Santé publique et économie de la santé L1 Licence en soins infirmiers. Semestre 2 U.E 1.2 S 2 Master 1 STAPS-APPS Cours 1: Du concept de santé à la charte d’Ottawa Les lois et administrations de contrôle et de gestion en France Denis Theunynck Février 2011

1.Origines historiques du concept de santé 1.1 pilier originel fort: la santé physique: la lutte pour la survie (préhistoire) puis contre la maladie et les épidémies (moyen age)…

1.2 pilier secondaire: la maladie mentale; du fou diabolisé (moyen âge) au concept de maladie mentale (XIX) et à la psychiatrie moderne

1.3 Très tardivement, les considérations sociales (1870), puis les congés payés en 1936, la sécurité sociale (1945)

1.4 De la prévention technique (Pasteur, les vaccinations) à l’éducation à la santé? ?

2. Émergence progressive du concept de santé: L’OMS a introduit dés 1945 un concept de santé plus large : « état complet de bien-être physique, mental et social et non plus seulement l’absence de maladie ou d’infirmité ». Cette nouvelle approche intègre le « way of life »; René DUBOS (1973) propose une définition intégrant l’épanouissement de chacun dans le milieu où il vit. 2.1 Première étape conceptuelle globale; la charte d’Ottawa (1986): - rédigée dans une région anglophone d’un pays anglo saxon - pilotage par l’OMS - dans un contexte socio économique fort

Conditions préalables à la santé Les conditions et ressources préalables sont, en matière de santé : la paix, un abri, de la nourriture et un revenu. Toute amélioration du niveau de santé est nécessairement solidement ancrée dans ces éléments de base.

Promotion de la santé La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci. Cette démarche relève d'un concept définissant la "santé" comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d'une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d'autre part, évoluer avec le milieu ou s'adapter à celui-ci. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ; il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques. Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être.

Promouvoir l'idée Une bonne santé est une ressource majeure pour le progrès social, économique et individuel, tout en constituant un aspect important de la qualité de la vie. Les facteurs politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques peuvent tous intervenir en faveur ou au détriment de la santé. La démarche de promotion de la santé tente de rendre ces conditions favorables par le biais de la promotion des idées. Conférer les moyens La promotion de la santé vise l'égalité en matière de santé. Ses interventions ont pour but de réduire les écarts actuels caractérisant l'état de santé, et d'offrir tous les individus les mêmes ressources et possibilités pour réaliser pleinement leur potentiel santé. Cela comprend une solide fondation dans un milieu apportant son soutien, l'information, les aptitudes et les possibilités permettant de faire des choix sains. Les gens ne peuvent réaliser leur potentiel de santé optimal s'ils ne prennent pas en charge les éléments qui déterminent leur état de santé. En outre, cela doit s'appliquer également aux hommes et aux femmes.

Servir de médiateur Seul, le secteur sanitaire ne saurait offrir ces conditions préalables et ces perspectives favorables à la santé. Fait encore plus important, la promotion de la santé exige l'action concertée de tous les intervenants : les gouvernements, le secteur de la santé et les domaines sociaux et économiques connexes, les organismes bénévoles, les autorités régionales et locales, l'industrie et les médias. Les gens de tous milieux interviennent en tant qu'individus, familles et communautés. Les groupements professionnels et sociaux, tout comme les personnels de santé, sont particulièrement responsable de la médiation entre les intérêts divergents, en faveur de la santé. Les programmes et stratégies de promotion de la santé doivent être adaptés aux besoins et possibilités locaux des pays et régions, et prendre en compte les divers systèmes sociaux, culturels et économiques.

