FAUSSE ROUTE : ORIENTATION DIAGNOSTIQUE UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE COURS DU 01/06/16 FAUSSE ROUTE : ORIENTATION DIAGNOSTIQUE RAJAONARISON Lala Andriamasinavalona Interne des Hôpitaux en Neurologie 5ème semestre USFR en Neurologie CHU JRB

Plan I- INTRODUCTION II- DIAGNOSTIC III- PRISE EN CHARGE INITIALE CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE COMPLICATION DES FAUSSES ROUTES III- PRISE EN CHARGE INITIALE VI- CONCLUSION Nous allons suivre les même plan qu’avant

Introduction Définition : Intérêts : Fausse déglutition Passage : aliment, salive, sécrétion rhinopharyngée, contenu gastrique dans voies aériennes Intérêts : Étouffement +++, Infection pulmonaire Risque de déshydratation et dénutrition Adaptation régime alimentaire

Rappel sur la déglutition La déglutition normale se divise en quatre étapes qui s’enchaînent sans interruption. La première, ou phase orale préparatoire, correspond à la mastication et à l’insalivation de l’aliment en bouche. Elle rend le bolus homogène, et le fragmente pour permettre de l’avaler. Elle nécessite une dentition stable, comprenant suffisamment de dents appariées pour broyer les aliments, et une sangle labiale continente, prévenant le bavage.3 La deuxième phase, ou phase orale proprement dite, correspond au passage semi-réflexe des aliments de la bouche vers le pharynx. Son déclenchement peut être altéré, entraînant un long mâchonnement et des essais répétés de déglutition (phénomène appelé festination ou rolling fréquemment rencontré dans les syndromes parkinsoniens). La troisième est la phase pharyngée, réflexe, complexe, rapide (moins d’une seconde), dont l’intégrité est indispensable à la protection des voies aériennes (évitement des fausses routes). Elle comprend le relèvement du voile du palais contre la paroi pharyngée postérieure (fermeture du rhinopharynx), qui prévient un reflux alimentaire nasal. La base de langue s’abaisse, laisse glisser le bolus dans le pharynx, puis recule pour le pousser vers l’hypopharynx. Le larynx se ferme de façon étanche (cordes vocales et sus-glotte, puis bascule de l’épiglotte), avant d’être attiré sous la base de langue. Ce mouvement d’élévation laryngée est indispensable pour étirer et ouvrir le sphincter œsophagien supérieur ou bouche œsophagienne (muscle cricopharyngé) ; s’il est déficitaire (paralysie, modification chirurgicale pharyngée), le sphincter s’ouvre incomplètement, malgré son relâchement réflexe (par action du nerf vague, au début du temps pharyngé). Enfin, le bolus est propulsé par des mouvements péristaltiques de la musculature pharyngée, puis œsophagienne (phase œsophagienne), qui l’acheminent vers l’estomac.

Rappel 3 classes de fausse route : Pré-déglutition (avant reflexe de déglutition) Per déglutition (pendant reflexe de déglutition) Post déglutition (après reflexe de déglutition)

Diagnostic : CDD 2 situations cliniques : Fausse route Brutale : Détresse respiratoire aiguë (DRA) Fausse route à répétition

Diagnostic : CDD Fausse route brutale Terrain Plainte Examen Suspicion -Enfant -Adulte -Toux avec dyspnée inspiratoire après inhalation de corps étranger -Dyspnée au 2 temps respiratoire -Cyanose -Désaturation -Arrêt respiratoire (syndrome de pénétration) -Bruit de drapeau -DRA CE laryngée CE intra-trachéale / bronchique Fausse route par inhalation Dépenses : médicaments, bilans, consultations

Fausse route à répétition avec anomalie neurologique Diagnostic : CDD Fausse route à répétition avec anomalie neurologique Terrain Plainte Examen Suspicion - AVC -Maladie neurologique (démence, SLA, myasthénie) Dès le début et persistante Fluctuante et aggravative -Sd de pénétration (toux brutale et agitation) -Sd pyramidal -Sd démentiel -Sd extapyramidal -Sd parkinsonien Fausse route symptomatique Dépenses : médicaments, bilans, consultations

