triade antéro-externe (LCA-LLE-PAPE) Pentade externe (LCA-LLE-PAPE-LCP- coques condyliennes) Luxation du genou

Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésions isolées du LCP Choc direct antéro-postérieur Lésions complexes associées au LCP Choc direct antéro-postérieur de haute énergie Hyper-extension passive appuyée Séquence lésionnelle : LCP-coques post. Triade postéro-externe Triade postéro-interne Pentade, luxation post.

Diagnostic positif : interrogatoire Circonstances de l’accident (sport à pivot +++) Notion de traumatisme Signes fonctionnels Craquements audibles Douleurs vives localisées Impotence fonctionnelle Sensation d’instabilité Age et activité professionnelle Niveau sportif et motivation

Diagnostic positif : inspection Examen bilatéral et comparatif ± sous AG Flessum antalgique Epanchement articulaire Avalement de la TTA Ecchymose

Diagnostic positif : palpation Insertions et trajets des ligaments périphériques Mobilité articulaire Recherche des signes de gravité Choc rotulien = hémarthrose Mouvements anormaux Laxité frontale Mouvements de tiroir Ressaut rotatoire

Diagnostic positif : palpation laxité frontale Laxité frontale en valgus : à 30° de flexion  lésion isolée du LLI Persistante en extension  lésions LLI-PAPI-LCP Laxité frontale en varus : à 30° de flexion  lésion isolée du LLE Persistante en extension  lésions LLE-PAPE-LCP

Diagnostic positif : palpation mouvements de tiroir Tiroir antérieur à 10° de flexion = test de Lachman Translation antérieure du tibia Arrêt mou  rupture du LCA Tiroir antérieur direct à 60° de flexion ± RE et RI LCA et plan capsulo-ligamentaire périphérique Tiroir postérieur à 60° de flexion Sub-luxation postérieure  rupture du LCP

Diagnostic positif : palpation ressaut rotatoire Test dynamique en valgus-flexion-RI Rupture du LCA Perception d’un ressaut = sub-luxation antérieure du plateau tibial externe

Bilan des lésions associées Lésions méniscales : fréquente avec le LCA facteur d’instabilité Lésions osseuses Lésions cutanées Lésions vasculaires : Luxation +++ Artère poplité  artério systématique

Bilan d’imagerie Radiographies standards : Genou : face + profil ± 3/4 Normaux ou signes indirects Radiographies dynamiques

Bilan d’imagerie IRM +++ : diagnostic positif bilan des lésions associées Arthroscopie : seule indication en urgence = blocage aigu en extension, toujours associée à un geste thérapeutique

Evolution Evolution favorable pour les entorses périphériques délais de cicatrisation ligamentaire : 6 semaines LCA isolé non traité : > 80% pas gênés dans la vie quotidienne < 20% avec activité sportive normale Complications secondaires Syndrome algo-dystrophique Douleurs résiduelles Raideur du genou

Evolution : complications tardives Laxité ligamentaire chronique = atteinte du pivot central entorses à répétition hydarthrose chronique douleurs résiduelles Syndrome méniscal secondaire MI des lésions du LCA (prudence dans l’indication de méniscestomie) Arthrose fémoro-tibiale

Traitement Les moyens thérapeutiques Les indications thérapeutiques Traitement fonctionnel Traitement orthopédique Traitement chirurgical Les indications thérapeutiques

Traitement fonctionnel Rééducation pluriquotidienne : précoce et prolongée Amplitudes articulaires : 3 semaines Proprioceptive et musculaire : 3 semaines Reprise de l’appui dès sédation des douleurs Reprise des activités sportives (sport dans l’axe puis sports pivots) à 3 mois, compétition à 6 mois Mesures associées : CMI, arrêt de travail paire de cannes anglaises AINS, antalgiques

Traitement orthopédique Immobilisation plâtrée : genouillère plâtrée postérieure ou Attelle amovible type Zimmer Durée : fonction des lésions Rééducation isométrique débutée sous plâtre Puis récupération des amplitudes articulaires Entretien de la force musculaire Rééducation proprioceptive

Traitement chirurgical A distance du traumatisme initial après une rééducation appropriée Traitement chirurgical à froid Traitement chirurgical à chaud exceptionnel (massif des épines) LCA : plastie de substitution par un transplant LCP : plastie de substitution à froid LLE : suture ou plastie ligamentaire

Plastie de substitution par un transplant

Indications thérapeutiques Traitement fonctionnel Lésion du LCA : > 40 ans, sportif occasionnel asymptomatique, non motivé par la chirurgie Lésion isolée du LCP orthopédique Entorse du LLI Entorse bénigne : attelle amovible 3 semaines Entorse grave : attelle amovible 6 semaines chirurgical Entorse grave du LLE Lésion du LCA : < 40 ans, sportif haut niveau asymptomatique, motivé par la chirurgie Entorses graves avec lésions périphériques étendues (triades, pentades) : avec laxité persistante et instabilité à la marche