L'intervention en promotion de la santé signifie que l'on doit : Élaborer une politique publique saine La promotion de la santé va bien au-delà des soins. Elle inscrit la santé à l'ordre du jour des responsables politiques des divers secteurs en les éclairant sur les conséquences que leurs décisions peuvent avoir sur la santé, et en leur faisant admettre leur responsabilité à cet égard. Une politique de promotion de la santé combine des méthodes différentes mais complémentaires, et notamment : la législation, les mesures fiscales, la taxation et les changements organisationnels. Il s'agit d'une action coordonnée qui conduit à la santé, et de politiques fiscales et sociales favorisant une plus forte égalité. L'action commune permet d'offrir des biens et services plus sains et moins dangereux, des services publics favorisant davantage la santé, et des milieux plus hygiéniques et plus plaisants. La politique de promotion de la santé suppose l'identification des obstacles gênant l'adoption des politiques publiques saines dans les secteurs non sanitaires, ainsi que la détermination des solutions. Le but doit être de rendre les choix sains les plus faciles pour les auteurs des politiques également. Créer des milieux favorables Nos sociétés sont complexes et interreliées, et l'on ne peut séparer la santé des autres objectifs. Le lien qui unit de façon inextricable les individus et leur milieu constitue la base d'une approche socio- écologique de la santé. Le grand principe directeur menant le monde, les régions, les nations et les communautés est le besoin d'encourager les soins mutuels, de veiller les uns sur les autres, de nos communautés et de notre milieu naturel. Il faut attirer l'attention sur la conservation des ressources naturelles en tant que responsabilité mondiale. L'évolution des schèmes de la vie, du travail et des loisirs doit être une source de santé pour la population, et la façon dont la société organise le travail doit permettre de la rendre plus saine. La promotion de la santé engendre des conditions de vie et de travail sûres, stimulantes, plaisantes et agréables. L'évaluation systématique des effets du milieu sur la santé, et plus particulièrement dans les domaines de la technologie, de l'énergie et de l'urbanisation, qui évoluent rapidement - est indispensable ; de plus, elle doit être suivie d'une intervention garantissant le caractère positif de ces effets. La protection des milieux naturels et artificiels et la conservation des ressources naturelles doivent recevoir une attention majeure dans toute stratégie de promotion de la santé.

Renforcer l'action communautaire La promotion de la santé procède de la participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la prise des décisions et à l'élaboration des stratégies de planification, pour atteindre un meilleur niveau de santé. La promotion de la santé puise dans les ressources humaines et physiques de la communauté pour stimuler l'indépendance de l'individu et le soutien social, et pour instaurer des systèmes souples susceptibles de renforcer la participation et le contrôle du public dans les questions sanitaires. Cela exige l'accès illimité et permanent aux informations sur la santé, aux possibilités de santé et à l'aide financière. Acquérir des aptitudes individuelles La promotion de la santé soutient le développement individuel et social en offrant des informations, en assurant l'éducation pour la santé et en perfectionnant les aptitudes indispensables à la vie. Ce faisant, elle permet aux gens d'exercer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et de faire des choix favorables à celle-ci. Il est crucial de permettre aux gens d'apprendre pendant toute leur vie et de se préparer à affronter les diverses étapes de cette dernière. Cette démarche doit être accomplie à l'école, dans les foyers, au travail et dans le cadre communautaire, par les organismes professionnels, commerciaux et bénévoles, et dans les institutions elles-mêmes.

