Traumatismes artériels des membres inférieurs Docteur A SEGUIN Service de chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hôpital Avicenne. Bobigny CAMU 2008

Revascularisation: pourquoi ?

Généralités Très peu étudiée 6, 4% des traumatismes graves de jambe Gravité: 59% d’amputation (Padberg, JVS 1992) Causes: AVP :80% Balistique Iatrogène

Problèmes posés Lésions musculo-cutanées => SEPSIS Conditionnent le traitement orthopédique Complications vasculaires Passage des pontages Recouvrement des vaisseaux Viabilité des pontages

Problèmes posés Lésions ostéo-articulaires Lésions nerveuses Polytraumatisme Lésions encéphaliques Anticoagulation ?

DOGMES Membre traumatisé = examen vasculaire Plaie sur trajet artériel = exploration Fracture à grand déplacement = artériographie

Examen clinique Examen de la plaie Recherche d’hématome ou d’hémorragie extériorisée Recherche de signes d’ischémie Pâleur, froideur, remplissage veineux du réseau d’aval Palpation des pouls : parfois trompeur Diagnostic parfois difficile si lésions neurologiques Lésion nerveuse = lésion vasculaire du paquet voisin A répéter +++

A consigner par écrit Heure du traumatisme Mécanisme : Décélération Compression – écrasement Arrachement… Plaie pénétrante Heure du début d’un point de compression ou d’un pansement compressif Trajet entrée – sortie si plaie pénétrante Toute modification de l’examen clinique ATCD si interrogatoire de la famille possible sur place (AOMI ?)

Prise en charge pré-hospitalière Assurer une hémodynamique Remplissage vasculaire ++ Hémostase par compression manuelle directe sur la plaie Pansement compressif seulement si hémorragie incontrolée Désinfection + champs stériles Maintenir la conscience +++ Réaxer un membre + immobilisation temporaire Laisser tout objet pénétrant

Où adresser le patient ? Centre pluridisciplinaire Description précise des lésions et du mécanisme Centre endovasculaire parfois nécessaire à discuter avec le chirurgien vasculaire (embolisation petit bassin) Souvent lésions associées Chirurgie orthopédique Chirurgie viscérale Chirurgie vasculaire Réanimation chirurgicale

Principes thérapeutiques Assurer la survie du patient Assurer l’hémostase Traiter l’ischémie Préservation du membre

L’artériographie Meilleur examen Contre-indications: Instable Hémorragie active Ischémie sévère/évoluée Artériographie per-opératoire

L’artériographie Normale Arrêt tronculaire Faux anévrisme FAV, fuite de PDC Rupture ss adv.

Technique de revascularisation Matériel disponible Veine autologue: VSI Prothèse vasculaire: PTFE Homogreffe artérielle ou veineuse

Technique de revascularisation Prélèvement de saphène

Technique de revascularisation Principes: Contrôle de l’artère Parage Réparation sans tension Couverture des vaisseaux

Technique de revascularisation Lit d’aval

Technique de revascularisation Réparation

Technique de revascularisation Trajet des pontages Anatomique Extra-anatomique

Indications de revascularisation Une lésion de l’artère poplité basse Lésions des 3 axes de jambes Une lésion du tronc tibio-péronier ou de deux axes de jambe, qui s'accompagne d'une ischémie sévère =>revascularisation d’une A. tibiale La lésion d'un axe compliquée d'un faux anévrysme, d'une fistule artério-veineuse.

LESIONS VEINEUSES 40% des traumatismes artériels Principes de réparation = artères Réparation veineuse avant artérielle si possible Veine poplitée

APONEVROTOMIES Larges Au moindre doute Pression limite 45 mmHg ? (Matsen)

AMPUTATION D’EMBLÉE « Bon sens » Pas pour hémostase Délabrement musculo-cutané + osseux Lésions nerveuses irréversibles Aide de score (MESS) Pronostic vital > membre (temps d’ischémie, relargage, hémorragie)

La littérature Taux d’amputation en fonction du tableau clinique Palberg (JVS 1992): 59 % (83% si ischémie aigue) Gardes (AERCV 1998): 22% (42% si ischémie aigue 15% si ischémie sub aigue) Taux d’amputation en fonction du nombre d’axes atteints Keelley (J. Trauma 1993): 3 axes : 60 % Gardes (AERCV 1998): 3 axes: 43%

Particularités de l’adulte mb sup Véhicules à deux roues ou ski Élongation et arrachement de la racine du membre supérieur Tableau d’ischémie peu parlant car collatéralités nombreuses : examen des pouls +++ Examen neurologique non discriminatif pour l’ischémie car atteinte nerveuse directe…

Particularité de l’enfant mb sup Fracture de la palette humérale Artère humérale basse souvent lésée Contrôle du pouls radial après réduction et ostéosynthèse Si absent = artériographie ou exploration chirurgicale

Traumatismes de l’aorte abdominale

Généralités Fréquence : 0.2% à 1.8% Polytraumatisme (AVP +++) Sous estimées : retard diagnostique Lésions associées 60% : « errance diagnostique » 75% = ischémie aiguë + abdomen aigu 35% de mortalité