Compression stockings to prevent post- thrombotic syndrome : a randomised placebo-controlled trial Kahn SR and al, Lancet 2013, december 6 (

Contexte Le syndrome post-thrombotique regroupe l’ensemble des signes cliniques consécutifs à une thrombose veineuse profonde, liés à des lésions des parois veineuses (obstruction ou reflux)

Syndrome post-thrombotique (PTS) Il concerne 25 à 50% des patients qui font une TVP La symptomatologie est très variée, le diagnostic est clinique (gêne, œdème, dermite ocre, ulcère, douleur, atrophie) Echelles de classification : échelle de Villalta et CEAP Retentissement important sur la qualité de vie et impact économique Le traitement est peu efficace LourdeurŒdème douleursDouleur à la pression crampesinduration paresthesieshyperpigmentation pruritrougeur

Prévention du PTS Prévention de la TVP Mais : -Anticoagulation préventive sous-utilisée -50% des TVP ne sont pas prévisibles Prévention post TVP Bas de contention grade 2, pendant 2 ans 2 études (faible effectif, monocentrique, non contrôlées contre placebo) + réduction hyperpression veineuse et du reflux - contraintes, coût, doute efficacité

Essai SOX Objectif principal : Etablir l’efficacité des bas de contention dans la prévention du PTS après une TVP Objectifs secondaires : Evaluer l’effet des bas de contention sur la sévérité du PTS, sur la récidive de TVP, sur le reflux veineux et sur la qualité de vie

MATERIEL ET METHODES

De juin 2004 à février 2010, dans 24 centres au Canada et Etats-Unis Etude en plan factoriel 2*2 qui visait également à évaluer l’efficacité du celecoxib vs placebo - Première TVP proximale (+/- distale ou EP) confirmée par Doppler dans les 14 jours précédant l’inclusion -Contre-indication à la contention veineuse -Incapacité à mettre les bas -Thrombolyse lors du traitement aigu -Espérance de vie < 6 mois -éloignement géographique -Exclusion de l’essai due au celecoxib -Refus de consentement

Randomisation centralisée en aveugle (base informatique) avec stratification par centre (en bloc) Contrôlé contre placebo seule la pression des bas diffère (30-40 vs 5mmHg) En double aveugle (mail envoyé automatiquement à l’usine, bas envoyés au patient, pas de connaissance de l’allocation par les médecins et les statisticiens) Protocole : bas mis dès le diagnostic de TVP et remplacés tous les 6 mois ou moins si besoin, dès le lever

 Visites de contrôle À 1 mois puis tous les 6 mois jusqu’à 2 ans L’après-midi, sans les bas (aveugle) Prises médicamenteuses, INR, Fréquence d’utilisation des bas Critère de jugement principal modifié -Proportion de patients avec PTS à 2 ans  Incidence cumulée de PTS défini selon les critères de Ginsberg (douleur et œdème > 1 mois) Critères de jugement secondaires : -Incidence cumulée du PTS (score de Villalta ≥ 5) -Récidive de TVP, - décès, -Effets secondaires, - reflux valvulaire (doppler), -Qualité de vie (SF-36, questionnaire spécifique)

RÉSULTATS

A : Ginsberg’s criteria Cumulative incidence of PTS (at 750 days) was 14,2% in active ECS versus 12,7% in placebo ECS (hazard ratio [HR] adjusted for centre 1,13, IC 95% [0,73–1,76]; p=0,58).

B : Villalta’s criteria Cumulative incidence of PTS was 52,6% in active ECS versus 52,3% in placebo ECS (HR adjusted for centre 1,00, IC 95% [0,81–1,24]; p=0,96)

Autres résultats : -Pas de différence en terme de récidive de TVP, de reflux veineux et de décès (p ?) -Pas de différence pour la qualité de vie avec SF-36 physical, VEINES-QOL (p 0,12; p 0,81) -Pas de différence pour les effets secondaires (p ?) -Pas de différence en analyse per protocole chez les patients qui utilisaient fréquemment les bas hazard ratio for primary outcome, adjusted for centre, 0,96, IC 95% [0,53–1,74] p ? - Pas de différence pour les analyses en sous-groupes

LECTURE CRITIQUE

Validité interne Randomisation : centralisée, informatique, stratification par centre, par bloc Groupes comparables : tableau 1 Nombre de perdus de vue comparable dans les deux groupes (56 – 58) soit 14% (biais d’attrition) Double aveugle (??), pas de biais de réalisation Taille de l’essai suffisante Critère de jugement subjectif : biais de mémorisation, modifié au cours de l’étude Analyse en ITT (mais PP également!) Aucun conflit déclaré

Cohérence externe Résultat opposé aux hypothèses en rapport avec la physiopathologie du syndrome post- thrombotique Même fréquence des PTS que dans les autres études mais résultats opposés en terme d’efficacité sur la prévention (mais manque de taille et placebo ++ des anciennes études)

Pertinence clinique Question pertinente car complication fréquente, plus ou moins invalidante, traitement peu efficace, et doute sur l’intérêt de cette prévention Généralisable aux patients de médecine générale ? (critères d’exclusion : biais sélection) Pertinence du critère de jugement ? (critères de Ginsberg..) Effets indésirables : très faibles

Conclusion Etude plutôt bien faite Pas d’intérêt de la contention veineuse dans la prévention du syndrome post-thrombotique à deux ans d’un épisode de TVP Mais ils améliorent peut-être les symptômes du PTS..  Pas de prescription systématique en post-TVP, mais prescription si PTS