Réorienter les services de santé Dans le cadre des services de santé, la tâche de promotion est partagée entre les particuliers, les groupes communautaires, les professionnels de la santé, les institutions offrant les services, et les gouvernements. Tous doivent œuvrer ensemble à la création d'un système de soins servant les intérêts de la santé. Le rôle du secteur sanitaire doit abonder de plus en plus dans le sens de la promotion de la santé, au-delà du mandat exigeant la prestation des soins médicaux. Ce secteur doit se doter d'un nouveau mandat comprenant le plaidoyer pour une politique sanitaire multisectorielle, ainsi que le soutien des individus et des groupes dans l'expression de leurs besoins de santé et dans l'adoption de modes de vie sains. La réorientation des services de santé exige également une attention accrue à l'égard de la recherche sanitaire, ainsi que des changements au niveau de l'éducation et de la formation professionnelles. Ceci doit mener à un changement d'attitude et d'organisation au sein des services de santé, recentrés sur l'ensemble des besoins de l'individu perçu globalement. Entrer dans l'avenir La santé est engendrée et vécue dans les divers cadres de la vie quotidienne : là où l'on apprend, où l'on travaille, où l'on joue et où l'on aime. Elle résulte des soins que l'on s'accorde et que l'on dispense aux autres, de l'aptitude à prendre des décisions et à contrôler ses conditions de vie, et de l'assurance que la société dans laquelle on vit offre à tous ses membres la possibilité de jouir d'un bon état de santé. L'intérêt pour autrui, l'approche holistique et l'écologie sont des éléments indispensables à la conceptualisation et à l'élaboration des stratégies de promotion de la santé. Ainsi donc, les auteurs de ces stratégies doivent adopter comme principe directeur le fait que, à tous les niveaux de la planification, de la mise en œuvre et de l'évaluation de la promotion de la santé, hommes et femmes sont des associés égaux.

L'engagement face à la promotion de la santé Les participants de cette conférence s'engagent : à intervenir dans le domaine des politiques publiques saines et à plaider en faveur d'un engagement politique clair en ce qui concerne la santé et l'égalité dans tous les secteurs ; à contrer les pressions exercées en faveur des produits dangereux, des milieux et conditions de vie malsains ou d'une nutrition inadéquate ; ils s'engagent également à attirer l'attention sur les questions de santé publique telles que la pollution, les risques professionnels, le logement et les peuplements ; à combler les écarts de niveau de santé dans les sociétés et à lutter contre les inégalités produites dans ce domaine par les règles et pratiques des sociétés ; à reconnaître que les individus constituent la principale ressource sanitaire, à les soutenir et à leur donner les moyens de demeurer en bonne santé, eux, leurs familles et leurs amis; ils s'engagent également à accepter la communauté comme le principal porte-parole en matière de santé, de conditions de vie et de bien-être ; à réorienter les services de santé et leurs ressources au profit de la promotion de la santé, et à partager leur pouvoir avec d'autres secteurs, d'autres disciplines et, ce qui est encore plus important, avec la population elle-même ; à reconnaître que la santé et son maintien constituent un investissement social majeur, et à traiter la question écologique globale que représentent nos modes de vie. Les participants de la Conférence prient instamment toutes les personnes intéressées de se joindre à eux dans leur engagement en faveur d'une puissante alliance pour la santé publique. Appel pour une action internationale La Conférence demande à l'Organisation mondiale de la santé et aux autres organismes internationaux de plaider en faveur de la promotion de la santé, dans le cadre de tous les forums appropriés, et d'aider les pays à établir des programmes et stratégies de promotion de la santé. Les participants de la Conférence sont fermement convaincus que si les gens de tous milieux, les organismes non gouvernementaux, les associations bénévoles, les gouvernements, l'Organisation mondiale de la Santé et toutes les autres instances concernées s'unissent pour lancer des stratégies de promotion de la santé conformes aux valeurs morales et sociales inhérentes à cette CHARTE, la Santé pour tous d'ici l'an 2000 deviendra une réalité.

Ce que sous entend la charte: les axes d’action Le concept de santé globale Promotion de la santé comme une ressource Élaborer des politiques publiques saines Créer des milieux favorables Réorienter les services de santé Réorienter les service de santé S’engager sur la promotion Décelopper le concept « environnemental »

2.2 Lecture critique de la charte d’Ottawa (Deschamps 2003) Mondialisation, contrôle sanitaire, démocratie sanitaire Conditions favorables et préalables à la mise en œuvre La notion de promotions de « politiques publiques de bonne santé », mais quelles sont les normes? Quels sont les support? Réorineter les services de santé « de l’extérieur » (contraint) ou depuis l’intérieur (méta conation)? Actions communautaires et aptitudes individuelles?