Fausse route à répétition sans anomalie neurologique Diagnostic : CDD Fausse route à répétition sans anomalie neurologique Terrain Plainte Examen Suspicion -Sujet âgé+++ -Médicaments (sédatif, CTC…) -Réanimation Difficulté ou incapacité à s’alimenter seul -Sd de pénétration -Edentation, bouche sèche, candidose, diverticule oro-pharyngé -Altération vigilance -Sècheresse oro-pharyngé, candidose -Sonde trachéale… Fausse route symptomatique Dépenses : médicaments, bilans, consultations

Fausse route à répétition sans anomalie neurologique Diagnostic : CDD Fausse route à répétition sans anomalie neurologique Terrain Plainte Examen Suspicion -Enfant avec malformation congénitale -Adulte avec néoplasie -Réanimation -Toux à répétition lors alimentation -Fièvre -Sd de pénétration -Haleine fétide -Altération vigilance -Sonde trachéale, sous ventillation, IOT, SNG Fausse route symptomatique Dépenses : médicaments, bilans, consultations

Diagnostic positif Clinique +++ Syndrome de pénétration : Toux brutale et prolongée Contexte d’agitation Lors repas+++ Antécédents du sujet

Diagnostic étiologique Fausse route brutale : Corps étrangé Fausse route par inhalation Fausse route symptomatique : Pathologie neurologique Pathologie extra-neurologique Iatrogénique

Diagnostic étiologique Fausse route brutale -Urgence diagnostic et PEC -Met en jeu pronostic vital à court terme+++ -Obstruction brutale voies aériennes -Tableau de DRA Syndrome de pénétration Cyanose Agitation

Diagnostic étiologique Fausses routes symptomatiques : Pathologies neurologiques : vasculaire Dégénérative Inflammatoire Début soudain et récupération incomplète et lente Aggravation lentement progressive Évolution aiguë ou subaiguë en l’absence de signe systémique -AVC à la phase aiguë -AVC lacunaire multiple -AVC tronc cérébral… -Maladie de Parkinson et parkinson plus -Maladie d’Alhzeimer -SLA… -SEP -Myasthénie -Syndrome de Guillain Barré

Diagnostic étiologique Fausses routes symptomatiques : Pathologies extra-neurologiques : Locorégionales Généralisées Suite à une lésion anatomique et ou fonctionnelle oro-pharyngée, oeso-gastrique, cervicale Cadre maladie systémique, désordre métabolique -Candidose buccale -Achalasie de l’œsophage, RGO -Ostéophytes cervicaux compressifs… -Diabète, dysthyroïdie -Gougerot Sjogren, sarcoïdose -Déshydratation…

Diagnostic étiologique Fausses routes symptomatiques : Iatrogénie : Médicale Chirurgicale Liée à la pharmacodynamie d’un médicament ou à l’effet indésirable ou à la situation clinique du patient (fin de vie) Liée à la lésion locale ou suites chirurgicales -Effet dépresseur SNC et vigilance (BZD, opiacée,…) -Sd extrapyramidal, myopathie -Radiothérapie cervicale… -Présence matériel endoluminal ORL -Suite chirurgie ORL, rachidienne, neurologique ….

Diagnostic étiologique Fausses routes : examen clinique Echelle de Guinvarc’h S et Coll -Echelle prédictive de la Fausse route -6 items -Diagnostic d’une fausse route et la PEC adéquate

Diagnostic étiologique Fausses routes : examen clinique Echelle de Guinvarc’h S et Coll

Diagnostic étiologique Fausses routes : examen clinique Test de la déglutition (Guatterie, Lozano 1997) -Examen de la déglutition liquidienne / aliment mixé -Test codifié permettant avoir idée sur la consistance de l’alimentation

Diagnostic étiologique Fausses routes : examen paraclinique Naso-fibroscopie (FEESST) -Examen morpho-fonctionnelle (pharynx et larynx) -Evalue les 2 premières phases de la déglutition