2.3 la charte de Bangkok du 11 août 2005: reprend et complète les valeurs principes et stratégies d’Ottawa: notions de facterus décisifs et de nouvelles possibilités Startégies et engagements… Combler les écarts entre théorie et pratique…

2.4 Les déterminants de la santé (Canada) La culture Le sexe Les services de santé Le patrimoine biologique et génétique Le développement de la petite enfance Les habitudes de santé et les capacités d’adaptation personnelles Les environnements physiques L’emploi et les conditions de travail L’éducation et l’alphabétisme Les réseaux de soutien social Le niveau de revenu et le statut social

3. Des concepts généraux au cadre fonctionnel Français Le « code napoléon », les hôpitaux militaires, les hôpitaux généraux et locaux, les hospices, mais aussi le code du travail et Grenelle (1968), les lois sur la sécurité sociale, les lois sur l’enseignement, le Grenelle de l’environnement… 3.1 Le Code de la santé: référence historique: CODE DE LA SANTE PUBLIQUE (Nouvelle partie Législative) Première partie ; Protection générale de la santé Livre 1 ; Protection des personnes en matière de santé Titre 1 ; Droits des personnes malades et des usagers du système de santé Chapitre 1 ; Principes généraux Chapitre 2 ; Personnes accueillies dans les établissements de santé Chapitre 3 ; Responsabilité des établissements à l'égard des biens des personnes accueillies Titre 2 ; Recherches biomédicales Chapitre 1 ; Principes généraux Chapitre 2 ; Consentement de la personne Chapitre 3 ; Comités consultatifs de protection des personnes Chapitre 4 ; Recherches sans bénéfice individuel direct Chapitre 5 ; Dispositions particulières à certaines recherches Chapitre 6 ; Dispositions pénales Titre 3 ; Médecine prédictive, identification génétique et recherche génétique Chapitre 1 ; Principes généraux Chapitre 2 ; Dispositions pénales Livre 2 ; Don et utilisation des éléments et produits du corps humain Titre 1 ; Principes généraux Chapitre unique Titre 2 ; Sang humain Chapitre 1 ; Collecte, préparation et conservation du sang, de ses composants et des produits sanguins labiles Chapitre 2 ; Etablissement français du sang

3.2 La loi HPST; dernière étape du rajeunissement du code de la santé publique A pour objet théorique de mettre le patient au centre du dispositif de santé, dispositif organisé au niveau du territoire autour du patient Moderniser les établissements de santé et créer les communautés hospitalières de territoire Répartir l’offre de soin sur le territoire, désengorger les urgences, favoriser les maisons de santé pluridisciplinaire Organiser territorialement les système de santé autour des ARS qui regroupent Ddas,Dras, Arh, GRSP, Cram, Urcam, MRS) Développer la prévention, l’éducation thérapeutique et les réseaux

3.3 La loi PSHT; niveaux d’outils opérationnels:  Dans tous les cas: Le ministère et ses directions et sous directions dont la DHOS L’ARH------ARS  Dans les établissements publics: Les directeurs d’établissement et leur conseil de surveillance La CME, le CTE Les pôles et les conseils d’administration Les chefs de service VS La DRH Les praticiens hospitaliers VS La direction des soins VS Les cadres de santé  Dans les établissements privés Les actionnaires et le conseil d’administration Le directeur d’établissement La CME VS La DRH Les médecins VS La direction des soins VS Les cadres de santé  La médecine dite de ville et cabinet, libérale, dont laboratoires etc

Ministre Nomme Via l’ARS Directeur -Représente l'établissement -Autorité sur l’ensemble du personnel Représentants Représentants : - Collectivités territoriales - Médecins et infirmiers non hospitaliers - Usagers depuis Personnel hospitalier, médical et paramédical Présidée par le Maire Conseil de surveillance Projet d'établissement Budget Emplois Règlement intérieur Organe décisionnel Organes représentatifs CMECLINCTECHSCTCSSI Les Etablissements publics

Activités de courte durée (MCO) Médecine Chirurgie Obstétrique (appareil digestif, appareil musculo-squelettique,appareil circulatoire, séjours liés à la grossesse, ORL, SNC) Soins de suite et de réadaptation (SSR) Soins de longue durée Gériatrie Augmentation de l’activité lié au vieillissement Essentiellement hospitalisation publique Classification des activités des établissements

4000 établissements lits Publics~100065% CHR 29 CH 550 HL 340 CHS 94 autres44 Privés ~ % MCO1100 SSR, LD725 autres300 Dom, ambu500 Nombre de lits

3.4 La loi PSHT; persistance des structures assurant le financement, et possédant donc un droit de regard Le parlement, qui vote chaque année le budget dit de la sécurité sociale, qui recouvre les dépenses de santé L’état, via les COM (passés avec l’ARH), les contrats de plan, le financement des structures lourdes Les conseils régionaux (dont IFSI, Lycées, structures lourdes régionales, ORS) Les conseils départementaux (dont PMI, maisons de retraite, solidarité…) Les communes (Maire président du CA du CH, MPS, CCAS etc. Fin du cours 1 DE BOULOGNE 20 F2VRIER

Mais aussi des outils divers… Droit européen de la santé et principe de subsidiarité Conseils nationaux, régionaux et généraux des médecins, dentistes, infirmiers etc.. Tribunaux des affaires sanitaires et sociales et structures d’appel HAS et AERES (organismes certificateurs), contrôle des RI etc.

3.5 Les autres acteurs de santé vu par les lois françaises Ministère du travail et de l’emploi et son outil; le code du travail - réglementation du travail - réglementation de l’après travail: les retraites (la maternité) - organisation paritaire de l’assurance chômage - la médecine du travail Ministère de l’éducation nationale et de la recherche - les formations médicales et paramédicales, parfois avec la DHOS - les contenus d’enseignement (prévention, éducation notamment en EPS) - la médecine scolaire Mais aussi * le ministère de l’environnement * le secrétariat aux sports du ministère de la santé

4. Notions générales sur l’organisation de l’offre de soin: les soins curatifs: un maillage public privé qui s’organise progressivement, laissant encore persister des déserts et des Eldorado, ou la pression d’une politique de marchés et de rentabilité n’est pas absente le début d’une démarche qualité, mais souvent sous tendue par des critères économiques une prévention de type primaire encadrée par la loi (carnet de santé et suivi de l’enfant, vaccinations, santé scolaire, médecins généralistes, CCAS, protection maternelle…) mais matériellement insuffisante un concept de prévention secondaire très en retard et qui se structure (ORS, INPES, programmes épode, villes santé OMS etc.) sur la base des dynamiques locales et, ou, régionales. Grande importance des maillages associatifs, appariation dans la loi des réseaux de santé (anciens), de leurs rôles, de l’éducation thérapeutique (thérapique) une prévention de type tertiaire qui apparaît timidement dans le développement durable limité à l’écologie (Grenelle, Kyoto), le développement humain n’est que l’alternative (alter mondialistes, Joseph Stieglitz Nobel 2001)

Master 1 STAPS APPS L1 Licence en soins infirmiers. Semestre 2 U.E 1.2 S 2 Santé publique et économie de la santé Cours 2: 1.Notions générales de populations, 2.Economie et santé Denis Theunynck Février 2011

Rappel du contenu du cours précédent: Le concept de santé à partir des bases historiques Du concept de santé à la charte d’Ottawa ou l’élaboration des guide line Les lois françaises sur la santé Les administrations de contrôle et de gestion en France

1. Cadre économique général: la population 1.1 Démographie européenne (25 états) 455 millions d habitants Peuplement essentiellement de l’europe centrale, peu peuplée en périphérie Régions périphériques à faible fécondité, fort vieillissement et émigration

Baisse générale de la fécondité (indice moyen européen de 1.4); 1.2 Fécondité européenne