Diagnostic étiologique Fausses routes : examen paraclinique Vidéo radioscopique -Examen fonctionnelle des 3 phases de la déglutition -Baryte (quantité précise de bolus radio-opaque)

Complications des fausses routes Pulmonaires Extra-pulmonaire -Obstruction aérienne (stridor, dysphagie) -Pneumopathies chimique : .Liquide gastrique .Septale et alvéolaire .Sibilance -Infections pleuropulmonaires .DDB, emphysème .Abcès .Nécrose -Déshydratation -Dénutrition -Retentissement psychologique et social : .Phobie de l’alimentation .Anxiété

Prise en charge initiale Bilan diagnostic : Interrogatoire Examen physique Examen paraclinique -Contexte de survenue -Evolution en fonction temps -Echelle prédictive de la Fausse route -Test de la déglutition Déglutition : -Naso-fibroscopie -Vidéo-radioscopie

Prise en charge initiale Bilan étiologique : Antécédent Examen physique Examen paraclinique -Neurologique -Oto-rhino-laryngologique -Gastro-entérologique -Médicaments concomitants -Examen neurologique -Inspection et palpation cartilage thyroïde lors de la déglutition -Maitrise de la respiration - Si signes neurologique (Imagerie cérébrale, PL, ENMG…) -Sinon : recherche pathologie digestive, ORL

Prise en charge initiale 1- Corps étrangé Tableau clinique En urgence Type Syndrome de pénétration brutale avec DRA -Manœuvre d’Heimlich -Contre indication Heimlich -Chercher le CE par voies fibroscopique (ORL) -CE laryngée -CE intra-trachéale ou bronchique

Prise en charge initiale 2- Fausse route par inhalation Tableau clinique En urgence Suite PEC Syndrome de pénétration brutale avec DRA Manœuvre d’Heimlich Isoler le patient Dégager voies aérienne (aspiration trachéale) Guedel et PLS O2 : 5 L/min Surveillance pm vitaux T° à 48h, Pds à 1sem ATB : anaérobie Rééducation (orthophonie et kiné motrice générale)

Prise en charge initiale

Prise en charge initiale 2- Fausse route symptomatique Clinique Traitement symptomatique Traitement étiologique, préventif -Echelle de Guinvarc’h S et Coll -Test de la déglutition -Epaississement alimentaire (texture aliment, viscosité liquide) -Positionnement correct Dépend de l’étiologie de la fausse route

Prise en charge initiale Épaississement alimentaire : Liquide Stade Prise en charge A B C D E -Liquides autorisés -Liquides autorisées à l’exception des potages contenant des morceaux -Liquides claires uniquement (café, bouillon, eau plate, thé nature, eau pétillante) -Epaissir les liquide (stade 1 : sirop, 2 : crème liquide, 3 : crème) -Liquides interdits

Prise en charge initiale Épaississement alimentaire : Solide Stade Texture Règle de base 1 2 3 4 -Ordinaire -Ordinaire facile -Haché-moulu -Texturé -Aliment durs, difficile à manger à adapter -Viande haché, légumes entier et cuit tendre, féculent ordinaire -Aliment homogène, éviter aliments qui s’émiettent, granuleux, filandreux

Prise en charge initiale Épaississement alimentaire : Solide Stade Texture Règle de base 5 6 7 8 -Mixée lisse + pain -Mixée lisse -Liquide -Rien par la bouche -Sans morceau, consistance de crème + pain blanc sans croute -Sans morceau, consistance de crème -Aliments liquides -SNG, Gastrostomie

Prise en charge initiale Positionnement Tête Alimentation

Conclusion Syndrome de pénétration +++ 2 situations cliniques : Brutale : Heimlich, aspiration bronchique (Réa) Symptomatique : évaluation déglutition EPC : recherche étiologique +++ Prise en charge : Symptomatique : épaississement (liquide et solide) Étiologique

Merci de votre aimable attention