1.3 Causes de ces modifications démographiques Changement du statut social de la femme depuis 1970 Tertiarisation et emploi féminin, élévation du niveau d’étude Prise de distance au mariage, divorces, familles mono parentales Apparition de la légalisation de l’IVG, mais elle connaît une stabilité Et n’est pas un phénomène dominant Concept de l’enfant roi (E.Badinter)

1.4 Les personnes âgées % de la population aura bientôt plus de 60 ans (age théorique de la retraite en France, plus tard dans d’autres pays européens Très élevé: 19% en Italie et Grèce 12 pays de centre Europe sont entre 15 et 17%  Dépend directement des déterminants de santé dont les périodes à forte mortalité (guerres), conditions de la petite enfance, système de soin et d’éducation, Hygiène alimentaire, niveau de vie, intégration sociale des personnes âgées

1.4.2 Les systèmes de retraite en Europe  Ratio de la dépendance actif retraité: 44% passera à 77% en  Pension financée par l’impôt (Norvège)  Système par répartition (France, etc.)  Capitalisation, fond de pension (R.U)

1.4.3 Donc, les problèmes liés au 3eme age: Le problème des retraites* Le problème des soins de santé et de la dépendance En filigrane: l’alimentation du systéme: -Une population jeune qui produise -Une population jeune qui demeure productrice (santé physique ET sociale) Cercle vicieux ou vertueux? Promotion de la santé et Prévention à tous les ages FIN COURS BERCK

1.5 Les modèles sociaux européens (caractéristiques communes) Rôle des organisations, attachement au dialogue social Affirmation des principes d’égalité et de non discrimination dans le travail Volonté d’améliorer (humaniser) l’organisation du travail Existence d’un état providence, avec système national de protection et de sécurité sociale  plus développé dans le modèle social démocrate de l’Europe du nord  Modèle libéral du royaume uni ou la protection sociale est réduite au domaine De la santé (NHS)  Conservateur corporatiste de l’Europe centrale Évolutions prévisibles:  Érosion progressive des réglementations protectrices du travail  Maîtrise par l’état des budgets sociaux  Problème des retraites Disques de convergence européenne « vers le bas »

1.6 Régulation des systèmes de santé en Europe Régulations: Régulation étatique du financement sur un schéma radical: NHS anglais Négociation entre les partenaires dans les systèmes d’assurance: Allemagne Tentatives de régulation: France Mesure de la performance: Espérance de vie, mortalité? Rapport coût efficacité? Si on classe: 1 la France pour la performance globale 1 la Grande Bretagne dépense moins avec un niveau de prestation convenable ces systèmes sont constamment supérieur au système américain,

2.Notions générales d’économie (et de santé) 2.1 Notion de marché et de consommation Le marché de la consommation est composé de l’ensemble des personnes qui achètent un bien ou un service particulier. Il est caractérisé par une offre (de service, de biens, etc.) et une demande (des clients). Dans notre cas; les « clients » sont la totalité de la population, le bien étant la santé.  Le bien acheté comprend de multiples aspects allant de l’indispensable (survie) au nécessaire (ex: lentilles de contact versus lunettes « SS ») voir au superflus (chirurgie réparatrice ou esthétique?); ce n’est donc pas un produit classique!  Le client est volontaire (aptitude au sport, esthétique), semi volontaire (grossesse délicate) ou contraint (cancer, maladie cardio vasculaire par exemple); nous ne sommes pas dans une relation client marchand classique  La monnaie d’échange: du troc au papier monnaie. La valeur du bien dépend d’un équilibre théorique entre l’offre et la demande (ex: le marché immobilier) ainsi que de la quantité de produits disponibles et le coût pour les fabriquer (ex: la micro informatique). On ne peut acquérir un bien qu’en le payant au montant de la valeur définie par celui qui le vend (économie libérale), a prix équitable (commerce équitable) ou a prix régulé (économie d’état) Sur le plan éthique, nous ne pouvons pas nous situer dans un marché classique! Fin du cours 2 de boulogne du 28 février

2.2 Le marché de la santé actuellement (en France, analyse de J.Poujet) En chiffres: 60 millions de consommateurs potentiels, un montant supérieur à 170 milliards d'euros/an pour ce qui concerne uniquement les soins et les produits médicaux. L’offre est caractérisée par : - une très large décentralisation géographique: professionnels de santé de ville, pharmaciens d'officine, établissements de soins : ambulatoires, courts, moyens, longs séjours. -une grande variété de structures juridiques: professions libérales individuelles ou en groupe, entreprises petites et moyennes du secteur privé, établissements publics, et privés sans but lucratif. - des réglementations publiques : sécurité sanitaire, restrictions ou libertés d'installation…  Les perspectives de développement de la demande ( vieillissement, progrès de la recherche, stimulation commerciale) suscitent des appétits

2.3 Le marché de la santé : un marché comme les autres ? C’est à dire : -en dehors du jeu concurrentiel, point de salut : sus aux monopoles de droit ou de fait ! et, pourquoi pas, élargissement international du champ géographique de la concurrence (genre directive du plombier polonais) ? - la rentabilité des capitaux investis, condition de survie de l’entreprise, impose une segmentation du marché pour cibler les segments rentables ( populations solvables et actes rentables)

2.4 Le commerce triangulaire de la santé en France:  Le jeu se joue à trois types d'acteurs: le prescripteur autorisé, le patient et les organismes de couverture maladie. Le prescripteur autorisé ( pour faire simple : le médecin traitant créé par la loi de 2004) a non seulement une mission de soins vis à vis de son patient mais aussi celle de déterminer les bases médicales de la couverture maladie. Le patient sera amené à régler seulement une partie du coût de la prestation. S'il bénéficie du "tiers payant" qui le dispense d'un règlement immédiat, cela ne veut pas dire que la prestation ne lui coûte rien. Les organismes de couverture maladie du "régime obligatoire" et des "régimes complémentaires" gèrent la relation financière entre le patient (assuré) et les prestataires de soins... en apurant les comptes. Donc, dans ce jeu à trois types de décideurs, il n'y a aucune raison pour que les ressources et les dépenses des organismes de couverture maladie soient spontanément équilibrées. C’est toute la spécificité de l’économie de la santé dont les activités relèvent dans très large mesure d’un financement collectif.

 2.5 Rôle et place d’un un service public (de soins): pourquoi faire ?  Pour assurer les prestations dont le "marché" ne veut pas et notamment l’aménagement de l’accès aux soins dans les territoires "sensibles"  Pour réglementer l’impact des pratiques des intervenants publics et privés sur les équilibres financiers des organismes de couverture maladie. Par exemple: conventions tarifs avec les professionnels libéraux; taux de remboursement, forfait hospitalier pour les assurés; contrôle des organismes de couverture maladie. 2.6 Place possible des établissements publics et une fonction publique hospitalière  Pour s’imposer comme un concurrent performant dans les secteurs concurrentiels et démentir l'idée reçue que des agents de l'état ne peuvent être compétents en management et gestion.  Pour être la référence de l’application des politiques publiques en matière de soins et servir ainsi les priorités nationales en matière de progrès de santé publique

Bibliographie Badinter E. Le conflit, la femme et la mére. Flammarion ed. Paris 2010 Beloeil-Benoist Y.J, Deubel P.Montoussé M. 100 fiches pour mieux connaître l’union européenne. Breal ed. Paris 2006, 234 p Poujet J. La santé en France, entre marché et service public. Mediapart, 14 septembre 2009, consulté le http:// Sources statistiques:

Bibliographie Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Les déterminants de la santé consulté le http:// Deschamps JP. Une relecture de la charte d’Ottawa. Santé publique, 2003,3; Hesbeen W. La qualité du soin infirmier. Masson éditeur, Illich I. L’expropriation de la santé, 1975, reedit 2003 fayard.